Анатомо-физиологические особенности

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У   ДЕТЕЙ.

ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ.

ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

 

 

 

Учебное пособие для студентов IV - VI курсов лечебного факультета

 

 

 

Оренбург 2011

УДК – [611.3:612.3-053.2+613.953.11] (075.8)

 

Воляник О.В., к.м.н., Бобкова Е.В./ Под общей редакцией д.м.н., профессора Л.Ю. Поповой

Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения у детей. Вскармливание детей первого года жизни. Естественное вскармливание. Учебное пособие для студентов IV - VI курсов лечебного факультета. - Оренбург, 2010.-  72с.

 

Учебное пособие посвящено проблеме вскармливания здоровых детей первого года жизни.

В учебном пособии приведены анатомические и функциональные особенности пищеварительного тракта у детей. Описаны основные этапы становления лактации у женщины, преимущества грудного вскармливания, состав женского молока. Освещены вопросы питания беременной и кормящей женщины.  Представлены данные о значении различных микронутриентов с позиции их основных свойств и участия в становлении функций органов и систем детского организма, приводятся потребности ребенка первого года в нутриентах, способы расчета объемов пищи.

Представлены современные данные о сроках и правилах введения прикормов согласно Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ, 2009.

Учебное пособие для студентов IV - VI курсов лечебного факультета медицинских ВУЗов, изучающих курс детских болезней.

 

Рецензенты:

 Захарова И.Н. д.м.н., профессор, зав.кафедрой педиатрии ГОУ ВПО РМАПО Росздрава

 

Сафина А.И. д.м.н., профессор, зав.кафедрой педиатрии и неонатологии ГОУ ДПО КГМА Росздрава    

 

 

Учебное пособие рассмотрено и рекомендовано к печати РИС ОрГМА

Содержание

Введение ……………………………………………………………………	4
Тема занятия. Цель практического занятия………………………………	7
Теоретическая справка……………………………………………………	7
Самостоятельная работа во внеурочное время (подготовка к практическому занятию) …………………………………………………	9
Самостоятельная работа на практическом занятии…………………………	22
Приложение.
Анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста………………………………………………….	23
Естественное вскармливание……………………………………………… Лактация…………………………………………………………………….	27 30
Питание беременной и кормящей женщины …………………………….. Характеристика женского молока…………………………………………	43 48
Питание здорового ребенка………………………………………………...	58
Прикорм ……………………………………..……………………………...	62

ВВЕДЕНИЕ

Составить меню, курируемому ребенку. Рассчитать массу, объем

Суточного питания.

 в) Темы микрорефератов для выступлений на занятии:

1. Биологическая роль лактоферрина и его значение в питании детей раннего возраста

2. Витамины и минералы для здоровья детей

3. Питание младенца и здоровье взрослого человека

4. Развитие пищевой толерантности и профилактика аллергии у детей

5. Питание грудного ребенка и кишечная микрофлора

6. Питание женщины во время беременности и лактации.

7. Особенности вскармливания при непереносимости глютена.

8. Питание детей старше года.

г) Перечень практических умений, которыми студент должен овладеть на практическом занятии:

В процессе занятия студент должен овладеть следующими практическими навыками или присутствовать при проведении некоторых из них:

1. Микрокурация больных с применением методик опроса, осмотра, проведе­ния оценки анамнестических и клинических данных.

2. Проведение антропометрических измерений, оценка физического развития на основании использованных данных антропометрических стандартов.

3. Проведение сбора данных о питании курируемого ребенка. Провести расчет прибавки массы тела, провести расчет суточного и разового объема питания.

4. Составить меню ребенку до 1 года, находящему на естественном вскармливании.

5. Дать рекомендации по коррекции питания ребенка первого года жизни.

 

д) Тесты для контроля качества домашней подготовки:

Выберите один правильный ответ

 

1. Определение прикорма

1) -это введение овощного пюре, каши, кисло-молочных продуктов

2) -это введение новой пищи, более калорийной и концентрированной постепенно и последовательно заменяющей кормление грудью

3) -это введение новой пищи, более калорийной не заменяющей кормление грудью

 

2. Потребность в белке составляет

1) 0-3 месяца – 1,9 г/кг, 4-6 месяцев – 2,4 г/кг, 7-12 месяцев – 2,0 г/кг

2) 0-3 месяца – 1,6 г/кг, 4-6 месяцев – 1,6 г/кг, 7-12 месяцев – 2,0 г/кг

3) 0-3 месяца – 2,2 г/кг, 4-6 месяцев – 2,6 г/кг, 7-12 месяцев – 2,9 г/кг

 

3. АФО ротовой полости у ребенка первого года жизни

1) Не выражена поперечная исчерченность губ, дубликатура десен. Размеры полости рта относительно малы, мягкое небо расположено горизонтально. Язык относительно маленький. Жевательные мышцы и комочки Биша развиты плохо. Выражен сосательный рефлекс. Функциональная активность слюнных желез развита слабо. Усиление соливации в 4-6 месяцев способствуют не только герметизации, но и образованию мелких сгустков казеина, переваривании

2) Выражены поперечная исчерченность губ, дубликатура десен. Размеры полости рта относительно малы, мягкое небо расположено горизонтально. Язык относительно большой. Жевательные мышцы и комочки Биша развиты хорошо. Выражен сосательный рефлекс. Функциональная активность слюнных желез развита слабо. Усиление соливации в 4-6 месяцев способствуют не только герметизации, но и образованию мелких сгустков казеина, переваривании

3) Выражены поперечная исчерченность губ, дубликатура десен. Размеры полости рта относительно малы. Язык относительно мал. Жевательные мышцы и комочки Биша развиты слабо. Выражен сосательный рефлекс. Функциональная активность слюнных желез выражена. Уменьшение соливации в 4-6 месяцев способствуют не только герметизации, но и образованию мелких сгустков казеина, переваривании

     

 4. Частота кормления ребенка в возрасте 15 дней

1) 7 раз

2) по требованию ребенка, не менее 7 раз

3) 5 раз, каждые 4 часа

 

5. Частота кормления ребенка в возрасте 6 месяцев

1) 3 раза

2) по требованию

3) после введения 1-го прикорма 5 раз

 

6. АФО желудка у ребенка первого года жизни

1) Желудок расположен горизонтально. Дно и кардиальная часть слабо развиты. Пилорический отдел желудка функционально развит хорошо, но при этом относительно слаборазвитая кардия приводит к частым срыгиваниям. Физиологический объем желудка маленький и составляет при рождении 7 мл. В желудочном соке выделяют ферменты: пепсин, гастриксин, ренин (химозин), липаза. Ферментная активность низкая. Источником водородных ионов является молочная кислота

2) Желудок расположен вертикально. Дно и кардиальная часть развиты хорошо. Пилорический отдел желудка функционально не развит, это приводит к частым срыгиваниям. Физиологический    объем желудка маленький и составляет при рождении 7 мл. Ферментная активность низкая

3) Желудок расположен вертикально. Дно и кардия слабо развиты. Пилорический отдел желудка функционально развит плохо, что приводит к частым срыгиваниям. Физиологический объем желудка маленький. Ферментная активность высокая. Источником водородных ионов является молочная кислота

 

7. АФО кишечника у ребенка первого года жизни

1) Длина кишечника у детей не превышает длину тела. Короткая брыжейка. Достаточная выраженность ворсинок, складчатость слизистой  оболочки. Кишечная энтерокиназа активирует панкреатические протезы, трипсиноген в трипсин. В кишечнике продолжают расщепляться белки до полипептидов и аминокислот, крахмал и гликоген до дисахаридов

2) Длина кишечника у детей превышает в 6 раз длину тела. Длинная брыжейка. Достаточная выраженность ворсинок, складчатость слизистой оболочки. Кишечная энтерокиназа активирует панкреатические протезы, трипсиноген в трипсин. В кишечнике продолжают расщепляться белки до полипептидов и аминокислот, крахмал и гликоген до дисахаридов. У детей выделяют 3 типа пищеварения – дистантное, мембранное, внутриклеточное

3) Длина кишечника у детей превышает в 6 раз длину тела. Длинная брыжейка. Слабая выраженность ворсинок, складчатость слизистой оболочки. Кишечная энтерокиназа не активирует панкреатические протезы, трипсиноген в трипсин. У детей выделяют 3 типа пищеварения – дистантное, мембранное, внутриклеточное

 

8. Потребность в углеводах составляет

1) 13 г/кг

2) 6 г/кг

3) 2,2 г/кг

 

9. Потребность в жирах составляет

1) 0-3 месяца – 13 г/кг, 4-6 месяцев – 9,0 г/кг, 7-12 месяцев – 5,5 г/кг

2) 0-3 месяца – 6,5 г/кг, 4-6 месяцев – 6,0 г/кг, 7-12 месяцев – 5,5 г/кг

3) 0-3 месяца – 6,5 г/кг, 4-6 месяцев – 6,5 г/кг, 7-12 месяцев – 6,5 г/кг

 

 

10. ЧАСТОТА КОРМЛЕНИЙ В Возрасте 3 месяцев

1) По требованию

2) 5                                           

3) 6

 

11. срок введения овощных блюд в рацион ребенка

1) 5-6 месяцев

2) 7-8 месяцев

3) 3 месяца

 

12. срок введения каш в рацион ребенка

1) 5-6 месяцев

2) 7-8 месяцев

3)  3 месяца

 

13. срок введения кисло-молочных продуктов в рацион ребенка

1) 5-6 месяцев

2) 7-8 месяцев

3) 3 месяца

 

 

14. срок введения мясных блюд в рацион ребенка

1) 5-6 месяцев

2) 7-8 месяцев

3) 3 месяца

 

15. содержание основных нутриентов в зрелом женском молоке (г/100 мл)

1) Б - 1,1, Ж - 3,5-4,5, У - 6,8

 2) Б - 2,2, Ж - 4,5, У - 13

 3) Б - 2,5, Ж - 3,5, У – 13

 

16. срок введения цельного молока в рацион ребенка

1) Не ранее 1 года

2) 6 месяцев

3) 4 месяца

 

Выберите все правильные ответы:

 

17.  для расчета  суточного объема питания у ребенка 5-ти дней используют формулы

1)  2% от массы тела и 70/80 х n

2)  2% массы тела при рождении х n

3)  1/5 от массы тела

 

18. Основные виды прикормов

1)  Овощное пюре, каша

2)  Овощное пюре, кисло-молочные продукты

3)  Овощное пюре, мясо

ВХОДНОЙ КОНТРОЛЬ. ЭТАЛОНЫ.

 

1. 2

2. 3

3. 2

4. 2

5. 3

6. 1

7. 2

8. 1

9. 2

10. 3

11. 1

12. 1

13. 2

14. 2

15. 1

16. 1

17. 1,2

18. 1,2

 

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА СЕМИНАРЕ

 

1.Напишите схему кормления ребенка 7 дней, находящегося на естественном вскармливании. Масса при рождении 3600 г.

 

2.Напишите схему кормления ребенка 1 месяца, находящегося на естественном вскармливании. Масса при рождении 3600 г.

 

3.Напишите схему кормления ребенка 3 месяцев, находящегося на естественном вскармливании. Масса при рождении 3600 г.

 

4.Напишите схему кормления ребенка 5 месяцев, находящегося на естественном вскармливании. Масса при рождении 3600 г.

 

5.Напишите схему кормления ребенка 6 месяцев, находящегося на естественном вскармливании. Масса при рождении 3600 г.

 

6.Напишите схему кормления ребенка 7 месяцев, находящегося на естественном вскармливании. Масса при рождении 3600 г.

 

7.Напишите схему кормления ребенка 8 месяцев, находящегося на естественном вскармливании. Масса при рождении 3600 г.

 

8.Напишите схему кормления ребенка 9 месяцев, находящегося на естественном вскармливании. Масса при рождении 3600 г.

 

9.Напишите схему кормления ребенка 10 месяцев, находящегося на естественном вскармливании. Масса при рождении 3600 г.

 

10.Напишите схему кормления ребенка 11 месяцев, находящегося на естественном вскармливании. Масса при рождении 3600 г.

 

1).

1.Долженствующая масса - 3600 г.

2.Суточный объем питания: по формуле Зайцевой 72 х 7 = 504 мл

3.Кратность кормления по требованию, но не менее 7  раз

4.Разовый объем питания - 504: 7 = 72 мл.

                  

6⁰⁰ грудное молоко - 72 мл

9⁰⁰ грудное молоко - 72 мл

12⁰⁰ грудное молоко - 72 мл

15⁰⁰ грудное молоко - 72 мл

18⁰⁰ грудное молоко - 72 мл

21⁰⁰ грудное молоко - 72 мл

24⁰⁰ грудное молоко - 72 мл

2).

1.Долженствующая масса - 3600+600 = 4200 г.

2.Суточный объем питания: объемным методом - 1/5 массы тела = 840 мл

3.Кратность кормления 7 раз

4.Разовый объем питания - 840: 7 = 120 мл.

                               

6⁰⁰ грудное молоко - 120 мл

9⁰⁰ грудное молоко - 120 мл

12⁰⁰ грудное молоко - 120 мл

  15⁰⁰ грудное молоко - 120 мл

18⁰⁰ грудное молоко - 120 мл

21⁰⁰ грудное молоко - 120 мл

24⁰⁰ грудное молоко - 120 мл    + вит.Д₃ (500 ЕД)

3).

1.Долженствующая масса - 3600+600+800+800 = 5800 г.

2.Суточный объем питания: объемным методом - 1/6 массы тела = 967 мл

3.Кратность кормления 6 раз

4.Разовый объем питания - 967: 6 = 161 мл.

6⁰⁰ грудное молоко 161 мл

9³⁰ грудное молоко 161 мл

13⁰⁰ грудное молоко 161 мл

16³⁰ грудное молоко 161 мл

20⁰⁰ грудное молоко 161 мл

23³⁰ грудное молоко 161 мл      + вит.Д₃ (500 ЕД)

4).

1.Долженствующая масса - 3600+600+800+800+750+700 = 7250г.

2.Суточный объем питания: объемным методом - 1/7 массы тела ~ 1000 мл

3.Кратность кормления 5 раз

4.Разовый объем питания - 1000: 5 = 200 мл.

 

6⁰⁰ грудное молоко 200 мл

10⁰⁰ І прикорм

14⁰⁰ грудное молоко 200 мл

18⁰⁰ грудное молоко 200 мл

22⁰⁰ грудное молоко 200 мл + вода,  вит.Д₃ (500 ЕД), овощное пюре

                                                    с маслом растительным или каша со

                                                    сливочным       

 

5).

1.Долженствующая масса - 3600 +600+800+800+750+700+650 = 7900г.

2.Суточный объем питания: объемным методом - 1/8 массы тела ~ 1000 мл

3.Кратность кормления 5 раз

4.Разовый объем питания - 1000: 5 = 200 мл.

 

6⁰⁰ грудное молоко 200 мл

10⁰⁰ ІІ прикорм        

14⁰⁰ грудное молоко 200 мл

18⁰⁰ І прикорм                                          

22⁰⁰ грудное молоко 200 мл   + вода, вит.Д₃ (500 ЕД), масло                   

                                                   растительное с овощным пюре и      

                                                   сливочное с  кашей, сок, фруктовое  

                                                   пюре, творог                                                             

                                                                                                                  

6).

1. Долженствующая масса - 3600 +600+800+800+750+700+650+600 = 8500г.

2.Суточный объем питания: объемным методом - 1/8 массы тела ~ 1000-1100 мл

3. Кратность кормления 5 раз

4. Разовый объем питания - 200-220 мл.

                                                

6⁰⁰ грудное молоко 200 мл

10⁰⁰ ІІ прикорм        

14⁰⁰ грудное молоко 200 мл

18⁰⁰ І прикорм

22⁰⁰ грудное молоко 200 мл + вода, вит. Д₃ (500 ЕД), масло

                                                растительное с овощным пюре и

                                                сливочное  с кашей, сок, фруктовое

                                                пюре, мясное пюре, творог, 0,25 желтка,   

                                                сухари,  печенье                                            

7).

1.Долженствующая масса - 3600 +600+800+800+750+700+650+600+550

= 9050г.

2.Суточный объем питания ~ 1100 мл

3.Кратность кормления 5 раз

4.Разовый объем питания - 200-220 мл.

                                                

6⁰⁰ грудное молоко 200 мл

10⁰⁰ ІІ прикорм        

14⁰⁰ І прикорм

18⁰⁰ ІІІ прикорм                

22⁰⁰ грудное молоко 200 мл + вода, вит. Д₃ (500 ЕД) масло

                                               растительное с овощным пюре и

                                              сливочное  с кашей, сок, фруктовое

                                               пюре, мясное пюре (фрикаделька),

                                               творог, 0,5 желтка, сухари,

                                               печенье, рыба, хлеб.   

8).

1. Долженствующая масса-

3600+600+800+800+750+700+650+600+550+500=9550г.

2.Суточный объем питания ~ 1100 мл

3.Кратность кормления 5 раз

4.Разовый объем питания - 200-220 мл.

    

6⁰⁰ грудное молоко 200 мл

10⁰⁰ ІІ прикорм        

14⁰⁰ І прикорм

18⁰⁰ ІІІ прикорм                

22⁰⁰ грудное молоко 200 мл + вода, вит. Д₃ (500 ЕД), масло

                                                     растительное с овощным пюре и

                                                     сливочное  с кашей, сок, фруктовое

                                                     пюре, мясное пюре   (фрикаделька),

                                   творог, 0,5 желтка, сухари,  печенье, рыба, хлеб.                                           

 

9).

1.Долженствующая масса-

3600+600+800+800+750+700+650+600+550+500+450=10000г.

2.Суточный объем питания ~ 1100 мл

3.Кратность кормления 5 раз

4.Разовый объем питания - 200-220 мл.

                                                

6⁰⁰ грудное молоко 200 мл

10⁰⁰ ІІ прикорм        

14⁰⁰ І прикорм

18⁰⁰ ІІІ прикорм

22⁰⁰ грудное молоко 200 мл    + вода, вит. Д₃ (500 ЕД) масло

                                               растительное с овощным пюре и   

                                               сливочное  с кашей, сок, фруктовое пюре,  

                                               кусочки  фруктов, фрикаделька, творог,

                                               0,5 желтка,  сухари, печенье, рыба, хлеб.                                       

 

10).

1.Долженствующая масса-

 3600+600+800+800+750+700+650+600+550+500+450+400=10400г.

2.Суточный объем питания ~ 1100 мл

3.Кратность кормления 5 раз

4.Разовый объем питания - 200-220 мл.

                                                

6⁰⁰ грудное молоко 200 мл

10⁰⁰ ІІ прикорм        

14⁰⁰ І прикорм

18⁰⁰ ІІІ прикорм                

22⁰⁰ грудное молоко 200 мл + вода, вит. Д₃ (500 ЕД), масло

                                         растительное с овощным пюре и

                                         сливочное  с кашей, сок, фруктовое пюре,              

                                            кусочки фруктов, фрикаделька или паровая 

                                         котлета,   творог, 0,5 желтка, сухари,

                                            печенье, рыба,     хлеб.            

                              

е) Интеграция темы:

 

№	Вопросы, обсуждаемые на кафедре детских болезней	Кафедра	Вопросы
1	АФО желудочно-кишечного тракта.	Кафедра нормальной физиологии	Понятие о пищеварении, его физиологическая роль, этапы пищеварения. Роль системы пищеварения в становлении иммунитета.
2	Этапы развития молочной железы.	Кафедра гистологии, цитологии и эмбриологии	Гистология молочной железы.
3	АФО желудочно-кишечного тракта. Этапы становления лактации.	Кафедра патологической физиологии	Патологическая физиология желудочно-кишечного тракта. Роль системы пищеварения в становлении иммунитета. Участие гормонов в становлении лактации
4	АФО желудочно-кишечного тракта.	Кафедра патологической анатомии	Болезни желудка и кишечника.
5	Естественное вскармливание детей первого года жизни. Этапы становления лактации.	Кафедра фармакологии	Гормональные и витаминные препараты. Взаимодействие лекарственных препаратов.
6	Естественное вскармливание детей первого года жизни.	Кафедра факультетской терапии и эндокринологии	Диетическое питание
7	Естественное вскармливание детей первого года жизни.	Кафедра госпитальной терапии им. Р.Г.Межебовского	Диетическое питание
8	АФО желудочно-кишечного тракта у детей. Естественное вскармливание детей первого года жизни.	Кафедра инфекционных болезней	Роль системы пищеварения в становлении иммунитета. Противопоказания к раннему первому прикладыванию, к естественному вскармливанию
9	АФО желудочно-кишечного тракта. Естественное вскармливание детей первого года жизни	Кафедра детской хирургии	Хирургические заболевания желудочно-кишечного тракта. Диетическое питание
10	Естественное вскармливание детей первого года жизни. Этапы становления лактации.	Кафедра акушерства и гинекологии	Септические послеродовые осложнения, противопоказания к раннему первому прикладыванию, к естественному вскармливанию, профилактика маститов.

 

ж) Материальное обеспечение занятия:

1. Микротаблицы, альбомы по теме.

2. Комплекты входного, промежуточного контроля.

3. Информационные письма, методические пособия, монографии по теме.

з) Литература для студентов по теме:

Основная:

1. Детские болезни. Н.П.Шабалов, М, 2004, учебник.

2. Лекции профессора, доцентов кафедры.

3. Методические рекомендации для студентов

4. Национальная программа оптимизации вскармливания детей  

         первого года жизни в Российской Федерации.- 2010. – 68 с.

5. Детские болезни /Под ред. А.А.Баранова. Учебник для ВУЗов.  

         Издательский дом ГЭОТАР-МЕД, 2002, 879 с.

6. Пропедевтика детских болезней, В.В.Мазурин, И.М.Воронцов

         Санкт-Петербург «Фолиант», 1999, 925 с.

7. Пропедевтика детских болезней /Под ред. А.А.Баранова. -М.: 

         Медицина, 1998. - 336 с.

8. Детские болезни под ред. Л.А.Исаевой, 1994, 1997

9. Учебно-методическое пособие по детским болезням. Часть 1. –

        Под ред. Т.Г.Маланичевой.- Казань, Медицина, 2009

    

Дополнительная:                                       

1.  Вскармливание здорового ребенка первого года жизни /Узунова А.Н.- Челябинск: Издательство «ПИРС», 2009.- 216 с.

2. Рациональное вскармливание и здоровье детей: современные аспекты./И.Я.Конь Российский педиатрический журнал № 3, 1999 г.

3. Рациональное вскармливание и здоровье детей: современные аспекты / И.Я.Конь.- Российский педиатрический журнал № 3, 1999 г.

4. Питание детей грудного возраста - Студеникин М.Я., Ладодо К.С. М., 1991 г.

5. Естественное вскармливание детей / И.М.Воронцов, Е.М.Фатеева, Л.Б.Хазенсон  Санкт-Петербург. - 1993 г, 199 с.

6. Педиатру на каждый день. Таточенко В.К.,  Второе дополненное издание – М.: 2002, 250 с.

7. Вскармливание детей первого года жизни. / Ботвиньев О.К., Разумовская И.О., Авдеенко Н.В., Шальнева А.П. Учебное пособие. М. 1994, 47 с.

Самостоятельная работа на практическом занятии:

1. Микрокурация больных с применением методик опроса, осмотра, проведе­ния оценки анамнестических и клинических данных.

2. Проведение антропометрических измерений, оценка физического развития на основании использованных данных антропометрических стандартов.

3. Проведение сбора данных о питании курируемого ребенка.

4. Провести расчет прибавки массы тела, провести расчет суточного и разового объема питания.

5. Составление меню ребенку до 1 года, находящему на естественном вскармливании.

6. Рекомендации по коррекции питания ребенка первого года жизни.

Приложение

Естественное вскармливание

Естественное вскармливание – это вскармливание ребенка женским молоком при прикладывании его к груди биологической матери и при своевременном и правильном введении прикорма и необходимых пищевых добавок.

Период грудного вскармливания представляет собой не только этап жизни ребенка, отражающий своеобразие характеристик питания, который принято называть лактотрофным. Ему в онтогенезе предшествует длительный внутриутробный период гемотрофного питания, когда все основные ингредиенты питания доставлялись плоду через пуповину из материнского организма. В гемотрофном периоде плод выступает как чистый «потребитель» питательных, регулирующих и информационных субстанций, а процессы пищеварения осуществляются в пищеварительном тракте и метаболизирующих системах материнского организма.

Переход от гемотрофного питания к энтеральному представляет собой в полной мере революционный скачок, требующий напряжения всех адаптационных механизмов. По значению он вполне сопоставим с перестройками в дыхательной, сердечно-сосудистой, эн­докринной и иммунной системах. Ускорению адаптации пищеварительной системы в значи­тельной степени способствует возникающий во внутриутробном периоде между 3 и 5 мес. гестационного возраста механизм амниотрофного питания. Заглатывание плодом амниотической жидкости достигает 5 мл (кг/ч) массы тела и суммарно уже к 6 мес. внутриутробно­го периода достигает 50% всего объема амниотической жидкости за сутки. Поступление в желудочно-кишечный тракт белков, липидов и углеводов амниотической жидкости стимули­рует развитие таких функций пищеварительного тракта, как расщепление и всасывание пи­щевых веществ, становление моторики.

Благодаря длительному и постепенному нарастанию объема поступающей амниотиче­ской жидкости возникает и анатомическая дифференцировка клеток слизистой оболочки ки­шечника, индукция синтеза пищеварительных ферментов и гормонов желудочно-кишечного тракта. Если гемотрофное питание обеспечивает основные пищевые потребности плода, то амниотрофное облегчает последующую адаптацию.

Сразу после рождения ребенка глюкоза перестает быть основным источником энер­гии, таккак ее подача по гемотрофным путям прекращается. Возникающая гипогликемия стимулирует выброс катехоламинов и глюкагона. Последние активируют липолиз и способ­ствуют резкому повышению содержания жирных кислот и кетонов в плазме. Переход на преимущественно жировые источники энергии в первоначальный период острой адаптации осуществляется за счет имеющихся у ребенка жировых депо, затем будет возрастать содер­жание жира в материнском молоке. Такой переход требует существенного изменения актив­ности многих клеточных ферментов, участвующих в окислении жирных кислот, глюконеогенезе, синтезе карнитина и т.д. Таким образом, переход с гемотрофного на молочное питание в первые дни жизни представляет собой цепь взаимосвязанных процессов, как со стороны кормящей матери, так и ребенка. Началом этой цепи являются формирование первых капель молока в молочной железе матери и первые попытки сосания груди со стороны ребенка, а завершением — формирование устойчивой и достаточной по объему лактации при хороших показателях развития и здоровья ребенка.

Итак, после рождения система «мать - плацента - плод» рассматривается как трансформация в постнатальный аналог «мать - молочная железа - нативное материнское молоко - ребенок». Эта интеграция выходит далеко за рамки просто пищевого обеспечения. Биологически активные вещества, поступающие с молоком матери, осуществляют не только защитные функции, но и участвуют в тончай­шей регуляции развития и дифференцировки тканей.

Лактация

Молочная железа особенно интенсивно развивается у девочек в пубертатный период, но наибольшего развития достигает только во время беременности и после родов. В развитии молочной железы можно выделить 4 фазы:

1) маммогенез (или фаза развития молочной железы);

2) лактогенез (или секреция молока);

3) галактопоэз (или накопление секретированного молока);

4) автоматизм функционирования молочной железы.

 

Маммогенез протекает в течение первых 2-3 месяцев беременности. Паренхима молочных желез вначале медленно, а затем все быстрее гипертрофируется. Эпителиальные клетки трансформируются в ацинусы, каналы млечного протока удлиняются и делятся по дихотомическому типу, образуя экскреторные каналы второго и третьего порядка. Количество интерстициальной ткани уменьшается, в то время как сосудистый аппарат значительно увеличивается и находится в тесном контакте с ацинозной тканью.

Развитие молочной железы осуществляется под влиянием гормонов - эстрогенов и прогестерона. Эстрогены вызывают развитие молочных ходов, тогда как прогестерон обеспечивает увеличение и пролиферацию ацинусов. Гармоничное развитие молочной железы обеспечивается оптимальными соотношениями этих двух гормонов. На процесс маммогенеза оказывают также влияние гормоны гипофиза (пролактин, соматотропный, адренокортикотропный, тиреотропный гормоны), поджелудочной железы (инсулин) и плаценты (хориальный гонадотропин, хориальный соматомаммотропный). В этот период молочная железа молоко не секретирует, так как высокое содержание в организме женщины эстрогенов и прогестерона ингибирует галактапоэз. Считают, что прогестерон ингибирует синтез лактозы, уменьшает чувствительность ацинусов к лактогенным гормонам, тормозя продукцию пролактина. 

 

Лактогенез (голомерокриновая секреция клетками ацинуса) сопровождается разрушением эпителиальных клеток. При этом апикальная часть клетки отторгается и попадает в экскреторный канал. Хотя накопление секрета в эпителиальных клетках ацинусов начинается с 4-го месяца беременности, отторжение апикальной части клетки, т.е. поступление молока в молочные ходы, происходит после родов.

Регуляция лактопоэза сложна. Высвобождение плацентарного соматомаммотропного гормона при отторжении (изгнании) плаценты и снижение содержания эстрогенов и прогестерона устраняют ингибирование гипоталамуса и молочной железы. Резко возрастает активность пролактина, которая во время беременность увеличивается почти в 20 раз по сравнению с цифрами, свойственными нормальному менструальному циклу. Высокая концентрация пролактина остается и в первые 24-48 часов после родов, а затем прогрессивно снижается. При прикладывании ребенка к груди у матери рефлекторно повышается, а затем снижается синтез пролактина.

Пролактин прямо воздействует на секреторные клетки ацинуса молочной железы, стимулируя синтез рибонуклеопротеинов и лактозы. Синтез пролактина регулируется по типу репрессии ингибитором - так называемым пролактинингибирующим фактором, который образуется в средней доле гипофиза. Наряду с пролактинингибирующими факторами в регуляции образования пролактина принимают участие прогестерон, эстрогены, соматотропный и адренокортикотропные гормоны гипофиза, рилизинг-фактор тиреотропного гормона и инсулин. На содержание пролактина оказывают влияние и некоторые лекарственные препараты фенотиазинового ряда, теофиллин, препараты спорыньи и др.

 

Галактопоэз обеспечивается, с одной стороны, секрецией молока эпителиальными клетками ацинуса, опорожнением альвеол и переходом секрета в молочные ходы, а с другой - актом сосания (рис. 1) Раздражение соска при сосании вызывает рефлекторно ингибирование гипоталамуса и тем самым усиливает образование пролактина. Одновременно в задней доле гипофиза образутеся окситоцин, который, стимулируя сокращение миоэпителиальных клеток ацинусов и молочных ходов, способствует выделению молока. В регуляции галактопоэза принимают участие также соматотропный и тиреотропный гормоны передней доли гипофиза, которые способствуют образованию молока (лактогенез) и локальному действию пролактина. Таким же свойством обладает АКТГ, который опосредованно через надпочечник принимает участие в метаболизме составных частей молока. Наряду с эндокринными факторами большое значение в галактопоэзе придается психическим фактором.

 

Фаза автоматизма функционирования молочной железы наступает после родов. В этот период происходит значительная гормональная перестройка в организме матери. Вследствие этого гипоталамо-гипофизарная система принимает все меньше участия в регуляции образования и отделения молока. На первый план в регуляции лактации выступает рефлекторное влияние акта сосания. Опорожнение ацинусов является стимулирующим фактором секреции, который продолжается без участия пролактина. Таким образом, молочная железа приобретает настоящий автоматизм функционирования, так как эффект ингибирования пролактина гонадотропными гормонами исчезает и возобновляется лишь после наступления у кормящей матери менструаций и установления овуляторных циклов. На автоматизм функции молочных желез оказывают большое влияние психика матери, стрессовые ситуации, социальные факторы и другие причины. Однако основным моментом, поддерживающим высокую секрецию молока, является устранение его застоя (опорожнением, сцеживанием), при котором повышение давления уменьшает апокринную секрецию в ацинусах (выключение нейрогормонального рефлекса снижает продукцию пролактина). При правильно организованном кормлении ребенка лактация сохраняется длительное время и спонтанно уменьшается вследствие истощения эпителия ацинусов, что, как правило, наблюдается у кормящих матерей лишь к концу года лактации.

 

 

 

Рисунок 1.

Выделены 5 фаз образования молока:

1. В I фазе происходит поглощение эпителиальными клетками ацинусов предшественников молока из крови, лимфы и тканевой жидкости.

2. Во II фазе происходит внутриклеточный синтез сложных молекул.

3. В III фазе формируются гранулы или капли секрета.

4. В IV фазе происходит транспорт веществ в апикальную клетку.

5. В V фазе вывод (экструзия) секрета в просвет альвеол.

 Экструзия веществ, образовавшихся в секреторных клетках молочной железы, осуществляется по следующим механизмам:

- апокриновому. Дистальный конец клетки превращается в каплю секрета, вытягивается в просвет альвеолы и отрывается от клетки вместе с участком цитоплазмы и расширенными микроворсинками. Редуцированная клетка постепенно вырастает до исходной величины и начинает новый цикл секреции;

- голокриновому. В результате накопления секрета клетка перерождается и целиком выделяется в просвет альвеолы. Восполнение потерянных таким образом клеток происходит за счет интенсивного митоза секреторного эпителия;

- мерокриновому. Секрет выходит из клетки через поры в клеточной мембране. Разновидностью мерокринового механизма является леммокриновый, при котором апикальная плазмолемма обтекает со всех сторон о