Б.Проявление заболевания со стороны всех систем и органов.

При отсутствии жалоб необходимо выяснить наличие следующих симптомов:

 

1) физическое развитие:

- отставание в массе, росте;

- избыточная масса тела или (и) длина тела;

- непропорциональность различных частей тела;

 

2) нервная система и органы чувств:

- головная боль (локализация, интенсивность, периодичность, время и причины возникновения, связь с другими симптомами);

- головокружение (выраженность, периодичность, продолжительность, связь с положением тела, сочетание с тошнотой, шумом в ушах, потерей равновесия, нарушением сознания);

- слабость, недомогание (степень выраженности, время возникновения, сочетание с другими неврологическими симптомами);

- нарушение чувствительности (болевой, температурной, тактильной);

- ослабление памяти;

- расстройство сна (бессонница, тревожный сон, нарушение засыпания, сноговорение, снохождение);

- изменение речи (замедление, дизартрия, анартрия, скандированная речь, мутизм, заикание, алексия, аграфия, агностическое расстройство);

- изменение настроения и поведения (ровное или неустойчивое, раздражительность, плаксивость, эмотивность, склонность к аффектам, безразличие к окружающему);

- судороги (общие или местные, локализация, характер - тонические, клонические, клонико-тонические, сопутствующие неврологические симптомы - нарушение сознания, головная боль, ретроградная амнезия и др.);

- гиперкинезы и спазмы мышц (локализация, периодичность появления, характер: гемибаллизм, миоклонии, тики, атетоз, торсионный спазм, блефароспазм, лицевой пара- и гемиспазм, писчий спазм, икота, тремор);

- тошнота, рвота (периодичность, частота, связь с другими симптомами);

- мышечная слабость (каких мышц, время возникновения);

- парезы, параличи (локализация, время возникновения);

- нарушение координации движений (походки, письма, приема пищи и др.);

- вегетативные и вегетативно-трофические расстройства (нарушение терморегуляции, потоотделения, деятельности сердечно-сосудистой системы - дистонии и др., пищеварения и т. д.);

 

3) кожа, подкожная клетчатка:

- изменение цвета кожи (бледность, цианоз, покраснение, желтушность и др.);

- наличие высыпаний (время появления, внешний вид элементов сыпи, локализация, симметричность, трансформация с течением времени, возможные причины возникновения: прием пищи, лекарств, инфекционные заболевания и пр.);

- утолщение кожи;

- снижение эластичности кожи;

- сухость кожи и слизистых;

- повышенная влажность кожи и усиленная потливость;

- избыточное шелушение кожи (величина чешуек в мм);

- уплотнения кожи и подкожной клетчатки (локализация, распространенность);

- усиление венозного рисунка (локализация, время появления);

- наличие врожденных пороков развития (пигментные пятна, гемангиомы и др.);

- истончение или отсутствие подкожного жирового слоя (локализация, распространенность);

- избыточное отложение жира в подкожной основе (равномерность, выраженность);

- избыточное оволосение (локальное, распространенное);

- выпадение волос – алопеция (очаговая, диффузная);

- изменения ногтей (цвет, форма, толщина, наличие дисплазии);

- зуд кожи (локальный, генерализованный).

 

4) лимфатическая система:

- увеличение лимфоузлов (локализация, симметричность, размеры);

- болезненность лимфоузлов;

- изменение кожи над лимфоузлами (покраснение, отечность, наличие свищей, рубцов);

 

5) мышечная система:

- боли в мышцах;

- мышечная слабость;

- повышенная утомляемость мышц;

- нарушение тонуса мышц (повышение, понижение);

- нарушение сократительной способности мышц (полное или частичное);

- ассиметричное развития мышц;

 

6) костная система:

- боли в костях (локализация, симметричность, характер и интенсивность, условия появления и продолжительность),

- изменение конфигурации костей (формы черепа, нарушение осанки, искривление конечностей, изменение формы стопы);

 

7) суставная система:

- боли в суставах (уточнить локализацию, симметричность, характер и интенсивность, время появления в течение суток, связь с физической нагрузкой, изменением погодных условий, какие факторы способствуют ослаблению или исчезновению болей, влияние на двигательную активность);

- изменение формы сустава (локализация, выраженность, связь с другими симптомами);

- нарушение подвижности суставов - ограничение или повышение (постоянное или периодическое, время появления, локализация, связь с другими симптомами);

- суставные шумы (крепитация, хруст, треск, скрип и т.п.);

- изменение кожи над суставом (гиперемия, пигментация, повышение температуры, напряжение);

 

8) органы дыхания:

- боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация);

- боли и першение в горле;

- выделения из носа (односторонние или двусторонние, характер выделений: количество, консистенция, цвет, запах; влияет ли насморк у грудных детей на акт сосания; сопровождается ли насморк чиханием, жжением и давлением в области переносицы, головной болью, слезотечением, изменением тембра голоса);

- изменение голоса (осиплость, гнусавость, афония);

- кашель (сухой или влажный, время появления - утром, днем, ночью, во время засыпания; характер, болезненность);

- мокрота (количество, характер и цвет, консистенция, время отхождения);

- одышка (затруднен вдох или выдох, условия появления: в покое или после физической нагрузки; участие вспомагательных мышц в акте дыхания, раздувание крыльев носа, втяжение податливых мест грудной клетки, наличие дистанционных хрипов);

 

9) сердечно-сосудистая система:

- боль в области сердца (локализация, характер, иррадиация, время появления, связь с физической или (и) эмоциональной нагрузкой);

- ощущение «перебоев» в работе сердца, сердцебиений (интенсивность, длительность, частота, условия возникновения);

- наличие приступов с потерей сознания, цианозом, одышкой, судорогами;

 

10) система пищеварения:

- боль в животе (локализация, характер, иррадиация, время возникновения в течение суток, связь с приёмом и характером принимаемой пищи, физической или эмоциональной нагрузкой, чем "снимается" или уменьшается интенсивность болей);

- тошнота (длительность, связь с приёмом пищи);

- рвота (связь с приёмом пищи, количество и характер рвотных масс, приносит ли рвота облегчение, наличие рвоты "фонтаном");

- у детей грудного возраста - срыгивания (частота, время возникновения и связь с кормлением, характер и объём срыгиваемых масс);

- отрыжка (воздухом, пищей);

- изжога (время возникновения, связь с характером принимаемой пищи);

- нарушение аппетита (повышение или понижение);

- жажда (объём выпиваемой за сутки жидкости);

- изменение характера стула (количество за сутки, цвет, консистенция, запах, наличие слизи, крови, зелени и др.);

 

11) мочевыделительная система:

- нарушение мочеиспускания (болезненность, учащение, урежение, увеличение или уменьшение объёма суточной мочи, соотношение дневного и ночного диуреза, недержание мочи - ночное или дневное, наличие неудержимых позывов к мочеиспусканию);

- изменения мочи (цвет, прозрачность, наличие осадка);

- боли в области поясницы (характер, связь с переохлаждением, физической нагрузкой, изменением погодных условий и пр.);

- боли в нижней части живота (характер, иррадиация по ходу мочеточников, связь с мочеиспусканием);

- наличие отёков (локализация, время появления в течение суток, лабильность);

- жажда (уточнить количество употребляемой за сутки жидкости);

 

12) кроветворная система:

- кровотечения из ран, десен, кишечника, половых органов (частота, длительность, условия возникновения);

 

13) эндокринная система:

- наличие полос на коже – стрии (уточнить цвет, локализацию);

- избыточное оволосение (локализация, равномерность);

- увеличение щитовидной железы;

Заключение по жалобам.

Анамнез заболевания.

2.Течение заболевания:

- время начала заболевания;

- обстоятельства возникновения заболевания;

- с каких симптомов началось заболевание;

- динамика симптомов до момента обследования;

- какое лечение получал больной (амбулаторное, стационарное, санаторно-курортное, диетотерапия, лекарственные препараты, фитотерапия, физиотерапия, и др.), какова его эффективность;

- данные инструментальных и лабораторных методов исследования;

- при хроническом течении заболевания выяснить:

- кратность обострений, динамика течения;

- наличие и эффективность диспансерного наблюдения (лечение, обследование).

Заключение по течению заболевания.

III. Анамнез жизни.

А. Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет):

- от какой беременности по счету ребенок; если беременность не первая, то чем за кончилась предыдущая;

- как протекала беременность у матери (токсикоз первой, второй половины беременности - тошнота, рвота, гипертония, нефропатия, эклампсия);

- соблюдение режима дня и диеты во время беременности;

- как протекали роды (срок, продолжительность, пособия, осложнения);

- закричал ли ребенок сразу после рождения, какой был крик (громкий, слабый);

- масса тела и длина тела при рождении;

- когда ребенка приложили к груди, активно ли ребенок взял грудь, часы и продолжительность кормления;

- когда отпал пуповинный остаток и зажила пуповинная ранка;

- была ли физиологическая потеря массы тела новорожденного и когда она восстановилась;

- заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи, время ее появления, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания, пищеварения, септические заболевания и др.);

- на какой день и с какой массой тела выписан ребенок из родильного дома;

- физическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста на первом году жизни (по месяцам) и после года;

- развитие статики и моторики: когда ребенок стал держать голову, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать;

- психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы; запас слов к 1 и 2 годам;

- поведение ребенка дома и в коллективе;

- сон, его особенности и продолжительность;

- характеристика питания:

- на каком вскармливании находится ребенок - естественном, искусственном, смешанном;

- при естественном вскармливании:

- время кормления грудью;

- активность сосания;

- кормление из одной или обеих молочных желез;

- сцеживание после кормления;

- при смешанном вскармливании:

- причина перевода на смешанное вскармливание;

- чем докармливают ребенка;

- с какого возраста;

- количество и методика введения докорма;

- каковы мероприятия по борьбе с гипогалактией у матери;

- при искусственном вскармливании:

- причина перевода на искусственное вскармливание;

- с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и какой последовательности;

- какой промежуток между кормлениями, регулярное или беспорядочное кормление, соблюдался ли ночной перерыв;

- сроки введения всех видов коррекции (сок, фруктовое пюре, желток куриного яйца и др.);

- когда начал получать прикорм, его количество, последовательность введения, переносимость;

- время отнятия от груди;

- особенности вкуса и аппетита;

- питание ребенка к началу настоящего заболевания;

- когда прорезались зубы и порядок их прорезывания;

- перенесенные заболевания - когда и какие (в том числе инфекционные, хирургические вмешательства), особенности течения, осложнения;

- профилактические прививки: против туберкулеза (БЦЖ), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка и кори; реакции на прививки;

- туберкулиновые пробы - реакция Манту (когда проводились, результат);

- контакт с инфекционными больными.

 

Б. Анамнез жизни детей старшего возраста:

- какой по счету в семье ребенок (есть ли братья и сестры);

- как развивался в период раннего детства;

- поведение дома и в коллективе, для школьников - успеваемость в школе, какие предметы предпочитает;

- перенесенные заболевания и хирургические вмешательства;

- профилактические прививки;

- туберкулиновые пробы (реакция Манту) когда проводились, результат;

- контакт с инфекционными больными.

IV. Семейный анамнез:

- состояние здоровья родителей и ближайших родственников (наличие соматических заболеваний, инфекционных - туберкулез, сифилис, СПИД, и др.; психические заболевания, алкоголизм, наркомания);

- сколько в семье детей и состояние их здоровья, если умирали, то от каких причин и в каком возрасте (полученные данные отражаются в генетической карте);

- состояние генеалогического дерева в пределах трех поколений, начиная с больного ребенка до дедов и бабушек по вертикали и до братьев и сестер по горизонтали (наличие данного, аналогичного, других заболеваний).

 

Выяснить наличие у ребенка и ближайших родственников клинических проявлений синдромов иммунологической недостаточности:

1) инфекционный:

- бактериальные инфекции кожи и подкожной клетчатки (пиодермии, фурункулез и др.);

- гнойные лимфадениты, лимфоаденопатия;

- частые ОРВИ (более 5 раз в год);

- частые бронхиты, пневмонии, отиты, синуситы, конъюнктивиты;

- хронический тонзиллит;

- гастроэнтеропатия с диареей неясной этиологии, дисбактериозы;

- хронические урогенитальные инфекции, пиелонефриты;

- генерализованные инфекции (сепсис и др.);

- рецидивирующая герпесная инфекция;

- хронические грибковые инфекции у детей старше 6 мес. (кандидомикоз и др.);

 

2) аллергический:

- атопический дерматит, нейродермит, экзема;

- поллиноз, астматический бронхит, бронхиальная астма;

- другие аллергические заболевания;

 

3) аутоиммунный:

- ревматизм;

- ревматоидный артрит;

- дерматомиозит;

- склеродермия;

- системная красная волчанка;

- другие системные заболевания;

 

4) пролиферативный:

- гиперплазия лимфатических узлов;

- тимомегалия II или III степени;

- острый и хронический лейкоз, лимфогранулематоз;

- лимфома, лимфосаркома;

- другие злокачественные новообразования;