Классификация по системе TNM (коды МКБ-0-С02-06)

T - первичная опухоль, оценивается по размеру опухоли в наибольшем измерении:

Тx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Т0 – первичная опухоль не определяется;

Tis - преинвазивная карцинома;

Т1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении;

Т2 - опухоль до 4 см в наибольшем измерении;

Т3 - опухоль более 4 см в наибольшем измерении, но не выходит за пределы языка;

Т4а – (резектабельные): опухоль распространяется на прилежащие структуры; (кортикальный слой кости, глубокие мышцы языка, верхнечелюстную пазуху, кожу лица);

Т4b – (нерезектабельные): опухоль распространяется на жевательные мышцы, крыловидную пластинку или основание черепа и (или) охватывает внутреннюю сонную артерию.

 

N - регионарные лимфатические узлы:

Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;

N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов;

N1 - метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 3 см в наибольшем измерении;

N2 - метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле диаметром до 6 см в наибольшем измерении или множественные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении, или билатеральные, или контрлатеральные метастатические лимфатические узлы, ни один из которых не больше чем 6 см в наибольшем измерении;

N2а – метастаз в гомолатеральном лимфоузле более 3 см, но не больше чем 6 см в наибольшем измерении;

N2b – множественные метастазы в гомолатеральных лимфоузлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении;

N2c – билатеральные или контрлатеральные метастатические лимфоузлы, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении;

N3 - метастазы в лимфатических узлах более 6см в наибольшем измерении.

Примечание: лимфоузлы по средней линии тела считаются гомолатеральными.

 

М - отдаленные метастазы:

М_Х - нет данных для определения отдаленных метастазов;

М0 – нет признаков отдаленных метастазов;

М1 - есть отдаленные метастазы.

 

Патоморфологическая классификация рТNМ.

Категории рТ, рN, рМ отвечают категориям Т, N и М.

рN0 - материал для гистологического исследования после селективной шейной регионарной лимфаденэктомии должен включать не менее 6-ти лимфатических узлов. Материал для гистологического исследования после радикальной или модифицированной радикальной шейной лимфаденэктомии должен включать не менее 10-ти лимфатических узлов.

 

Гистопатологическая градация:

Gх - степень дифференцировки опухоли не может быть определена;

G1 – высокая степень дифференцировки;

G2 – средняя степень дифференцировки;

G3 –низкая степень дифференцировки;

G4 - недифференцированная опухоль.

 

Группировка по стадиям:

Стадия 0	Tis N0 M0
Стадия 1	T1 N0 M0
Стадия 2	T2 N0 M0
Стадия 3	T3 N0 M0 T1-3 N1 M0
Стадия 4А	T4а N0-1 M0 T1,2,3,4а N2 M0
Стадия 4B	T4b, любое N M0, любое T N3 M0
Стадия 4C	Любое T, любое N M1

 

Различают опухоли передней, средней, задней трети и области корня языка. Рак передней и средней трети (около 75% случаев) бывает плоскоклеточным ороговевающим, дает метастазы прежде всего в подчелюстные лимфатические узлы. В задней трети и в области корня языка нередко наблюдается низкодифференцированный неороговевающий рак и лимфоэпителиомы. Рак этих отделов языка метастазирует в глубокие шейные лимфатические узлы, которые располагаются вдоль внутренней яремной вены в окологлоточной клетчатке.

Наличие связей кровеносных и лимфатических сосудов обеих половин языка предопределяет возможность возникновения двусторонних и перекрестных метастазов (в 20% случаев). Средняя частота метастазирования рака языка в регионарные лимфоузлы составляет 70%. Инфильтративные формы метастазируют чаще и раньше, чем экзофитные.

В распространенной форме рак языка имеет язвенно-инфильтративный характер и распространяется на соседние отделы полости рта. Гематогенные метастазы в отдаленные органы на фоне рака языка достаточно редки.

Дифференциальную диагностику рака языка необходимо проводить с такими заболеваниями, как неспецифические воспалительные процессы после травмы или попадания инородного тела, туберкулезная язва, актиномикотический инфильтрат, сифилитическая язва, папиллит, зоб корня языка, образовавшийся из дистопированной ткани щитовидной железы, смешанные опухоли корня языка, возникшие из малых слюнных желез, миобластома (или опухоль Абрикосова), лимфангиомы.

Лечение рака языка

В настоящее время наибольшее распространение получил комбинированный метод лечения. Он включает три этапа.

Первый этап — лучевая терапия первичного опухолевого очага. Второй этап (хирургический) начинают через 3-4 нед. после стихания лучевых реакций. Хирургическое вмешательство выполняют под эндотрахеальным наркозом, оно заключается в электроэксцизии пораженной части языка или расширенной операции. Третий этап лечения включает хирургическое иссечение подчелюстного и шейного лимфатического аппарата.

В случае рака языка IV стадии наиболее целесообразна паллиативная лучевая терапия. Определенный паллиативный эффект может быть достигнут благодаря регионарной химиотерапии путем внутриартериального введения метотрексата, 5-фторурацила в языковую артерию. Возможно также применение блеомицина, цисплатина.

В случае рака корня языка чаще всего необходима лучевая терапия. Обычно применяется дистанционная гамма-терапия в суммарной очаговой дозе 50-70 Гр в комплексе с внутриротовой близкофокусной рентгенотерапией.

Сложной задачей является лечение рецидивов рака языка. В таком случае применяют, если возможно, комбинированное лечение.

Рак слизистой оболочки дна полости рта составляет около 20% всех плоскоклеточных раков полости рта. Опухоль чаще всего располагается в боковых отделах, нередко переходит на нижнюю поверхность языка, нижнюю челюсть и на мышцы дна полости рта. В случае локализации опухоли в передних отделах наблюдаются двусторонние регионарные метастазы. Характерна быстрая прогрессия.

Классификацию по системе TNM и группировку по стадиям см. «Рак языка».

Лечение. При наличии рака дна полости рта из-за анатомических особенностей чаще всего для лечения первичной опухоли следует назначать телегамматерапию в сочетании с одновременной близкофокусной рентгенотерапией и электрокоагуляцию остатков опухоли. Для некоторых больных может быть применен комбинированный метод, который включает второй этап - электроэксцизию опухоли с резекцией языка. Через 3—4 нед. прибегают к двусторонней регионарной лимфаденэктомии на шее в объеме фасциально-футлярной лимфаденэктомии.

 

Рак слизистой оболочки щеки

На долю этой локализации приходится около 12% злокачественных опухолей слизистой оболочки ротовой полости. Опухоль чаще всего развивается на фоне лейкоплакии. Встречаются язвенная, инфильтративная и папиллярная формы. На начальных стадиях язвенную форму рака тяжело отличить от простой язвы. В запущенных случаях опухолевый процесс может переходить даже на кожу щеки. Распространение опухоли на область жевательных мышц приводит к ограничению открытия рта. Регионарные метастазы рака слизистой оболочки щек в основном бывают односторонними.

Лечение. Первый этап лечения рака слизистой оболочки щеки включает телегамматерапию и близкофокусную рентгенотерапию, если последняя не затруднена из-за тризма. Электроэксцизия опухоли в случае I и II стадий допускает сохранение подкожной жировой клетчатки и кожи. Электрохирургическое рассечение тканей в случае III стадии рака приводит к образованию сквозного дефекта щеки, который закрывается кожными лоскутами, перемещенными с шеи. Иногда в таком случае используется филатовский стебель. В случае локализации опухоли в задних отделах щеки необходимо удалять задние участки альвеолярных отростков и часть гребня восходящей ветви нижней челюсти. Регионарную лимфаденэктомию на шее выполняют только на стороне процесса.