Кафедра пропедевтической педиатрии

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИЧЕСКОЙ ПЕДИАТРИИ

 

С Х Е М А

 

НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

 

Методические рекомендации для студентов

3-х курсов медицинских факультетов

 

 

ДОНЕЦК 2010

 

Е.И.Юлиш, Б.И.Кривущев, И.В.Балычевцева, С.М.Максимова, И.Г.Самойленко, Ю.А.Сорока, О.Е.Чернышова, С.Г.Гадецкая, А.А.Конюшевская

 

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

 

 

 

 

© Е.И. Юлиш

Б.И. Кривущев

И.В. Балычевцева

С.М. Максимова

 И.Г. Самойленко

Ю.А. Сорока

О.Е. Чернышова

С.Г. Гадецкая

А.А. Конюшевская

   

   

Общая цель – уметь написать историю болезни.

 

Конкретные цели:

· уметь собрать анамнез и оценить полученные данные;

· уметь провести объективное исследование и оценить полученные данные;

· уметь оценить данные дополнительных лабораторных и инструментальных обследований;

· уметь сформулировать заключение по каждому разделу истории болезни и общее заключение с обоснованием синдрома поражения.   

Исследование ребенка студентами 3-го курса с целью написания истории болезни имеет свои особенности.

Прежде всего, следует помнить о правилах этики и деонтологии в общении с детьми и их родственниками. Для успешного обследования необходимо наладить положительные эмоциональные отношения с ребенком. Следует помнить о том, что первое впечатление ребенка о незнакомом человеке является доминантным и определяющим (по крайней мере, на некоторое время). Если Вы, зайдя в палату к ребенку раннего возраста, громко и отрывисто скажете несколько фраз, не относящихся к ребенку, все равно это вызовет у него отрицательное к Вам отношение на некоторый период. Поэтому с целью установления контакта с ребенком раннего возраста лучше говорить тихо и спокойно. Ваши движения должны быть плавными и не вызывать у ребенка беспокойства. С целью адаптации к Вам ребенка раннего возраста рекомендуется сначала поговорить с его мамой. После того, как ребенок будет вести себя спокойно и стабильно, можно приступать к его осмотру.

 

  Обследование ребенка состоит их трех разделов:

1. Субъективное обследование – сбор анамнеза, беседа с ребенком и его родственниками.

2. Объективное исследование с использованием осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации.

3. Дополнительное инструментальное и лабораторное обследование.

 

Сбор анамнеза у детей имеет своиособенности.

Если Вы обследуете ребенка раннего возраста, Вам необходимо беседовать с мамой этого ребенка (или другим родственником). При этом необходимо направлять рассказ мамы в нужное Вам русло, задавать интересующие Вас вопросы. Если ребенку 4-6 лет, после беседы с мамой можно задать несколько вопросов ребенку.

Беседа с детьми школьного возраста и подростками также имеет свои особенности. Ваша задача – выяснить наличие фактов, а не отношение ребенка к этим фактам. Например, ребенок жалуется на наличие головных болей. На вопрос «Как часто болит голова?» он отвечает: «Не часто». Это – мнение ребенка о частоте головных болей. Ваша задача – выяснить, как часто болит голова (факт) и затем дать этому оценку. Если ребенок затрудняется дать конкретный ответ, Вы можете предложить ему несколько вариантов ответов, из которых он выберет наиболее подходящий. Например, нашему пациенту мы предлагаем выбрать наиболее подходящий вариант: каждый день, через день, 2-3 раза в неделю, 1 раз в неделю, 2-3 раза в месяц. Наш пациент выбирает вариант «через день». Это он считает, что это не часто. На самом деле это не так.

Следует также учитывать, что некоторые подростки, особенно девочки склонны к симуляции и аггравации симптомов заболевания. При подозрении на это необходимо сравнить данные анамнеза с данными объективного исследования.

 Сбор анамнеза начинается с паспортных данных. После этого необходимо собрать анамнез заболевания.

Жалобы пациентов можно собирать двумя способами:

1. Сначала врач выясняет наличие жалоб, которые беспокоят пациентов – пациенты отвечают на вопрос «Что беспокоит?», а затем врач задает дополнительные вопросы, относящиеся к разным органам и системам.

2. Последовательный расспрос о наличии жалоб со стороны всех органов и систем в соответствии с планом.

        

Первый метод обычно используют опытные врачи, которые помнят все вопросы, которые нужно задавать. Для студентов 3-го курса более приемлем второй вариант сбора жалоб – в соответствии с предлагаемым планом.

Если больной предъявляет определенную жалобу, необходимо ее детализировать (уточнить) путем дополнительных вопросов, которые указаны в скобках. Например, при наличии жалобы на головную боль следует уточнить ее локализацию, интенсивность, периодичность, время и причины возникновения, связь с другими симптомами.

В истории болезни следует отразить не только наличие жалоб, но и отсутствие различных симптомов. Это рекомендуется сделать с целью запоминания обучающимися вопросов, которые следует задавать пациентам.

Наиболее частой ошибкой студентов в данном разделе является констатация фактов, а не отражение наличия или отсутствия жалоб. Например, в разделе жалобы по мочевыводящей системе студент пишет: «Отеков нет». Трудно назвать это жалобой. Следует написать так: «Жалоб на наличие отеков не предъявляет».

В разделе «Жалобы» при отсутствии определенных симптомов рекомендуется использовать следующие фразы:

Жалоб на наличие отеков не предъявляет.

Головные боле не беспокоят.

Нарушения сна не отмечает.  

На боли в области сердца не жалуется.

 

После сбора жалоб необходимо отразить в истории болезни течение заболевания – после чего началось заболевание, с каких симптомов и т.д. Именно в этом разделе следует указать, когда ребенок поступил в отделение, динамику симптомов на фоне проводимого лечения.

Если курируемый ребенок раннего возраста, следует собрать анамнез жизни по схеме «А». У детей, находящихся в отделении без родителей, следует собирать анамнез по схеме «Б». При этом необходимо задавать вопросы так, чтобы они были понятны ребенку.

Например, на вопрос «У тебя бывают изжоги?» ребенок отвечает «Нет». На вопрос «Ты знаешь, что такое изжога?» ребенок также отвечает «Нет». Правильный вопрос: «Бывает ли у тебя жжение за грудиной (можно указать, где именно) после приема пищи?».

Если ребенок затрудняется ответить на какой-либо вопрос, можно это отразить в истории болезни: «Ребенок не знает о наличии заболеваний у родителей» или «Ребенок затрудняется ответить на вопрос о …».

В разделе «материально-бытовые условия» необходимо выяснить у пациентов распорядок дня и питания. При этом необходимо выяснить факты – в какое время ребенок встает, сколько раз в день принимает пищу, характер принимаемой пищи и т.д., и только затем делать вывод – соблюдается режим дня и питания или нет.

 

При объективном исследовании необходимо отразить данные, полученные при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации. Все, что Вы увидите, пропальпируете, определите при перкуссии и аускультации необходимо зафиксировать в истории болезни. И Ваши записи должны соответствовать действительности – они должны быть объективными.  

При этом необходимо описывать факты без их оценки, т.е. нельзя в описательной части употреблять термины «соответствует норме», «нормальный», «соответствует возрасту» и т.п. Данные термины употребляются в качестве выводов в заключениях определенных разделов.   

В зависимости от возраста следует проверить разные симптомы. Например, у детей раннего возраста определяется наличие симптомов рахита, а у детей школьного возраста – наличие сколиоза. Оценка психомоторного и речевого развития проводится только у детей грудного и ясельного возраста. А половое развитие оценивается только у детей после 10 лет и т.п.

Постановка диагноза невозможна без логико-диагностической деятельности. Она включает в себя определенные логические операции.   

В процессе сбора анамнеза и объективного исследования врач выявляет симптомы заболевания. Затем необходимо их проанализировать. Анализ – это логическая операция, подразумевающая разделение общего на частное. Врачу необходимо оценить принадлежность тех или иных симптомов к той или иной системе – распределить их по системам. Например, судороги могут отражать поражение нервной системы, кашель – поражение органов дыхания, отеки – патологию почек и т.д. Затем все симптомы, отражающие патологию определенной системы необходимо синтезировать в синдром (или синдромы) поражения данной системы. Синтез – объединение частного в целое. Например, осиплость голоса, «лающий» кашель и инспираторная одышка свидетельствуют о поражении гортани – стенозирующем ларингите.

Предварительный диагноз на третьем курсе выставляется в виде синдрома поражения (который может соответствовать нозологической единице) без указания степени тяжести, стадии течения и т.п.

После предварительного диагноза необходимо назначить дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования, которые смогут подтвердить наличие предполагаемого синдрома поражения. Например, для подтверждения предполагаемого диагноза «пневмония» необходимо сделать рентгенографию органов грудной клетки.

Затем в истории болезни отражаются реальные данные лабораторных и инструментальных исследований, а также заключения «узких» специалистов. Эти данные переписываются из истории болезни пациента. Следует помнить, что сведения из истории болезни не подлежат разглашению.

Затем необходимо оценить данные дополнительных обследований и отразить это в соответствующем заключении.

После этого необходимо сформулировать окончательный диагноз на основе данных всех видов обследований с указанием причинно-следственных связей.

В процессе написания истории болезни студенту необходимо сделать несколько заключений, которые отражают логико-диагностическую деятельность.

1. Заключение после сбора жалоб. Необходимо указать какая система или системы поражены.

Пример: учитывая наличие жалоб на кашель, боли в грудной клетке, першение в горле, можно предположить поражение органов дыхания. Учитывая наличие жалоб на боли в животе после еды, склонность к запорам, можно предположить поражение органов пищеварения.

2. Заключение после раздела «Течение заболевания». Необходимо оценить течение заболевания – острое или хроническое.

Пример: учитывая длительность кашля, першения в горле и болей в грудной клетке – 6-7 дней, можно считать, что поражение органов дыхания острое. Учитывая, что боли в животе и склонность к запорам беспокоят в течение полутора лет, можно считать, что поражение органов пищеварения хроническое.

3. Заключение после других разделов анамнеза. Необходимо отразить наличие факторов, которые могут предрасполагать или способствовать развитию заболеваний.

Пример: несоблюдение режима питания пациентом можно считать фактором, способствовавшим развитию патологии системы пищеварения.

4. Общее заключение по анамнезу.

В данном заключении объединяются предыдущие три заключения. При этом отражается: какие органы и системы поражены, длительность поражения этих органов и систем, возможные предрасполагающие факторы. 

5. Заключение по физическому развитию (отражается в соответствующем разделе объективного исследования).

6. Заключение о психомоторном и речевом развитии детей грудного и ясельного возраста (отражается в соответствующем разделе объективного исследования).

7. Заключение по половому развитию детей старше 10 лет (отражается в соответствующем разделе объективного исследования).

8. Заключение после объективного исследования. На основе данных анамнеза и объективного исследования необходимо обосновать синдром поражения (или несколько синдромов поражений).

Пример: учитывая наличие жалоб на першение в горле в течение 6 дней, данные объективного исследования – гиперемию задней стенки глотки, можно предположить наличие у пациента фарингита.

Учитывая наличие боли за грудиной, влажный кашель в течение 6 дней, данные объективного исследования – наличие легочного звука над легкими при перкуссии, жесткое дыхание при аускультации, наличие гудящих, а также крупно- и среднепузырчатых хрипов, которые изменяются после кашля, можно предположить наличие у пациента бронхита.

9. Заключение после данных дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования. Необходимо отразить наличие патологии и дать оценку.

Пример: выявленные у пациента лейкоцитоз (14,6 Г/л лейкоцитов) с нейтрофилезом (78% нейтрофилов) и сдвигом лейкоцитарной формулы влево (14% палочкоядерных нейтрофилов) свидетельствуют о наличии острой бактериальной инфекции. Выявленное при рентгенографии органов грудной клетки уплотнение корней легких без очагов инфильтрации легочной ткани свидетельствуют о наличии бронхита.

10. Общее заключение. Обосновываются все синдромы поражения на основе всех полученных данных.

АЛГОРИТМ РАБОТЫ ВРАЧА

 

БОЛЬНОЙ

 

ЖАЛОБЫ

 

АНАМНЕЗ (РАССПРОС)

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (осмотр, пальпация перкуссия, аускультация)

 

ВЫЯВЛЕНИЕ СИМПТОМОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ

АНАЛИЗ СИМПТОМОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

СИНТЕЗ СИМПТОМОВ В СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ И СИНДРОМЫ

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ЛАБОРАТОРНОЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ЛЕЧЕНИЕ

 

НАБЛЮДЕНИЕ

ПРОГНОЗ

 

ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

А Н А М Н Е З

 

 

I.Паспортные данные:

- фамилия, имя, отчество ребенка;

- дата рождения, возраст;

- домашний адрес;

- какое детское учреждение посещает;

- сведения о родителях (ФИО, возраст, место работы).

 

II. Анамнез заболевания.

 

1.Жалобы больного (или родителей):

А.Общие проявления заболевания:

- слабость, вялость, утомляемость;

- повышение температуры тела (до каких цифр, в какое время суток), озноб;

- повышенная потливость;

- ухудшение или отсутствие аппетита;

- нарушение сна;

- изменение настроения (беспокойство, плаксивость и др.).

 

Заключение по жалобам.

Анамнез заболевания.

2.Течение заболевания:

- время начала заболевания;

- обстоятельства возникновения заболевания;

- с каких симптомов началось заболевание;

- динамика симптомов до момента обследования;

- какое лечение получал больной (амбулаторное, стационарное, санаторно-курортное, диетотерапия, лекарственные препараты, фитотерапия, физиотерапия, и др.), какова его эффективность;

- данные инструментальных и лабораторных методов исследования;

- при хроническом течении заболевания выяснить:

- кратность обострений, динамика течения;

- наличие и эффективность диспансерного наблюдения (лечение, обследование).

Заключение по течению заболевания.

III. Анамнез жизни.

А. Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет):

- от какой беременности по счету ребенок; если беременность не первая, то чем за кончилась предыдущая;

- как протекала беременность у матери (токсикоз первой, второй половины беременности - тошнота, рвота, гипертония, нефропатия, эклампсия);

- соблюдение режима дня и диеты во время беременности;

- как протекали роды (срок, продолжительность, пособия, осложнения);

- закричал ли ребенок сразу после рождения, какой был крик (громкий, слабый);

- масса тела и длина тела при рождении;

- когда ребенка приложили к груди, активно ли ребенок взял грудь, часы и продолжительность кормления;

- когда отпал пуповинный остаток и зажила пуповинная ранка;

- была ли физиологическая потеря массы тела новорожденного и когда она восстановилась;

- заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи, время ее появления, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания, пищеварения, септические заболевания и др.);

- на какой день и с какой массой тела выписан ребенок из родильного дома;

- физическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста на первом году жизни (по месяцам) и после года;

- развитие статики и моторики: когда ребенок стал держать голову, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать;

- психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы; запас слов к 1 и 2 годам;

- поведение ребенка дома и в коллективе;

- сон, его особенности и продолжительность;

- характеристика питания:

- на каком вскармливании находится ребенок - естественном, искусственном, смешанном;

- при естественном вскармливании:

- время кормления грудью;

- активность сосания;

- кормление из одной или обеих молочных желез;

- сцеживание после кормления;

- при смешанном вскармливании:

- причина перевода на смешанное вскармливание;

- чем докармливают ребенка;

- с какого возраста;

- количество и методика введения докорма;

- каковы мероприятия по борьбе с гипогалактией у матери;

- при искусственном вскармливании:

- причина перевода на искусственное вскармливание;

- с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и какой последовательности;

- какой промежуток между кормлениями, регулярное или беспорядочное кормление, соблюдался ли ночной перерыв;

- сроки введения всех видов коррекции (сок, фруктовое пюре, желток куриного яйца и др.);

- когда начал получать прикорм, его количество, последовательность введения, переносимость;

- время отнятия от груди;

- особенности вкуса и аппетита;

- питание ребенка к началу настоящего заболевания;

- когда прорезались зубы и порядок их прорезывания;

- перенесенные заболевания - когда и какие (в том числе инфекционные, хирургические вмешательства), особенности течения, осложнения;

- профилактические прививки: против туберкулеза (БЦЖ), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка и кори; реакции на прививки;

- туберкулиновые пробы - реакция Манту (когда проводились, результат);

- контакт с инфекционными больными.

 

Б. Анамнез жизни детей старшего возраста:

- какой по счету в семье ребенок (есть ли братья и сестры);

- как развивался в период раннего детства;

- поведение дома и в коллективе, для школьников - успеваемость в школе, какие предметы предпочитает;

- перенесенные заболевания и хирургические вмешательства;

- профилактические прививки;

- туберкулиновые пробы (реакция Манту) когда проводились, результат;

- контакт с инфекционными больными.

IV. Семейный анамнез:

- состояние здоровья родителей и ближайших родственников (наличие соматических заболеваний, инфекционных - туберкулез, сифилис, СПИД, и др.; психические заболевания, алкоголизм, наркомания);

- сколько в семье детей и состояние их здоровья, если умирали, то от каких причин и в каком возрасте (полученные данные отражаются в генетической карте);

- состояние генеалогического дерева в пределах трех поколений, начиная с больного ребенка до дедов и бабушек по вертикали и до братьев и сестер по горизонтали (наличие данного, аналогичного, других заболеваний).

 

Выяснить наличие у ребенка и ближайших родственников клинических проявлений синдромов иммунологической недостаточности:

1) инфекционный:

- бактериальные инфекции кожи и подкожной клетчатки (пиодермии, фурункулез и др.);

- гнойные лимфадениты, лимфоаденопатия;

- частые ОРВИ (более 5 раз в год);

- частые бронхиты, пневмонии, отиты, синуситы, конъюнктивиты;

- хронический тонзиллит;

- гастроэнтеропатия с диареей неясной этиологии, дисбактериозы;

- хронические урогенитальные инфекции, пиелонефриты;

- генерализованные инфекции (сепсис и др.);

- рецидивирующая герпесная инфекция;

- хронические грибковые инфекции у детей старше 6 мес. (кандидомикоз и др.);

 

2) аллергический:

- атопический дерматит, нейродермит, экзема;

- поллиноз, астматический бронхит, бронхиальная астма;

- другие аллергические заболевания;

 

3) аутоиммунный:

- ревматизм;

- ревматоидный артрит;

- дерматомиозит;

- склеродермия;

- системная красная волчанка;

- другие системные заболевания;

 

4) пролиферативный:

- гиперплазия лимфатических узлов;

- тимомегалия II или III степени;

- острый и хронический лейкоз, лимфогранулематоз;

- лимфома, лимфосаркома;

- другие злокачественные новообразования;

 

Заключение по другим разделам анамнеза.

Общее заключение по анамнезу.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

 

Оценка общего состояния:

· удовлетворительное;

· средней тяжести;

· тяжелое (крайне тяжелое, терминальное);

 

Общий вид ребенка:

- сознание (ясное, ступор, сопор, кома);

- положение в постели (активное, пассивное, вынужденное);

- реакция на осмотр (адекватная, неадекватная);

- выражение лица (обычное, страдальческое, безразличное);

- настроение (ровное, беспокойство, возбуждение, угнетение).

 

Оценка физического развития

1. Осмотр:

- тип конституции ребёнка школьного возраста (нормостенический, астенический, гиперстенический) - оценить:

- форма грудной клетки (конусообразная, бочкообразная, цилиндрическая);

- отношение брюшной стенки к реберной дуге (на уровне, выступает, западает);

- расположение (ход) ребер – косое, горизонтальное;

- величина межреберных промежутков;

- величина эпигастрального угла;

- расстояние от ребер до гребня подвздошной кости;

- степень развития мускулатуры;

- развитие вторичных половых признаков (см. эндокринную систему).

 

Антропометрия.

1) масса тела;

2) длина тела (у детей до 1 года - лёжа, до 3 лет - стоя, старше 3 лет - стоя и сидя);

3) окружность головы;

4) окружность груди (у детей старше 7 лет - при спокойном дыхании, в фазе максимального вдоха и выдоха);

5) окружность плеча, бедра, голени;

6) окружность живота;

 

Кожа и подкожная клетчатка

Осмотр.

А. Осмотр кожи лица, туловища, конечностей, ладоней, подошв, волосистой части головы; у детей грудного возраста – дополнительно области заднего прохода, складок за ушными раковинами, на шее, в подмышечных впадинах, паховой области, на бедрах, в межпальцевых промежутках:

- цвет кожи;

- выраженность венозной сети (на голове, груди, животе и др.);

- наличие высыпаний (локализация, распространенность, симметричность, характеристика морфологических элементов);

- наличие врожденных пороков развития (гемангиомы, невусы и др.);

- характер оволосения:

Ø избыточное (локальное, распространенное);

Ø алопеция (очаговая, диффузная);

- состояние ногтей:

Ø цвет;

Ø форма;

Ø толщина;

Ø наличие деформаций, поперечной исчерченности;

- состояние подкожной жировой клетчатки:

- выраженность;

- равномерность распределения.

 

Б. Осмотр слизистых оболочек полости рта (губ, щек, десен, неба, небных миндалин, небных дужек, задней стенки глотки, языка), конъюнктив:

- цвет;

- влажность;

- наличие высыпаний (охарактеризовать морфологические элементы).

 

2.Пальпация:

- толщина кожной складки;

- эластичность кожи;

- влажность кожи;

- температура кожи;

- исследование дермографизма:

Ø вид (белый, красный, смешанный);

Ø скорость появления (в сек.);

Ø время исчезновения;

Ø размеры (разлитой, неразлитой);

- тургор мягких тканей (на конечностях);

- наличие уплотнений;

- толщина подкожной жировой клетчатки (на животе, груди, спине, конечностях, лице);

- пробы на резистентность капилляров:

Ø симптом жгута (Кончаловского - Румпель - Лееде);

Ø симптом щипка;

Ø молоточковый симптом.

 

Лимфатическая система

1.Осмотр:

- наличие увеличенных лимфоузлов (локализация, симметричность, размеры);

- изменение кожи над лимфоузлами (покраснение, отечность, наличие свищей, рубцов).

 

Пальпация.

А.Пальпация периферических лимфоузлов: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, торакальные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные.

 

При этом необходимо дать следующую характеристику по каждой группе лимфоузлов:

- доступность пальпации;

- количество (единичные, множественные);

- величина в см.;

- консистенция (эластичные, плотные);

- подвижность;

- отношение к соседним лимфоузлам (спаяны друг с другом или пальпируются изолированно);

- отношение к коже и подкожной основе (спаяны с ними или нет);

- болезненность.

 

Б.Пальпация мезентериальных лимфоузлов (верхних и нижних).

 

Мышечная система

1.Осмотр:

- оценка двигательной активности;

- степень развития мускулатуры;

- симметричность развития мускулатуры;

- наличие пороков развития мышц (кривошея, атрофия и др.);

- оценка тонуса мышц:

а) у новорождённых:

- положение конечностей;

- состояние пальцев рук;

- степень запрокидывания головы;

- симптом возврата;

- проба с переворачиванием ребёнка вниз головой;

б) у детей грудного возраста:

- форма живота;

- проба на тракцию;

- симптом " перочинного ножа";

в) у детей старше 1 года:

- тип осанки;

- форма живота;

- состояние лопаток;

- симптом "перочинного ножа";

- симптом "дряблых плеч".

 

Пальпация.

1)тонус мышц:

- непосредственная пальпация различных групп мышц;

- пассивные движения в различных суставах;

2)сила мышц:

у детей дошкольного и школьного возраста оценить:

- путём сжатия в ладонях пальцев врача;

- путём активного сопротивления различным движениям (сгибательным и разгибательным) в различных суставах.

3.Определение симптомов повышенной нервно-мышечной возбудимости (Хвостека, Люста,Труссо, Маслова).

 

Костная система

А.Новорождённые.

1.Осмотр:

- форма головы;

- соотношение мозгового и лицевого черепа;

- осмотр лицевого черепа (симметричность расположения глазных щелей, уровень ушей, выраженность нижней челюсти, состояние переносицы);

- осмотр полости рта (состояние свода);

- осмотр позвоночника, грудной клетки, конечностей, пальцев, стоп.

2.Пальпация:

- состояние швов черепа;

- состояние родничков черепа:

Ø наличие (большой, малый, боковые);

Ø размеры (в сантиметрах);

Ø уровень по отношению к костям черепа;

Ø состояние краёв родничков;

Ø наличие пульсации;

- пальпация всех костей (особое внимание уделить костям головы, ключицам).

 

Суставная система

Исследуются плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные, голеностопные суставы,мелкие суставы кисти и стопы, позвоночник.

1.Осмотр:

- изменение формы сустава:

Ø припухлость (равномерное опухание сустава за счет воспалительного отека тканей и выпота в суставную сумку);

Ø дефигурация (неравномерное изменение формы вследствие процесса в мягких тканях экссудативно-пролиферативного характера);

Ø деформация (неправильная форма сустава за счет изменения костного скелета);

- отклонение от нормальной оси (девиация);

- сравнение симметрично расположенных суставов.

 

2.Пальпация (кожи, сухожилий, мышц, суставов и костей):

- повышение местной температуры;

- наличие образований в коже, подкожной клетчатке, мышцах (уплотнения, петрификаты и т.п.);

- определение точек наибольшей болезненности;

- определение синовиальной жидкости в суставах;

- определение симптома баллотирования надколенника;

- исследование суставных шумов.

3.Исследование функции (определяются объём движений, болезненность, суставные шумы):

- активные движения (ходьба, наклоны, повороты, приседания, сгибание-разгибание, приведение-отведение и т.д.),

- пассивные движения (с фиксацией проксимальных отделов).

 

Органы дыхания

1.Осмотр:

- цвет слизистых оболочек (полости рта, глотки, носа);

- состояние небных миндалин (степень гипертрофии, наличие налета);

- осмотр пальцев рук (наличие «барабанных палочек», «часовых стекол»);

- дыхание через нос (свободное, затрудненное, проходимость обоих половин);

- наличие выделений из носа (характер, количество, консистенция, цвет);

- изменение тембра голоса (осиплость, афония, гнусавость);

- наличие аденоидного типа лица (отечность верхней губы, приподнятый кончик носа на фоне гнусавого голоса и затрудненного носового дыхания);

- наличие и характер кашля (сухой или влажный, «лающий», битональный, коклюшеподобный), интенсивность кашля;

- характер мокроты (количество, консистенция, цвет, запах, легко ли откашливается);

- тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный);

- частота дыхания в 1 минуту, ритм и глубина дыхания;

- соотношение между частотой дыхания и частотой сердечных сокращений;

- форма грудной клетки (конусообразная, цилиндрическая, бочкообразная);

- наличие деформаций грудной клетки;

- симметричность грудной клетки;

- симметричность участия левой и правой половин грудной клетки в акте дыхания (у детей старшего возраста - при форсированном дыхании);

- наличие одышки (диспноэ):

Ø удлинение фазы вдоха или выдоха;

Ø участие в акте дыхания вспомагательной мускулатуры;

Ø втяжение податливых мест грудной клетки (над- и подключичные ямки, межреберные промежутки, эпигастральная зона);

Ø напряжение и раздувание крыльев носа (симптом паруса);

- наличие у маленьких детей экспираторного пыхтения (стонущее дыхание с удлиненным выдохом);

- наличие пены в углах рта и под языком у детей первых месяцев жизни;

- наличие дистанционных хрипов.

Пальпация.

- наличие на грудной клетке участков гиперэстезии;

- пальпация межреберных промежутков (болезненность, отечность, симметричность);

- эластичность и резистентность грудной клетки;

- болезненность грудной клетки;

- толщина кожно-подкожной складки на симметрично расположенных участках грудной клетки;

- голосовое дрожание (симметричность, интенсивность);

- болезненность при надавливании в области придаточных пазух носа.

3.Перкуссия:

А.Сравнительная (дать характеристику перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки).

Б.Топографическая:

- высота стояния верхушек легких спереди и сзади (у детей старше 7 лет);

- ширина полей Кренига;

- высота стояния корней легких;

- нижние границы легких слева и справа;

- подвижность нижнего края легких;

- определение симптомов чаши Философова, Аркавина, Кораньи, Филатова.

 

4.Аускультация:

- характер дыхания (везикулярное, пуэрильное, бронхиальное, жесткое);

- наличие патологических шумов:

Ø хрипы (сухие - гудящие, жужжащие, свистящие; влажные - крупно-, средне-, мелкопузырчатые; крепитация, - локализация, интенсивность);

Ø шум трения плевры;

- исследование бронхофонии;

- определение симптомов Д’Эспина, Домбровской.

 

Сердечно-сосудистая система

1.Осмотр:

- пропорциональность развития верхней и нижней половин тела;

- пульсация сосудов шеи (артериальная, венозная);

- симметричность грудной клетки, наличие «сердечного горба»;

- наличие сердечной пульсации, пульсации основания сердца;

- наличие эпигастральной пульсации (желудочковая или аортальная);

- верхушечный толчок:

Ø локализация (по межреберьям и линиям);

Ø площадь (в квадратных сантиметрах)

 

2.Пальпация:

- сердечный толчок (наличие, локализация, распространенность);

- верхушечный толчок (локализация, распространенность, резистентность, высота);

- систолическое или диастолическое дрожание (наличие, локализация, распространенность);

- пульсация переферических артерий (симметричность, частота, ритм, наполнение, напряжение, форма, величина):

Ø лучевые артерии;

Ø сонные артерии;

Ø бедренные артерии;

Ø артерии тыла стопы;

- исследование венозной пульсации (на яремных венах).

3.Перкуссия:

- границы относительной тупости сердца (правая, верхняя, левая);

- границы абсолютной тупости сердца (правая, верхняя, левая);

- ширина сосудистого пучка (симптом чаши Философова);

- поперечник относительной и абсолютной тупости сердца (в см).

 

Аускультация.

А.Аускультация сердца - проводится в вертикальном положении ребенка, лежа на спине. При наличии аускультативных изменений - лежа на левом боку, у детей школьного возраста – на высоте вдоха, на высоте выдоха, после умеренной физической нагрузки (пробы по Шалкову №№ 1 - 6).

При выслушивании 5 стандартных точек, всей области сердца, левой подмышечной, подлопаточной, межлопаточной областей