K93.8. Поражение других уточненных органов пищеварения при болезнях, классифицированных в других рубриках.

 

Синдром Дубина-Джонсона (в отечественной литературе обозначается как синдром Дабина-Джонсона) - энзимопатическая желтуха, редкий пигментный гепатоз, характеризуемый нарушением экскреции связанного билирубина из гепатоцитов в желчные капилляры, что приводит к накоплению билирубина. Синдром описали американские врачи I.N. Dubin и F. Johnson в 1954 г.

Синдром Дабина-Джонсона распространен среди иранских евреев с частотой 1:1300 в ассоциации с недостаточностью VII фактора свертывания крови (60% случаев), приводящей к снижению активности протромбина. В 70% случаев синдром Дабина-Джонсона проявляется в молодом возрасте, преимущественно у лиц мужского пола.

Этиология и патогенез

 

Заболевание обусловлено наследственным дефектом с аутосомно-рецессивным типом наследования. Генетический дефект заключается в появлении мутации в гене, кодирующим белок, который является АТФ-зависимой транспортной системой канальцев гепатоцитов. В результате гепатобилиарный транспорт билирубина и органических анионов нарушается. Характерны следующие признаки:

• умеренное повышение в крови прямого (связанного) билирубина вследствие нарушения механизмов его транспорта из гепатоцитов в желчь;

• повышенное выделение с мочой желчных пигментов, билирубина;

• отложение в гепатоцитах темно-коричневого или буро-оранжевого пигмента, который выявляется при окрашивании на липофусцин (устанавливают при пункционной биопсии печени).

 

Клиническая картина

 

Симптоматика выражена более ярко, чем при других формах гипербилирубинемии. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость, плохой аппетит, боль в правом подреберье. Выраженность желтухи может варьировать, усиливаясь на фоне стрессов, инфекционных заболеваний, при приеме оральных контрацептивов и беременности. Во время ремиссии желтуха почти полностью исчезает.

 

Диагностика

 

Конъюгационная желтуха (конъюгированная гипербилирубинемия) диагностируется, если содержание прямой фракции билирубина превышает 5,2 мкмоль/л, а показатель общего сывороточного билирубина - более 34,2 мкмоль/л или если содержание прямой фракции билирубина составляет более 15% показателя общего сывороточного билирубина.

Для подтверждения диагноза проводят пробу с фенобарбиталом - снижение уровня билирубина на фоне приема фенобарбитала. Возможно умеренное повышение ферментов крови (АСТ, АЛТ, γ-глютамилтранспептидазы, ЩФ).

Обязательные инструментальные исследования:

• УЗИ органов брюшной полости (умеренное увеличение печени; размеры, форма, толщина стенок желчного пузыря и желчных протоков не изменены; конкременты отсутствуют; нередко увеличение размеров селезенки);

• пероральная или внутривенная холецистография (запаздывание или полное отсутствие контрастирования желчного пузыря и желчных протоков);

• пункционная биопсия печени (обнаружение в гепатоцитах печени характерного пигмента);

• диагностическая лапароскопия (характерное черное окрашивание печени).

 

Патоморфология

 

Особенностью синдрома Дабина-Джонсона является изменение цвета печени: она становится зеленовато-серой или коричневато-черной. Макроскопически в ткани печени определяются темные пятна («шоколадная печень», «черная печень»), появление которых связывают с нарушением секреции метаболитов тирозина, триптофана, фенилаланина (рис. 8-11, а). Структура печени остается нормальной. Отложение пигмента также происходит в селезенке. Гепатоциты и клетки Купфера заполнены темным пигментом, который выявляется при окрашивании на липофусцин, преимущественно в центре долек, а также желчью (рис. 8-11, б). При электронной микроскопии пигмент выявляется в плотных тельцах, связанных с лизосомами, выявляются нормальные желчные канальцы с интактными микроворсинками. Лизосомы имеют неровные контуры, увеличены, заполнены зернистым содержимым и часто - жировыми капельками, связанными с мембраной.

 

Рис. 8-11. Синдром Дабина-Джонсона: а - макропрепарат: «шоколадная печень»; б - скопление желчи и темного пигмента (окраска гематоксилин-эозином; χ 400)