Извлечение плода за тазовый конец

Извлечением плода за тазовый конец называется операция, посредством которой плод, рождающийся в одном из вариантов тазового предлежания, искусственно, ручными приемами выводится из родового канала.

 

Показания:

1. Акушерская патология, требующая экстренного окончания родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелые формы позднего гестоза, выпадение пуповины)

2.  Экстрагенитальные заболевания, требующие экстренного родоразрешения (патология сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др.)

3.  Извлечение плода за тазовый конец после операции классического поворота плода на ножку

Условия:

1. Полное раскрытие маточного зева

2. Соответствие размеров плода (головки) и таза матери

3. Отсутствие плодного пузыря

4.  Операция выполняется под наркозом после обычной для влагалищных операций подготовки

Техника операции

1. Первый этап — захватывание ножки и извлечение плода до пупочного кольца.

 Извлечение производится за переднюю ножку, которую захватывают рукой таким образом, чтобы большой палец располагался вдоль икроножных мышц, а остальные обхватывали ножку спереди. При таком захвате голень лежит как бы в шине, что предупреждает возможность ее перелома. По мере появления из половой щели бедра его захватывают таким же образом второй рукой. Тракции производят вниз и несколько на себя, необходимо следить за тем, чтобы ножка сгибательной стороной поворачивалась кпереди. Извлекая бедро, акушер направляет туловище в косой размер таза. По мере извлечения ножки тракции постепенно становятся горизонтальными, а после прорезывания ягодиц направляются кверху. Прорезывание ягодиц осуществляется в соответствии с биомеханизмом родов: после прорезывания передней ягодицы в задний паховый сгиб вводится палец, который способствует боковому сгибанию позвоночника вокруг точки фиксации (на передней подвздошной кости) и рождению задней, а затем передней ягодиц. После прорезывания ягодиц оба больших пальца располагают вдоль крестца плода, а остальными обхватывают верхние отделы бедер, избегая при этом опасного для плода надавливания пальцами на брюшную стенку. При дальнейших влечениях происходит рождение нижней части туловища до пупочного кольца. Вторая ножка при тракциях, как правило, выпадает самостоятельно.

 

2. Второй этап — извлечение плода до уровня нижнего угла лопаток.

Выделение этого этапа обусловлено тем, что с момента рождения плода до нижнего угла передней лопатки головка плода вступает во вход в таз и прижимает пуповину к костному кольцу. Поэтому дальнейшие манипуляции до рождения головки плода должны занять не более 5 мин.

 

3. Третий этап — освобождение ручек и четвертый — освобождение последующей головки — выполняются так же, как классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях плода.

 

Кесарево сечение

Кесарево сечение — акушерская операция, в ходе которой плод и послед извлекаются из матки через искусственно созданный разрез в ее стенке. Термин «кесарево сечение» (sectio caesarea) является сочетанием двух слов: secare — резать и caceelere — рассекать.

 

 

История применения

Операция кесарева сечения была введена в акушерскую практику очень давно. Правда, в древности ее производили на умершей матери с целью спасения внутриутробного плода. Так делали в Древней Индии, в Древнем Риме. В VII в. до н. э. римский император Нума Помпилиус запретил похороны беременной женщины без предварительного рассечения утробы и извлечения ребенка, а затем и в некоторых других странах стали следовать такому примеру. По Талмуду разрешалось извлекать ребенка из чрева мертвой матери даже в субботу, когда всем евреям запрещен любой труд. Правда, в Японии, Персии, в мусульманских странах чревосечение на мертвой женщине было запрещено.

О попытках проводить операцию на живой женщине известно также давно, по крайней мере с XV в. Ученик Амбруаза Паре Жюлеман сделал 5 таких операций, но все женщины умерли. В 1581 г. была издана монография французского хирурга Пуссе, который описал технику операции, показания к ней (узкие тазы, неправильное положение плода, узкие родовые ходы и др.). Он советовал не зашивать матку, считая, что сократительной способности матки достаточно для остановки кровотечения. Первая известная операция кесарева сечения с более длительным выживанием женщины (до 4 недель) была выполнена 21 апреля 1610 г. немецким врачом Траутманом. Но наряду с энтузиастами, были и противники проведения данной операции. В XVIII в. была учреждена премия за лучший доклад против операции. Из отечественных врачей первым в Петербурге успешную операцию сделал А. Я. Крассовский.

Летальность при операции в конце XIX в. в большинстве клиник была следующей: в Германии - 62%, в Англии — 73%, в Дании и Норвегии - 95%, во Франции — почти 100%. Но в отдельных клиниках ситуация улучшалась. В 1876 г. Г. Е. Рейн и независимо от него Е. Порро предложили удалять после кесарева сечения матку. При этом летальность уменьшилась до 25%. В 1881 г. Ф. Керер предложил зашивать матку трехрядным швом, и летальность снизилась до 7%. В 1899 г. состоялся 3-й Международный конгресс акушеров-гинекологов о достижениях в области производства операции. В России лучших успехов достигли И. Ф. Баландин и Д. О. Отт.

Частота операции кесарево сечения в начале XX в. была около 0,1%, в 1930-е гг. - 1,5%, после войны 3-4%, 20 лет назад около 7%, сейчас 15—25%, по данным разных клиник в разных странах.
Века ушли на то, чтобы разработать оптимальные способы разреза матки. Разрез делали в области дна, тела, только в XX в. убедились, что наиболее рациональным является поперечный разрез в области нижнего сегмента.
Сделать операцию кесарево сечение более безопасной позволило введение следующих медицинских технологий: инфузионная терапия, трансфузиология, антибактериальная терапия, эндотрахеальный наркоз, усовершенствование методик операции, внедрение современных методов асептики и антисептики, изобретение новых хирургических инструментов и шовного материала.

Различают следующие виды операций кесарева сечения:

1. По срокам беременности:

· малое кесарево сечение (при сроке выкидыша)

· кесарево сечение (при сроке родов)

2.  По показаниям:

· абсолютным и относительным показаниям

·  экстренным показаниям и плановым

3. По доступу:

· абдоминальное кесарево сечение (в результате чревосечения)

· влагалищное кесарево сечение (сейчас практически не применяется)

4. По методике вхождения в брюшную полость:

· срединно-латеральная лапаротомия

· поперечный надлобковый разрез

5.  По разрезу матки:

· разрез в области нижнего сегмента поперечный (наиболее распространенная методика)

· редкие формы разреза в порядке исключения: продольный в области нижнего сегмента, корпоральный, Т-образный

6. По отношению к брюшине:

· интраперитонеальное кесарево сечение (наиболее распространенная операция)

· экстраперитонеальная операция, которая проводится у инфицированных женщин, технически сложнее