Грудное вскармливание при некоторых состояниях

Здоровья у матери

 

Прием лекарственных препаратов

Прием лекарственных средств в принципе совместим с грудным вскармливанием, однако, если в лекарствах нет необходимости, их следует избегать, т.к. большинство из препаратов, которые даются кормящей матери, выделяются в ее молоко.

Существует несколько лекарственных средств, при приеме которых необходимо прекратить или отложить грудное вскармливание:

· Противораковые препараты

· Радиоактивные вещества

ВИЧ-инфекция. Признается, что если ВИЧ- инфицированная женщина кормит грудью, то есть риск, что ее ребенок будет инфицирован ВИЧ через ее молоко. Необходимо информировать ВИЧ – инфицированную женщину о степени этого риска. Важно, чтобы женщине было дано право осознанно принимать решение о кормлении ребенка.

Туберкулез. Больные туберкулезом женщины, решившие кормить ребенка грудью, должны пройти полный курс химиотерапии.

Все противотуберкулезные препараты совместимы с грудным вскармливанием и принимающая их женщина может без всякой опасности кормить своего ребенка грудью. Исключение составляют женщины с вновь выявленной активной туберкулезной инфекцией. Им следует прервать кормление грудью, пока они не пройдут, по меньшей мере, двухнедельный курс химиотерапии. Ребенок должен пройти профилактику изониазидом и получить прививку БЦЖ.

Гепатит В и С. В современной литературе нет подтверждений, что кормление грудью увеличивает риск передачи инфекции. Вакцина гепатита В существенно снижает перинатальную передачу и может полностью устранить риск передачи путем грудного вскармливания.  

Матерям с положительной пробой на вирус гепатита С следует рекомендовать кормить грудью, поскольку новорожденные не заражались, даже когда в грудном молоке обнаруживался вирус гепатита С.

Загрязнение окружающей среды. Лишение ребенка возможности получать полноценное питание не сопоставимо с риском воздействия какого- либо органического вещества. В настоящее время ни в одном крупном исследовании не было продемонстрировано, что пестициды в тех концентрациях, в которых они присутствуют в грудном молоке, ведут к неблагоприятным исходам для здоровья у детей.

Абсолютными противопоказаниями к грудному вскармливанию являются:

- септические состояния

- активная форма туберкулеза

- тиф и малярия

- злокачественные новообразования, лейкемия

- заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью с азотемией

- врожденные нарушения метаболизма у ребенка (галактоземия, фенилкетонурия, болезнь "кленового сиропа")

- послеродовые психозы, тяжелые формы неврозов

- прием матерью в период лактации лекарственных препаратов, обладающих токсическим воздействием на новорожденного.

Относительными противопоказаниями к грудному вскармливанию являются: - заболевания сердца с недостаточностью кровообращения

- выраженные формы тиреотоксикоза

- хроническая недостаточность питания

- гнойный мастит.

Вскармливание новорожденного. Первое прикладывание к груди здорового доношенного новорожденного должно быть проведено сразу после родов. Подобно другим новорожденным млекопитающих, предоставленным самим себе, человеческие младенцы действуют по врожденной программе поиска питания в первые часы после рождения. Это заключается в карабкании по животу матери к ее груди, координированной деятельности ручек и рта, в активном поиске соска широко открытым ртом и, наконец, в цепком присасывании к груди и энергичном насыщении до наступления засыпания - все это продолжается в течение 120-150 минут после  рождения (Widstrom A.M. al.,1987). Поэтому новорожденного следует обтереть и высушить, положить на живот матери, чтобы она могла взять его и приложить к груди. Новорожденный должен быть голым, что поддерживает необходимый физический контакт ребенка с телом матери. Можно отказаться на час или два от таких процедур, выполняемых после родов, как измерение и одевание ребенка. Общение матери со своим ребенком в  течение первого получаса после рождения будет способствовать полноценному восстановлению матери. Кожный и зрительный контакт между матерью и ребенком, установившийся сразу же после рождения, следует поддерживать, и мать должна иметь неограниченный доступ к своему ребенку. Лучше всего, если ребенок и потом как можно дольше будет находиться с матерью в одной палате, так как, при этом мать будет чувствовать себя значительно спокойнее и увереннее. Необходимо позволить ребенку сосать грудь свободно, часто и без фиксированного распорядка. Его надо прикладывать к груди, как только у него возникает чувство голода и, независимо от того, появилось молоко у матери или нет. Частое сосание и опорожнение молочных желез является стимулом для выделения пролактина и окситоцина, способствуя лучшему и быстрому становлению лактации, ускоряет послеродовую инволюцию матки. Раннее прикладывание к груди позволит ребенку испытать все преимущества молозива, в том числе с иммунологической точки зрения (предупреждение инфекционных болезней), с точки зрения развития ЖКТ (для обеспечения созревания  слизистой оболочки кишечника), с питательной точки зрения (для обеспечения белками, жирами, углеводами, витаминами, минералами). Риск развития неонатальной инфекции в материнской комнате существенно меньший, чем в палате новорожденных. Контакт мать-ребенок благоприятствует образованию на коже ребенка и в желудочно-кишечном тракте колоний материнских микроорганизмов, которые, как правило, являются непатогенными и против которых в материнском молоке имеются антитела. После рождения ребенку не следует давать ничего, кроме грудного молока, так как в нормальных условиях новорожденному достаточно естественных энергетических и водных запасов для поддержания его в течение первых нескольких дней жизни, пока полностью не установится лактации. Дача ребенку бутылочки или рожка с водой, настоем трав, растворами глюкозы или, хуже того, молочных смесей не только излишня в питательном отношении, но ухудшает сосательную способность новорожденного, уменьшает стимулирование лактации у матери. Это может привести к инфицированию ребенка, а дача молочных смесей - к сенсибилизации ребенка к белкам коровьего молока. Матери должны знать, что чередование кормления с использованием искусственного стимула (резиновая соска) и естественного (грудь) лишь дезориентирует оральную реакцию их детей. Поскольку для сосания резиновой соски необходимо меньше работы, мышцы  щек ослабляются и желание сосать грудь утрачивается. Поэтому детям, находящимся на грудном вскармливании, не следует давать никаких искусственных средств, имитирующих грудь или успокаивающих. В редких случаях, когда необходимо дополнительное питание, можно давать пищу с помощью чайной ложки, пипетки или небольшой чашки. Хотя есть работы в которых указано, что сосание пустышки повышает IQ. Первые две недели периода новорожденности являются наиболее важными для установления грудного вскармливания. Дети, вскармливаемые грудью, очень разные. Они могут хотеть есть от 6 до 10 раз в сутки. Некоторым для насыщения хватает  молока из одной груди, другим нужны обе. Первые 5-7 дней ребенка кормят 16  раз в день   из двух молочных желез в одно кормление. Затем 9-10 раз в сутки из двух молочных желез. К 1,5 –2 месяцу ребенок сам устанавливает режим кормления (с 6.00 утра до 00.00 часов, 6-7 раз в сутки, из одной молочной железы за один раз).

 Важно учитывать, что в первой порции молока (в начале каждого кормления) мало жира и много лактозы и воды, эта порция удовлетворяет потребности ребенка в жидкости. Последняя порция молока (в конце кормления)  богата жирами и удовлетворяет потребности ребенка в энергии. Утром молока много; днем и вечером его может быть меньше, но оно более насыщено питательными веществами. Для большего удовлетворения ребенок периодически может менять привычный режим питания: есть чаще или реже, сосать дольше или быстрее. Основная масса молока высасывается ребенком в начале кормления: 50% - в первые 2 минуты и 80-90% - в первые 4 минуты, поэтому  нет необходимости держать ребенка у груди более 10-15 минут. Во многих случаях причиной необычной длительности кормления является неудобное или неправильное положение ребенка у груди. В таком случае ребенок долго не может удовлетворить чувство голода и продолжает сосать  грудь, часто травмируя сосок молочной железы. Образование грудного молока происходит одновременно в обеих грудных железах. Когда грудь становится полной и тугой, образование автоматически снижается. В связи с этим для хорошей лактации и самочувствия матери при каждом кормлении рекомендуется кормить не только одной, но и другой грудью.  В большинстве книг настойчиво подчеркивается необходимость сцеживания оставшегося после кормления в груди молока "до последней капли", чтобы лактация была лучше. Сцедить молоко до последней капли вообще невозможно, так как железы постоянно выделяют новое молоко. А мать, которой по естественным причинам неудалось сцедить молоко после кормления, как ей советовал медперсонал, начинает беспокоиться, что у нее вообще пропадет грудное молоко. Поэтому вместо совета сцеживать молоко до последней капли необходимо давать совет "избегать напряжения груди, переполненной молоком". Сцеживание грудного молока может стать необходимым, если мать изолирована от ребенка, если ребенок слишком  слаб и не может сосать, если в молочных железах образовался застой или чтобы стимулировать выработку молока. Сцеживание можно осуществлять вручную или насосом. 

При развитии у матери гипогалактии или при необходимости сократить число прикладываний ребенка к груди матери назначается смешанное вскармливание, т.е – это сочетание кормления грудным молоком (не менее 150-200 мл) с его искусственными заменителями.   Искусственнное вскармливание – это вскармливание ребенка полностью заменителями женского молока. Эти виды назначаются только в том случае, когда весь арсенал средств, направленных на профилактику гипогалактии и стимуляцию лактации, оказывается неэффективным и восстановить полноценную выработку молока не удается. Искусственное вскармливание ребенка первого года жизни следует рассматривать по определению ряда специалистов как «метаболический стресс». Основу рационального искусственного вскармливания составляют специализированные продукты детского питания промышленного производства – адаптированные молочные смеси («формулы» - по терминологии зарубежных авторов).

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАМЕНИТЕЛЕЙ ЖЕНСКОГО МОЛОКА

    Заменители женского молока могут быть сухие и жидкие, и те и другие: пресные и кисломолочные. Кроме того, выделяют:

1. адаптированные смеси с сывороточными белками, содержащие максимально широкий спектр микронутриентов (таурин, карнитин, нуклеотиды)

2. адаптированные казеиновые смеси

3. частично адаптированные смеси

4. последующие смеси.

Смеси для детей должны быть максимально приближены (адаптированы) по составу к женскому молоку и соответствовать особенностям метаболизма ребенка первого года жизни.   К основным требованиям при определении рецептуры молочных смесей, разработанным ВОЗ и Европейским научным обществом педиатров-гастроэнтерологов и нутрициологов для вскармливания здоровых новорожденных относятся следующие:

Адаптация белкового компонента:

∙  снижение общего уровня белка до 1,5 – 1,8 г/100 мл.

∙ введение в смесь белков молочной сыворотки, которые в отличие от казеина, преобладающего в коровьем молоке, образуют в желудке ребенка более нежный сгусток и обеспечивают большее приближение аминокислотного состава смеси к таковому составу женского молока. Соотношение в смеси белков молочной сыворотки к казеину должно быть 60:40 или 50:50

∙ добавление нуклеотидов

∙ коррекция АМК состава – добавление таурина

  Адаптация жирового компонента:

∙ включает частичную или полную замену молочного жира на смесь растительных масел (подсолнечного, пальмового, кукурузного, соевого, кокосового), что позволяет существенно повысить содержание в продукте ПНЖК (линолевой, арахидоновой и линоленовой), которые необходимы для формирования головного мозга и сетчатки глаза. Для улучшения усвоения жиров в молочную смесь вводят небольшое количество природных эмульгаторов (лецитина и моно- диглицеридов), которые способствуют лучшей эмульгации и всасыванию жиров в кишечнике.

Адаптация углеводного компонента:

∙ восполнение недостающего количества лактозы. Лактозу сочетают с низкомолекулярным полимером – декстрин-мальтозой. Высокий уровень лактозы улучшает усвоение кальция, способствует росту бифидофлоры,  обеспечивает более длительный период насыщения. Отсутствие сахара снижает риск возникновения кариеса.

∙ добавление олигосахаридов

Современные смеси содержат необходимый набор витаминов и витаминоподобных веществ, низкое содержание натрия уменьшает вероятность развития гипернатриемии и обеспечивает минимальную нагрузку на почки, соотношение Са:Р= 1,5:1, что оптимально приближено к женскому молоку. Некоторые смеси содержат высокую концентрацию селена. 1,9мкг/100 мл готовой смеси селена обеспечивает формирование и дифференцировку хрящевой, костной, мышечной ткани, включая мышечные структуры сердца. 

Смеси для детей первого полугодия должны быть обогащены таурином (присутствует в женском молоке) – необходим для формирования и развития нервной системы, его дефицит ведет к задержке роста, нарушению слуха, функции сетчатки, конъюгации желчных кислот. Снижение уровня белка в смеси – актуальная проблема для России, поскольку отечественные производители искусственных смесей ориентируются на российские стандарты по потреблению белка у грудных детей (2,5 г/кг), а не на мировые (1,9 г/кг). Повышенное потребление белка приводит к развитию метаболического ацидоза, повышенной экскреции продуктов белкового обмена, что оказывает дополнительную нагрузку на почки. Самое минимальное содержание белка представлено в смеси НАН1 (Швейцария) (1,2 г/100 мл), далее смеси - Бэби Сэпм 1, Бифидус, Лемолак (Швеция)(1,3 г/100 мл).

К числу максимально адаптированных смесей относят: сухие пресные (сладкие) смеси -    «НАН-1», (Нестле, Швейцария), «Энфалак» (Мид Джонсон, США), «Нутрилон-1», «Нутрилон Комфорт 1» (Нутриция Россия) - содержат наибольшее количество олигосахаридов 0,8/100 мл, «Хипп 1» (Хипп, Австрия), «Фрисолак 1» (Фризленд, Нидерланды) – олигосахариды 0,25 г/100мл,  «Малютка» (Нутриция), «Бэби Сэмп 1» (Сэмпер, Швеция),  «Хумана» (Хумана), «МД мил» (Россия-Франция).  Сухие кислые смеси – «НАН-кисломолочный», «Нутрилак КМ», «Галлия Лактофидус 1,2» (Данон, Франция).   Частично адаптированные кисломолочные смеси: «Бифилин», «Малютка ацидофильная». Соотношение альбуминовой и казеиновой фракций 20:80 как в коровьем молоке. Неадаптированные молочные продукты: «Наринэ», «Тема. Кисломолочный напиток с Вв12», «Бифидокефир» используют в питании не ранее 8-9 мес.

Лечебные смеси: 

◄  на молочной основе   для маловесных и недоношенных детей, для лечения гипотрофии 1-2 степени:  «Альфаре» (Нестле), «Ненатал» (Нутриция), «Фрисопре» (Фрисленд), «Энфалак» (Мид Джонсон). Смеси содержат длинноцепочечные ПНЖК.

◄   Низко и безлактозные смеси – углеводы содержат декстрин-мальтозу, соотношение сывороточные белки:казеин= 60:40 или 50:50.   «Нутрилон низколактозный», «Нутрилак низколактозный», «Хумана ЛП», безлактозные -  «НАН безлактозный», «Нутрилак безлактозный», «Энфамил Лактофри».

◄ Смеси с содержанием в качестве жирового компонента СЦТ – для вскармливания недоношенных, маловесных детей, детей с нарушениями пищеварения «Хумана ЛП +СЦТ»;

◄ Смеси на соевой основе содержат изолят соевого белка, являются безлактозными. «Нутрилак-соя», «Нутрилон Соя»,  «Фрисосой», «Хумана СЛ», «Галлия Соя, «Энфамил Соя»». Следует учитывать,что 50% детей с аллергией на коровье молоко имеют аллергию и на соевое молоко.

◄ Смеси, назначаемые детям с высоким риском аллергизации - созданы на основе гидролиза молочного белка. Гидролизу подвергается как казеиновая фракция «Нутрамиген», «Фрисопеп АС» - глубокий гидролиз белка при тяжелой аллергии, так и сывороточная.  

-   лечебно-профилактического действия – «Нутрилак ГА», «Фрисопеп», «Хумана ГА 1,2», «Хипп ГА 1, 2» «Дамил Пепти»;

-  профилактического действия (умеренный гидролиз белка): «НАН ГА 1,2», «Нутрилон ГА 1,2».  Все эти смеси имеют горьковатый вкус, специфический запах, возможен учащенный и зеленовато-коричневый стул.

◄ Специализированные смеси для детей с функциональными нарушениями ЖКТ (рвота, срыгивания, запор) содержат специальные загустители. В зависимости от вида загустителя смеси подразделяются на две группы:

1 гр. - содержащие камедь плодов рожкового дерева – растворимые полисахариды, не содержащие крахмал, в желудке ребенка они набухают и препятствуют срыгиваниям. Углеводы, входящие в состав камеди -это пищевые волокна, т.е. они не расщепляются, а подвергаются ферментированию микроорганизмами толстой кишки, способствуя росту микрофлоры. Натуральная камедь (получена из семян средиземноморской акации) содержится в смесях: «Фрисовом 1,2» (для разведения необходима t  выше 70-80⁰С). Инстантная камедь (быстрорастворимая, для разведения необходима t  40-50⁰С)    : «Нутрилон АР», «Нутрилак АР», «Хумана АР». Антирефлюксные продукты, содержащие камедь вводятся постепенно, в каждое кормление, лучше в начале. Могут использоваться у детей с запорами.

2 гр. – содержащие крахмал рисовый, кукурузный, картофельный (содержат амилопектин, не обладающий пребиотическими св-ми). «Сэмпер Лемолак», «Энфамил АР», «Нутрилон Комфорт 1, 2». Назначают при срыгиваниях.

«Сэмпер Бифидус» содержит лактулозу – применяется при запорах.

Современные заменители женского молока имеют строго регламентированный международными рекомендациями набор микроэлемнтов. По содержанию йода смеси условно можно разделить на две группы:

- с содержанием йода до 100 мкг/л смеси

- с содержанием более 100 мкг/л смеси («Дамил») (Дания)

По уровню железа:

- от 3 до 8 мг /1 л смеси  «Бэби Сэмп», «Бифидус», «Лемолак»

- обогащенные железом – до 12 мг/л чаще это смеси для вскармливания детей с рождения и до 12 мес.

«Последующие смеси», т.е. молочные продукты, предназначенные для вскармливания детей на возрастном периоде с 5-6 месяцев отличаются меньшей степенью адаптации. Их производят из сухого цельного молока (без добавления молочной сыворотки), они содержат крахмал и сахарозу. Содержание белка и энергетическая ценность значительно выше. Содержание железа колеблется от 10 до 14 мг/л.

При выборе смеси следует учитывать: 1) возраст ребенка – в первые 2-3 недели жизни предпочтение отдают пресным смесям, поскольку кисломолочные могут вызвать срыгивания, затем удобнее сочетать пресные и кисломолочные смеси (50:50%); 2) степень адаптированности смеси – чем меньше возраст ребенка, тем больше он нуждается в максимально адаптированных смесях; 3) индивидуальную переносимость смеси.

Ошибки при искусственном вскармливании:

1. Слишком частые изменения в пище.

2. Ограничения в  диете и перевод ребенка на молочную смесь при малейшем ухудшении стула.

 3. Назначение кисломолочных смесей в больших количествах может вызывать или усиливать срыгивание

При выборе смесей для вскармливания конкретного ребенка необходимо учитывать:

♦ возраст ребенка: в первые 2-3 недели жизни предпочтительнее использовать пресные смеси, а затем сочетать пресные и кисломолочные 1:1.

♦ степень адаптированности: чем меньше возраст ребенка, тем больше он нуждается в максимально адаптированных смесях; до 5-6 мес. ни в коем случае не следует назначать «последующие формулы», кефир и др. неадаптированные смеси

♦ индивидуальную переносимость смеси, отказ от каких-либо шаблонов и стандартов при назначении ребенку смеси. Критерием должны служить внимательное наблюдение за ребенком и оценка степени переносимости.

Для обеспечения потребности растущего ребенка в витаминах и минеральных веществах, особенно таких важных для гемопоэза как медь и кобальт, в рацион ребенка вводят соки. Согласно действующих рекомендаций РФ соки можно вводить детям, находящимся на грудном вскармливании в возрасте 4-х мес. Однако в последнее время появились сообщения и рекомендации о более позднем введении соков у детей, получающих исключительно грудное молоко – с 6 мес.

В первое время лучше использовать моносоки – осветленный яблочный (характеризуется низкой кислотностью и невысокой сенсибилизирующей активностью. Позже можно ввести сливовый, абрикосовый, персиковый, морковный, тыквенный.  Виноградный сок детям грудного возраста давать не рекомендуется из-за повышенного содержания сахара, который усиливает процессы брожения в кишечнике. Детям с неустойчивым стулом полезны вишневый, гранатовый, черносмородиновый, черничный соки,  в которых содержатся дубильные вещества, действующие закрепляюще. При склонности к запорам рекомендуют оранжевые соки (морковный, томатный, апельсиновый, мандариновый, абрикосовый), сливовый, свекольный. Соки из нескольких видов (купажированные) лучше, если они будут промышленного производства. Они могут исключительно натуральными, либо с добавлением сахара, лимонной кислоты, железа, витамина С. Пищевая ценность соков определена наличием в них природных сахаров (глюкозы, фруктозы, сахарозы), которые легко всасываются и являются источниками энергии. Содержание минералов и витаминов в соках крайне невелико, поэтому они не могут служить источниками витаминов для ребенка. Исключение: морковный сок, в меньшей степени абрикосовый, персиковый, сливовый, которые являются дополнительным источником каротина. Введение соков начинают с ½ ч/л, постепенно увеличивая количество до 30-50 мл к 5-6 мес., доводя к году до 100 мл.

Фруктовые пюре  начинают давать через 2-3-недели после введения соков, они обогащают рацион детей теми же пищевыми веществами, что и соки, однако в пюре эти вещества представлены в больших количествах. Некоторые соки и пюре дополнительно обогащают витамином С и железом. По консистенции пюре представляют более густую пищу, хотя еще и не требующую жевания. Принцип введения тот же, что и соков. С 4-х мес. - монокомпонентное пюре из яблок, груш, слив, персиков, абрикосов; с 5- мес. – ионо- поликомпонентные пюре из красной и черной смородины, вишни, абрикоса; с 6- мес. – моно-поликомпонентные пюре с включением цитрусовых, фруктово-молочные; с 8 мес. – сложнокомбинированные продукты фруктово-молочно-зерновые.

Исключительно грудное вскармливание полностью удовлетворяет потребности грудных детей в энергии, макро и микронутриентах, и витаминах примерно до 6-ти месячного возраста. По мере того, как ребенок растет и становится более активным, для полного удовлетворения его пищевых и физиологических потребностей одного грудного молока недостаточно. Для компенсации разницы между количеством энергии, железа и других незаменимых питательных веществ, которое обеспечивается за счет исключительно грудного вскармливания, и их суммарными потребностями нужна дополнительная пища (прикорм).   Под прикормом подразумевают новые продукты и блюда на основе фруктов, овощей, круп, а также творог, желток, мясное, растительно-мясное пюре, кефир и др.кисломолочные продукты, рыбное и растительно-рыбное пюре. Прикорм характеризуется более густой консистенцией и более высокой энергетической ценностью (за счет прикорма потребности в энергии у детей второго полугодия жизни обеспечиваются на 25-50%). Продукты прикорма стимулируют ферментативную и соковыделительную функцию ЖКТ, развитие жевательного аппарата, формирование пищевых вкусовых привычек, начинает меняться состав микрофлоры кишечника, в которой увеличивается доля аэробной флоры и снижается уровень бифидобактерий. Слишком раннее введение прикорма, также как и слишком позднее, могут оказать негативное влияние на состояние здоровья детей раннего возраста. 

 

Последствия слишком раннего начало введения прикорм а: • грудное молоко может быть вытеснено пищей для прикорма, и это приведет к уменьшению выработки грудного молока, а значит и к риску недостаточного потребления ребенком энергии и пищевых веществ; • грудные дети подвергаются воздействию болезнетворных микробов, присутствующих в продуктах питания и жидкостях, которые могут быть заражены, и тем самым увеличивают риск диспептических заболеваний и, следовательно, недостаточности питания; • угроза диспептических заболеваний и пищевых аллергий увеличивается вследствие незрелости кишечника, и из-за этого возрастает риск недостаточности питания; • к матерям быстрее возвращается фертильность, так как снижение сосания груди уменьшает период, в течение которого подавляется овуляция. Последствия слишком позднего введения прикорма: • недостаточное поступление энергии и пищевых веществ от одного грудного молока может привести к задержке роста и недостаточности питания; • вследствие неспособности грудного молока удовлетворять потребности ребенка могут развиться дефициты микронутриентов, особенно железа и цинка; • может быть не обеспечено оптимальное развитие двигательных навыков, таких, как жевание, и положительное восприятие ребенком нового вкуса и структуры пищи.

 

Оптимальным сроком начала введения прикорма считается возраст примерно 6 месяцев.