Лекция № 27. Заболевания и повреждения прямой кишки

 

Причиной травмы прямой кишки могут быть поднятие тяжести, хронические запоры, роды, осложненные разрывом промежности, падение на выступающий предмет, повреждение костными отломками при переломе костей таза, нарушение техники выполнения манипуляции при ректоскопии, измерении ректальной температуры, постановке клизмы и др., огнестрельные ранения.

Особенность травм прямой кишки — это частое инфицирование раны, частое сочетание этой травмы с повреждением рядом расположенных тканей и органов, опасность повреждения сфинктера.

Клинически при травме прямой кишки наблюдаются боли в области заднего прохода, которые могут привести к обмороку, тошнота и рвота, кровотечение и возможное выпадение петель кишки из анального отверстия. При наружном осмотре может быть обнаружено повреждение ануса.

При разрыве прямой кишки больные жалуются на боли в животе. Это происходит из-за пневмоперитонеума - попадания в брюшную полость воздуха, который растягивает живот. При осмотре живот в этом случае вздут. При этом воздух мешает движению диафрагмы, и появляются жалобы на затрудненное дыхание.

Содержимое кишки попадает в брюшную полость, и появляются симптомы перитонита. Кровотечение в брюшную полость приводит к развитию шока. Состояние больного быстро ухудшается.

Помимо шока и перитонита, разрывы прямой кишки осложняются развитием острой хирургической инфекции: флегмоны, сепсиса, анаэробной инфекции.

Для диагностики травм прямой кишки применяют пальцевое исследование, ректоскопию. Медицинская сестра должна уметь подготовить больного к исследованию и приготовить врачу необходимые принадлежности (перчатку и вазелин, ректальное зеркало или ректоскоп). У данных больных эти исследования проводятся в операционной из-за возможности сильных кровотечений.

Лечение разрыва прямой кишки оперативное. При ранениях и внебрюшинных повреждениях прямой кишки обязательно накладывается отводящая сигмостома.

После операции необходима вся противовоспалительная терапия, уход за стомой, борьба с интоксикацией, организация правильного питания больного.

Трещины заднего прохода. Трещины располагаются в слизистом слое прямой кишки, они скрыты между складками ануса. Локализация их условно обозначается по часовому циферблату: самая частая локализация на «шести часах», реже на «двенадцати».

Причиной трещин могут быть хронические запоры, геморрой, физическое напряжение, ректальное инструментальное исследование, механическая травма, инфекционное заболевание и др. От этого зависит и начало заболевания: внезапное или постепенное.

Симптомы. Ведущим симптомом заболевания являете боль. Боль может быть достаточно разнообразной как по силе, так и по характеру. Она может возникать в момент дефекации или через какое-то время после нее, длиться долго или проходить быстро, по характеру боль может быть постоянной, приступообразной, режущей. Острота боли зависит не только от ее характера, но и от размера трещины.

Большое значение в течения заболевания имеют запоры. С одной стороны, они могут быть причиной трещины, с другой — при трещинах тонус сфинктера постоянно повышен из-за болей, а это приводит к его спазму и в свои очередь вызывает упорные запоры. Дефекация часто сопровождается кровянистыми выделениями из-за травмирования трещины.

Диагноз ставится на основании данных анамнеза, наружного осмотра и уточняется при пальцевом исследовании, когда обнаруживается спазм сфинктера.

Трещины могут осложняться образованием свищей и парапроктитов.

Лечение трещин может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение предполагает назначение диеты для нормализации стула. Диета включает свеклу, сладкий перец, кисло-молочные продукты, ревень, хурму, чернослив; острой пищи следует избегать. В лечении используется фитотерапия, назначаются тисассен, бисакодил и другие слабительные препараты. Необходим уход за кожей (гигиенические ванночки, восходящий душ). Местно применяются мази (левомиколь, метилурацил), обезболивающие средства (свечи и др.).

Оперативное лечение при хронических и осложненных острых трещинах — это иссечение трещины.

Геморрой представляет собой варикозное расширение вен прямой кишки. Сплетение вен расположено под слизистым слоем анального отдела. Вены образуют узлы, которые расширяются, разбухают, перекручиваются и делают дефекацию болезненной и затрудненной.

Причиной заболевания являются хронические запоры и затрудненная дефекация, постоянно высокое давление в тазовых венах (из-за беременности, заболевания кишечника и др.). Предполагают, что и сидячая работа способствует возникновению геморроя. Но чаще всего, к возникновению геморроя приводит недостаток клетчатки и жидкости в пище, как следствие этого - уменьшение объема стула, его затвердение, необходимость напряжения кишечника при дефекации и повышение давления в венах прямой кишки, что вызывает геморрой.

Различают наружный и внутренний геморрой. Узлы наружного геморроя видны при визуальном осмотре. Чаще они расположены на «трех», «семи» или «одиннадцати часах» при положении больного лежа на спине. Они представляют собой клубочки вен, стенки которых расширены и истончены, что приводит к кровотечениям. Внутренние узлы при наружном осмотре не видны, а обнаруживаются только при дополнительном обследовании больного. Для диагностики геморроя применяют пальцевое исследование прямой кишки, аноскопию и ректоскопию.

Симптомы. Клинически различают острый геморрой 3 степеней.

При I степени заболевания больные испытывают жжение в области ануса, которое усиливается при дефекации, после приема острой пищи и алкоголя, после физической нагрузки. Больные могут жаловаться на «карандашный стул». При осмотре видны одиночные узлы, при пальпации они мягкие.

Для II степени характерны боли, которые усиливаются при сидении и ходьбе, затрудненная и болезненная дефекация, повышенная температура, возможны кровотечения (по типу артериального — струей алой крови от нескольких капель до 100 мл). При осмотре — область ануса отечна и гиперемирована, уплотнена и болезненна. Видны несколько увеличенных узлов. Как внутренние, так и наружные узлы могут воспаляться. Воспаленный узел отличается плотностью, напряженностью и синюшностью. На нем могу быть мелкоточечные язвочки.

При III степени больной испытывает сильные распирающие боли, которые мешают ему спать. Затруднена не только дефекация, но и мочеиспускание. У больного чувство несмыкания ануса. При осмотре видны отечные, сине-багровые узлы с признаками некроза. Возможно выпадение внутренних узлов из ануса. Это нарушает работу сфинктера, возникает зуд и воспаление кожи вокруг ануса. Из выпавших внутренних узлов образуется «розетка» с признаками некроза, а вокруг нее располагаются воспаленные наружные узлы.

Лечение геморроя. Необходимо проанализировать образ жизни больного (условия работы, питание, занятие спортом, выполнение гигиенических правил). При обострении заболевания необходим постельный режим, ректальные свечи с анузолом, красавкой, облепихой, гепарином, анестезином, новокаином и др. Они уменьшают боль и воспаление, расслабляют сфинктер и облегчают дефекацию. Можно применять мази с этими же средствами.

Больным показан восходящий душ и сидячие ванночки с раствором перманганата калия или с другим антисептиком. Температура раствора должна быть 28-30°С, длительность— 15 мин, частота — 3-4 раза в сутки. Проводить процедуру следует в течение 5-7 дней. При наличии воспаления температура воды должна быть еще на несколько градусов ниже, что дает облегчение после первых же процедур.

Хорошее действие оказывают охлаждающие вяжущие примочки со свинцовой водой или риванолом. Из лекарственных веществ, применяются антисептики, обезболивающие и противовоспалительные средства.

Хороший эффект дает местное применение масла расторопши. Смоченную маслом салфетку прикладывают к узлам.

В остром периоде оперативное лечение не показано до ликвидации воспаления. Лечение проводится консервативное: лечебные клизмы и все мероприятия, как при трещинах заднего прохода. Дополнительно назначают физиотерапию (УВЧ, ионофорез, лазеротерапию и др.).

При упорных кровотечениях и при III степени заболевания необходима госпитализация. При кровотечении применяется весь комплекс гемостатических средств, местно — кровоостанавливающие свечи с тромбином, тампоны с гемостатической губкой и марлевые тампоны с 10% хлористым кальцием.

Оперативное лечение применяется при частых кровотечениях, ущемлении, выпадении или изъязвлении узлов, при повторных воспалениях.

Подготовка к операции: как минимум за 2 суток назначается бесшлаковая диета из продуктов без клетчатки, чтобы после операции несколько дней не было стула, за 5 дней назначается курс левомицетина, за сутки до операции дается слабительное и накануне вечером ставится очистительная клизма до чистых вод. В день операции утром клизму повторяют, ставят газоотводную трубку и подмывают больного.

После операции необходимо соблюдать диету из продуктов, которые легко усваиваются организмом и не вызывают метеоризма. В прямую кишку вводится на сутки марлевый тампон с мазью Вишневского. Проводятся гигиенические процедуры (после каждой дефекации восходящий душ или сидячая ванночка). Во время перевязок проводится обезболивание, поверхность кожи обрабатывается водным раствором антисептика, накладываются мазевые антисептические повязки.

Основной проблемой больного после операции будет боль в области ануса, затрудняющая дефекацию. На 2-3 дня ему назначается бесшлаковая диета, а затем на 3-й день дается слабительное, но первая после операции дефекация все равно будет болезненной. Нужно разъяснять больному, что необходимо как можно раньше нормализовать функцию кишечника. В дальнейшем боли уменьшатся.

Выздоровление наступает через 3-6 нед. Проблем с ходьбой и сидением не будет. При выписке больного медицинская сестра должна дать ему рекомендации по питанию: в диету необходимо включить овсянку с медом и фруктами и употреблять ее утром. Для увеличения количества клетчатки в пище необходимы фрукты; особенно много клетчатки в яблоках и грушах, которые не следует чистить, а также в апельсинах и абрикосах. Особую клетчатку содержат дыни, их нужно употреблять для профилактики геморроя. Из овощей необходимо ввести в диету зеленый горошек, фасоль и кукурузу. Мяса и жиров следует употреблять меньше, а жидкости до 2 л в сутки.

Выпадение прямой кишки. Под выпадением прямой кишки понимают опущение ее стенки. Она выпадает через задний проход, выворачиваясь наружу. Причинами заболевания являются особенности как анатомо-физиологического строения данной области, так и физического развития конкретного человека. Непосредственной причиной выпадения могут быть заболевания кишечника, протекающие с запорами или поносами, когда повышается внутрибрюшное давление.

Больные сами отмечают выпадение участка кишки при дефекации. В запущенных случаях оно происходит при незначительной физической нагрузке (кашле, ходьбе и др.). Это может сопровождаться болью. У больных появляется недержание кала и газов, ограничивается трудоспособность, меняется характер.

При осмотре видна выпавшая кишка. Она имеет форму конуса и складчатую поверхность. Выпадать может только задний проход, или прямая кишка, или оба вместе, или даже вышележащий участок толстого кишечника. Выпадать может только слизистая оболочка или же вся стенка кишки.

Диагноз ставится на основании жалоб больного и данных осмотра. Пальцевое исследование и аноскопия обязательны. Необходимо отличать выпадение кишки от выпадения геморроидальных узлов.

Выпадение прямой кишки часто встречается у детей. Лечение начинается с ликвидации причины заболевания. Детям назначают противовоспалительные препараты, диету, витамины, массаж прямой кишки, лечебную гимнастику, укрепляющую мышцы таза.

У взрослых выпадение лечится только оперативно. Целью операции может быть скрепление кишки с окружающими тканями.

Исход операции зависит от подготовки пациента к оперативному вмешательству и ухода после нее.

При подготовке к операции за 2 дня пациенту ограничивают прием пищи, исключаются продукты, содержащие клетчатку. Вечером за 1 сутки до операции назначается масляное слабительное. Вечером перед операцией пациенту тщательно очищают кишечник сифонной клизмой. За 2 часа до операции ставится клизма и после нее газоотводная трубка.

После операции назначается постельный режим на 1—2 дня. Два дня пациент находится на парентеральном питании, потом его переводят на жидкую пищу. На 3-й день на ночь назначается масляное слабительное (20 мл касторового масла), при отсутствии эффекта делается клизма из 100—150 мл подсолнечного масла. После акта дефекации обязательно проводится сидячая ванночка со слабым раствором калия перманганата. В дальнейшем следят, чтобы у пациента был постоянно мягкий стул. Для этого корректируют диету, рекомендуют утром натощак употреблять подсолнечное масло. Перевязки проводятся ежедневно. Перед перевязкой обязательна теплая сидячая ванночка. Перевязки проводятся осторожно, тампоны из прямой кишки удаляются после обезболивания.

Рак прямой кишки.

Причины рака прямой кишки:

- хронические заболевания прямой кишки (полипы, воспаления, свищи, геморрой и др.);

- влияние канцерогенов.

Клиническая картина развивается медленно и зависит от локализации опухоли: опухоль верхнего отдела вызывает симптоматику частичной кишечной непроходимости, ампулярная форма - примесями в кале, анальный рак - нарушает функции сфинктера и проявляется местными симптомами.

Сначала появляется «дискомфорт прямой кишки»: после акта дефекации остается чувство наполненности в кишке, давление в промежности, тенезмы, запоры с чередованием беспричинных поносов. Периодически наступает вздутие живота, урчание, давящие боли внизу живота, отдающие в промежность. После приема слабительных или клизмы отходит большое количество кала. Состояние постепенно ухудшается, больной теряет аппетит, худеет, бледнеет, появляется слабость, уменьшается работоспособность. Рак прямой кишки может осложниться непроходимостью кишечника, кровотечением, прободением, нагноением, образованием свищей.

Для диагностики проводится рентгенологическое исследование — ирригоскопия, УЗИ, ректороманоскопия или колоноскопия, пальцевое исследование прямой кишки.

Лечение проводится комплексное: лучевая терапия, химиотерапия, оперативное лечение. Операция проводится в два этапа. Сначала удаляется опухоль, и кишка выводится на переднюю брюшную стенку (образуется колостома). После улучшения состояния больного проводится второй этап операции — пластика прямой кишки.

Уход за пациентом. Особого внимания требуют пациенты с колостомой, из которой постоянно выделяется кал. Очищать кишку необходимо 2 раза в день с помощью резинового зонда, присоединенного к кружке Эсмарха. Закругленный конец зонда осторожно вводится в свищ, и в кишку вливается 500— 600 мл воды или 150—200 мл растительного масла. После опорожнения кишечника необходимо вокруг колостомы обработать кожу антисептическими препаратами, высушить салфетками и смазать кожу цинковыми мазями или присыпками. В колостому вводится марлевый шарик, пропитанный маслом, поверх нее накладывается сухая большая салфетка, ватники и укрепляется повязкой или бандажом. Дома больным рекомендуют носить калоприемники.

Парапроктит — это гнойное заболевание околопрямокишечной клетчатки.

Парапроктит может быть острым и хроническим. По локализации различают подкожные, подслизистые, седалищно-прямокишечные и тазово-прямокишечные парапроктиты.

Причиной острого парапроктита является инфекция, попадающая в околопрямокишечную клетчатку. Чаще всего заболевание возникает у больных, страдающих геморроем, проктитом, трещинами заднего прохода, запорами.

Заболевание начинается внезапно. Появляются боли в промежности около заднего прохода или в прямой кишке. Боли быстро усиливаются и становятся пульсирующими. При поверхностном процессе (подкожный и седалищно-прямокишечный) пациент замечает у себя болезненное, отечное и гиперемированное образование в области промежности. Нормально сидеть и ходить пациент не может. Появляются повышение температуры тела и симптомы интоксикации. При глубоком процессе (подслизистый и тазово-прямокишечный) пациент отмечает у себя боли в прямой кишке, резко усиливающиеся при акте дефекации. В общем анализе крови появляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

Диагностику проводят пальпацией промежности или пальцевым обследованием прямой кишки.

Лечение парапроктитов — немедленное оперативное вмешательство. Абсцесс вскрывается со стороны промежности или слизистой прямой кишки, и проводится дренирование. В лечении обязательно назначают антибиотики, сульфаниламиды, витамины. Перевязки проводятся ежедневно, уход такой же, как и при геморрое.

Хронический парапроктит проявляется вялым течением процесса, периодическими обострениями и наличием свищей. По /локализации разделяется на подкожный, подслизистый, седалищно-прямокишечный и тазово-прямокишечный. Свищи могут быть неполными (поверхностными или внутренними) и полными, когда свищ сообщает просвет прямой кишки с промежностью.

Причиной перехода острого процесса в хронический является: слабая сопротивляемость организма, плохое заживление раны, проникновение в рану кала и газов, обширный гнойный процесс.

При обострении появляются боли, отек мягких тканей, гиперемия, повышение температуры тела. Образовавшийся гнойник самостоятельно вскрывается с образованием свища. Из свищевого хода выделяются газы, кал или гной, которые пациент замечает у себя на белье.

Для диагностики свища используется зонд, введенный в свищ; фистулография — рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества в свищ; введение в свищ 1% раствора метиленовой сини или водного раствора бриллиантовой зелени и тампона в прямую кишку.

Лечение должно быть оперативным. Основные принципы лечения заключаются в полном иссечении свища, обеспечении гладкого течения раневого процесса, повышения защитных сил организма.

Уход за пациентом проводится так же, как и при геморрое.