Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: Археология Биология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Техника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ? Влияние общества на человека Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления	Главная Избранные Случайная статья Познавательные Новые добавления Обратная связь FAQ Напишите отчет по экспертизе медицинской документации, состоящий из: ⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 6 1. Введение: Проведен анализ историй болезни пациентов с ____________________ (заболевание, синдром), госпитализированных в _____________________ отделение _____________ больницы в период с ____ по _______. 2. Обоснование выбора данной нозологии (синдрома) – актуальность. 3. Результаты анализа – общие, системные (касающиеся всех проанализированных историй) и частные проблемы (по отдельным историям) – результаты могут быть представлены в виде таблиц, схем, диаграмм. 4. Обсуждение – обоснуйте, опираясь на литературу (монографии, руководства, обзоры, статьи) и действующие протоколы и стандарты, почему выявленные вами проблемы (ошибки) таковыми являются.  5. Заключение с обобщением выявленных проблем и возможных причин. Если можете – представьте Ваши рекомендации по их устранению.   Для иллюстрации проведенного анализа приложите к отчету 1 наиболее показательную историю болезни (ксерокопию или электронную версию), подтверждающую ваши выводы и заключения. Ваша работа будет оценена по оценочному листу  Первичный анализ истории болезни - шаблон Сбор анамнеза
1.	Полнота и достоверность анамнеза	Полнота и достоверность специального анамнеза	Последовательность и логичность изложения	Упущения
Физикальные обследования
2.		Полнота и достоверность обследования	Отмечены ли важные данные в соответствии с предварительным диагнозом	Упущения
Обоснование предварительного диагноза
3.	Точность и обоснованность предварительного диагноза исходя из известных (установленных) данных	Правильность плана дифференциальной диагностики	Полнота и обоснованность плана обследования	План лечения – обоснованность (с учетом реальной ситуации – особенности больного, возможности стационара)
Дневники наблюдения, этапные эпикризы
4.	Прослеживается ли полная динамика состояния больного	Прослеживается ли эффективность проводимого лечения	Имеется ли трактовка данных лабораторно-инструментальных методов исследования. Ее своевременность	Обоснованность и своевременность консультаций специалистов. Или не был приглашен (или был приглашен несвоевременно) специалист при его необходимости
Надзор над лечебно-диагностическим процессом
Имеется ли запись или другое отражение активного участия более опытного врача (зав. отделением, специалист, доцента/профессора) в контроле и коррекции процесса диагностики и лечения
Обоснование клинического диагноза
6.	Своевременность, полнота, точность, правильность (соответствие действующим классификациям)	Обоснованность – опирается на необходимые критерии, верифицирован лабораторно и инструментально	Обоснован ли дифференциальный диагноз (если есть необходимость)	Отражена ли сопутствующая патология
7	Лечение
	Правильность, обоснованность, ориентированность на конкретного пациента и клиническую ситуацию - принципов лечения	Отражает понимание фармакологического действия препаратов, способы применения, противопоказаний и дозировки	Контроль выполнения лечебных назначений – точность, своевременность, адекватность
Выписной эпикриз
8	Полнота, с детализацией основного и сопутствующего диагнозов	Отражение лабораторно-инструментальных данных, их динамики	Отражение проведенного лечения, есть ли оценка его эффективности	Полнота и правильность рекомендаций
Резюме
9	Выявленные проблемы (список), из них – главная проблема	Возникающие вопросы	Какой информации не хватает

 

Образец экспертной оценки истории болезни на примере ИБС

 

 1.Сбор анамнеза:

 

А) не все вопросы заданы по данному диагнозу, не детализированы жалобы: то есть не дана полная характеристика болевого синдрома – локализация, длительность, эффект нитроглицерина, характер и выраженность боли, провоцирующие факторы их возникновения, иррадиации; во сколько часов появились ангинозные приступы и через сколько часов от начала болевого приступа доставлен в больницу, какими симптомами и синдромами они сопровождаются, какие лекарственные препараты принимал больной дома и был ли положительный эффект от принятых лекарств (нитратов, анальгетиков и др.);

Б) производилась ли когда-нибудь ЭКГ, были ли изменения на ЭКГ ишемического типа, состоит ли на «Д» учете по поводу ишемической болезни сердца, обращался ли по этому поводу в медицинские учреждения экстренно и/или в плановом порядке; для уточнения диагноза какие исследования проводились (в частности, определение липидного спектра крови, нагрузочные пробы, ЭХОКГ, коронарография) и их результаты.

В) не заданы вопросы, касающиеся отягощенной наследственности по атеросклерозу и сахарному диабету, о фактах внезапной смерти среди родственников в молодом возрасте, о наличии вредной привычки курения с указанием количества сигарет).

 

2. Физикальные данные:

 

 нет полного осмотра больного и последовательного его изложения (телосложение, питание, визуальные проявления атеросклероза, нет показателя индекса массы тела, признаков нарушения периферического кровообращения: бледность, цианоз, акроцианоз; нет данных сравнительной перкуссии легких; перкуссии и пальпации живота с полной характеристикой консистенции и размеров печени: плотность, эластичность, болезненность, нет информации о верхушечном толчке и границах сердца, о пульсе); не описано состояние суставов; не определен симптом поколачивания поясничной области, какое мочеспускание; наличие отеков, наличие стула.

 

3. О боснавание предварительного диагноза.

 

Нет полноты обследования – не определены биомаркеры некроза миокарда.

 

4. Дневники наблюдения, этапные эпикризы

   По дневниковым записям трудно проследить за полной динамикой состояния больного, практически не отмечается эффективность проводимой терапии с оценкой уровня физической активности, скудная информация о данных лабораторно – инструментальных методов исследования 

 

5. Н адзор над лечебно-диагностическим процессом.

Несвоевременное участие опытного врача и нет записи консультации. 

 

6. Обоснование клинического диагноза.

Несмотря на то, что острый коронарный синдром через трое суток должен определиться клиническим диагнозом (например, как прогрессирующая стенокардия или острый инфаркт миокарда) в обосновании обосновывается ОКС, это грубая ошибка. Сопутствующая патология не указана.

 7. Лечение

Лечение соответствует не полностью общепринятым стандартам, преимущественно препараты – женерики, в наличии имеются не все группы лекарств антиангинального, антиагрегантного действия. Тромболитики отсутствуют. Выявлены единичные случаи непонимания фармакологического действия и способа применения низкомолекулярного гепарина. Допускается несвоевременность выполнения и отсутствие адекватного контроля.лечебных назначений.

5. Выписной эпикриз

Нет детализации сопутствующего диагноза, нет оценки эффективности проведенного лечения, рекомендации краткие.

 

Заключение:

Диагностический этап был проведен неполно и несвоевременно, что привело к трансформации острого коронарного синдрома в крупноочаговый инфаркт миокарда.

Ошибка врача:

недостаточное знание течения и исходов ОКС, нет знаний по диагностике ОКС.

Пути решения – обучение диагностическому алгоритму и тактике ведения больных с ОКС.

Отсутствие диагностических ресурсов:

Нет возможностей определения уровня биомаркеров некроза миокарда: тропонинов I и/или T, КФК, миоглобина.

Пути решения: обеспечения клинической лаборатории, отделения реанимации и интенсивной терапии, а также приемного покоя наборами реактивов по экспресс диагностике маркеров инфаркта миокарда.