Основные причины гипер- и гипогликемий и глюкозурии.

Глюкоза в крови	Глюкозурия
Гипергликемии
1. Панкреатические (сахарный диабет, гемохроматоз, острый панкреатит, панкреатический цирроз	Как следствие гипергликемии
2. Внепанкреатические (алиментарные,	Почечный порог
нервные, гормональные, печеночные)	Почечные:      первичные      вторичные      беременных
Нормальные значения
Гипогликемии (обеднение гликогеновых депо или неиспользование их, усиление ассимиляции глюкозы, избыточное выделение глюкозы)

 

       Из изложенного выше следует, что тест на глюкозу в моче не может играть роль диагностического при выявлении сахарного диабета, так как есть ряд других причин, вызывающих глюкозурию. С другой стороны, тест очень важен при химическом исследовании мочи, поскольку позволяет определить тактику обследования пациента.

       Качественное определение глюкозы в моче проводят с реактивом Гайнеса. Метод относится к унифицированным, хотя не отличается высокой чувствительностью и надежностью.

       В последнее время определение глюкозы в моче проводят полуколичественно с помощью диагностических полосок. Чувствительность полосок у разных производителей может отличаться, однако в среднем она составляет около 2 ммоль/л и физиологическую концентрацию глюкозы в моче не определяет. Ряд веществ, например, аскорбиновая кислота могут влиять на результаты теста, поэтому необходимо внимательно ознакомиться с инструкцией.

       Количественное определение глюкозы может проводиться поляриметрическим методом и химическими ферментативными методами, которые используются для определения глюкозы в крови (глюкозоксидазный, гексокиназный). Определение концентрации глюкозы с помощью поляриметра основано на свойстве сахаров вращать плоскость поляризованного света вправо. По степени отклонения луча определяют содержание глюкозы в моче. Обязательное условие определения - прозрачность мочи. К мутной и окрашенной моче добавляют подкисленный уксуснокислый свинец и фильтруют. Некоторые фармакологические препараты, например, тетрациклины, также обладают оптической активностью и могут давать ложноположительные результаты.

       При количественном определении глюкозы ферментативными методами проба мочи разводится в 10-20 раз физ. раствором, затем результат умножают на разведение.

       Формула перевода концентрации глюкозы с ммоль/л в г/100 мл (%):

С глюкозы г/100мл (%) = С глюкозы ммоль/л х 0,018

Формула перевода концентрации глюкозы с ммоль/л в г/л:

С глюкозы г/л = С глюкозы ммоль/л х 0,18

       При определении глюкозы в суточной моче необходимо добавлять консервант (тимол, толуол и т.д.) для предотвращения потребления глюкозы бактериями. Моча должна храниться в темном прохладном месте.

       Кетоновые тела. Кетоновые тела образуются в печени из продуктов липолиза и кетогенных аминокислот, а также как побочные продукты при b-окислении жирных кислот. Кетоновые тела поступают в кровь, а затем фильтруются в мочу. За сутки выделяется 20 -50 мг кетоновых тел. (Табл.13).

 

Табл.15

Содержание кетоновых тел в крови и моче.

Кетоновые тела	Содержание в крови	Содержание в моче	Метод определения
Ацетоуксусная кислота	<1 ммоль/л	30-45 %	Нитропруссид натрия (реакция Легаля)
b-оксимасляная кислота	20-270 мкмоль/л	60-70 %	Ферментный
Ацетон	<0,34 ммоль/л	3-4 %	Газожидкостная хроматография, реакция Легаля

       Принятым методом определения кетоновых тел является проба с нитропруссидом натрия (реакция Легаля). Чувствительность метода составляет около 50 мг/л. Особенность исследования заключается в том, что данный метод позволяет определить наличие ацетоуксусной кислоты и ацетона, причем чувствительность пробы к ацетону в 20-30 раз ниже, чем чувствительность к ацетоуксусной кислоте. b-оксимасляная кислота с помощью данной пробы не определяется, хотя она составляет основную часть кетоновых тел и образуется в большом количестве при декомпенсации сахарного диабета. При лечении больных сахарным диабетом инсулином b-оксимасляная кислота превращается в ацетоуксусную, что свидетельствует об эффективности лечения, но по пробе Легаля уровень кетоновых тел возрастает, так как данным методом определяется ацетоуксусная кислота.

       Повышение уровня кетоновых тел наблюдается при ряде заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ, особенно обмена липидов. Так, уровень ацетоуксусной кислоты повышается при диабетическом кетоацидозе, избыточном введении инсулина, длительном голодании, строгом ограничении углеводов в диете, при упорной рвоте, после наркоза, при повышении уровня метаболизма (лихорадка, тиреотоксикоз), беременности, стрессе. Некоторые лекарственные препараты (цистеин, леводопа и др) могут приводить к ложноположительным результатам.

b-оксимасляная кислота повышается при алкогольном кетоацидозе, молочнокислом ацидозе, шоке, болезнях печени, инфекциях, отравлении фенформинами и салицилатами. Высокий уровень b-оксимасляной кислоты, наблюдаемый при диабетическом кетоацидозе, снижается при его лечении инсулином на фоне роста концентрации ацетоуксусной кислоты. Определение b-оксимасляной кислоты - более надежный тест в мониторинге лечения больных диабетическим кетоацидозом, но для ее определения нужно использовать ферментный метод, который доступен не каждой лаборатории.

Уровень ацетона повышается при диабетическом и голодном кетоацидозе, истощении, строгом ограничении углеводов, отравлении изопропанолом. Пробой Легаля ацетон определяется, но с более низкой чувствительностью, рекомендуемым методом является газожидкостная хроматография.

       При диабетическом кетоацидозе появление кетоновых тел сочетается с наличием глюкозы в моче. У пациентов с выраженной алкогольной интоксикацией проба Легаля может быть отрицательной, так как кетоновые тела представлены, в основном, b-оксимасляной кислотой, которая данной пробой не определяется.

       Желчные пигменты. К желчным пигментам, определяемым в моче, относится билирубин и уробилиноиды или уробилиновые тела. Билирубин образуется при расщеплении гема в клетках ретикуло-гистеоцитарной системы и называется свободным билирубином. Он не дает прямой реакции с диазосмеью, поэтому принятое название билирубина - непрямой билирубин. Непрямой билирубин является токсичным жирорастворимым веществом, которое легко проходит в те органы и ткани, которые наиболее проницаемы для гидрофобных веществ, а именно: в нервные клетки и жировую ткань. Через почечный фильтр, проницаемый только для гидрофильных соединений, непрямой билирубин не проходит. Исключение составляют новорожденные дети до 7-10 дневного возраста, почки которых в ряде случаев могут пропускать непрямой билирубин. В печени к непрямому билирубину присоединяется глюкуроновая кислота, которая меняет свойства билирубина: он становится гидрофильный и теряет свою токсичность. Билирубин с глюкукуроновой кислотой называется конъюгировангным, он выделяется в желчь, а так как дает прямую реакцию с диазосмесью называется прямым билирубином. Прямой билирубин проходит через почечный фильтр. Обычная концентрация билирубина в крови очень мала (менее 21 мкмоль/л), а прямой билирубин может составлять от 0 до 25% общего билирубина. Так как через почки фильтруется только прямой билирубин, которого в крови ничтожное количество, в моче билирубин практически отсутствует. Повышение уровня прямого билирубина в крови выше почечного порога приводит к появлению прямого билирубина в моче. Моча приобретает «цвет пива». Все заболевания, сопровождающиеся ростом прямого билирубина, вызывают появление билирубина в моче. К таким заболеваниям относятся механическая и паренхиматозная желтухи, синдромы Дабина-Джонсона и Ротора.

       Уробилиноиды являются продуктами превращения билирубина в желчевыводящих путях или кишечнике под действием кишечной флоры. Известно 4 уробилиноида, но на практике приходится встречаться с двумя: уробилиногеном и стеркобилиногеном. Уробилиноген образуется в желчевыводящих путях, всасывается в кишечнике и с кровью воротной вены возвращается в печень, где разрушается до пирролов. У здорового человека уробилиноген не попадает в общую систему кровообращения, отсутствует в крови и, соответственно, в моче. Повышение уровня уробилиногена в крови и моче наблюдается при заболеваниях печени, например, гепатитах, и некоторых наследственных билирубинемиях (синдромы Дабина-Джонсона и Ротора). Стеркобилиноген, образующийся в кишечнике, частично всасывается через геморроидальные вены в кровь и выделяется с мочой. Примерный уровень стеркобилиногена в моче составляет 5-17 мкмоль/л. Основная масса неокрашенного стеркобилиногена в прямой кишке под действием кислорода воздуха превращается в окрашенный стеркобилин и обеспечивает нормальный цвет кала. При холестазах нарушается поступление желчи в кишечник и содержание стеркобилиногена снижается вплоть до полного отсутствия в кале (ахоличный кал) и моче. При гемолитических желтухах, сопровождающихся избыточным выделением билирубина в желчь, уровень стеркобилиногена и в кале, и в моче повышается.

Уробилиноид, определяемый в моче, называют часто уробилиногеном, так как он выделяется с мочой, хотя по химической структуре это стеркобилиноген. Для разделения уробилиноидов необходима высокоэффективная жидкостная хроматография, которая недоступна обычным клинико-диагностическим лабораториям. Те методы, которые реально используются, не позволяют разделить уробилиноиды по химической структуре и определяют их суммарное количество.

Прямой билирубин, выделяемый почками, окрашивает мочу в «цвет пива». Уробилиноиды могут при большом количестве придать красноватый оттенок моче, но, как правило, заметного изменения окраски не наблюдается. Для появления красноватой окраски необходимо

- выделение стеркобилиногена в количествах, превышающих в десятки раз значения нормы, например, при гемолизе, связанном с переливанием несовместимой крови,

- моча должна несколько часов постоять на воздухе, чтобы неокрашенный стеркобилиноген под действием кислорода воздуха превратился в окрашенный стеркобилин.

Анализ мочи на желчные пигменты подразумевает два исследования: определение билирубина и уробилиноидов, при этом уробилиноиды мочу окрашивают редко. Сочетание билирубина и уробилиноидов в моче может быть самое разное в зависимости от природы заболевания Во многих лечебных учреждениях существует тенденция отождествлять анализ мочи на желчные пигменты с анализом мочи на билирубин. Примеры, приведенные в таблице 14, помогут понять это заблуждение.

 

Табл. 16