Профилактика конфликтных ситуаций

 Прав у владельцев животных – потребителей ветеринарных услуг, действительно, немало. Во-первых, существенный объём прав предоставлен им как лицам, получающим ветеринарные услуги, законодательством, регулирующим эту область деятельности, а именно – Федеральным Законом Российской Федерации о защите прав потребителей № 2300-1от 07.02.1992 г., в котором правам граждан в области оказания услуг посвящена глава III. Так, ст. 29 Закона Российской Федерации о защите прав потребителей гласит:

 1. Потребитель при обнаружении недостатков выполненной работы (оказанной услуги) вправе по своему выбору потребовать: безвозмездного устранения недостатков выполненной работы (оказанной услуги); соответствующего уменьшения цены выполненной работы (оказанной услуги); возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими силами или третьими лицами. Потребитель вправе потребовать также полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками выполненной работы (оказанной услуги). Убытки возмещаются в сроки, установленные для удовлетворения соответствующих требований потребителя.

 3. Требования, связанные с недостатками выполненной работы (оказанной услуги), могут быть предъявлены при принятии выполненной работы (оказанной услуги) или в ходе выполнения работы (оказания услуги) либо, если невозможно обнаружить недостатки при принятии выполненной работы (оказанной услуги), в течение сроков, установленных настоящим пунктом.

 6. В случае выявления существенных недостатков работы (услуги) потребитель вправе предъявить исполнителю требование о безвозмездном устранении недостатков, если докажет, что недостатки возникли до принятия им результата работы (услуги) или по причинам, возникшим до этого момента. Если данное требование не удовлетворено в течение двадцати дней со дня его предъявления потребителем или обнаруженный недостаток является неустранимым, потребитель по своему выбору вправе требовать: соответствующего уменьшения цены за выполненную работу (оказанную услугу); возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими силами или третьими лицами; отказа от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги) и возмещения убытков. Из статьи 31 следует:

 1. Требования потребителя об уменьшении цены за выполненную работу (оказанную услугу), о возмещении расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими силами или третьими лицами, а также о возврате уплаченной за работу (услугу) денежной суммы и возмещении убытков, причиненных в связи с отказом от исполнения договора, предусмотренные пунктом 1 статьи 28 и пунктами 1 и 4 статьи 29 настоящего Закона, подлежат удовлетворению в десятидневный срок со дня предъявления соответствующего требования. Настоящий объём прав, предоставленный Законом, трудно назвать ущемляющим чьи-то интересы, поскольку права эти логичны, продуманы законодателем и проверены практикой и вытекают из существа правоотношений по поводу охраны здоровья животных и интересов их владельцев. 33 Согласно преамбуле Закона РФ "О защите прав потребителей" (далее - Закон), потребителем услуги является гражданин, имеющий намерение заказать или приобрести либо заказывающий, приобретающий или использующий услугу для личных нужд. В сфере обращения ветеринарных услуг каждый гражданин, приобретающий услуги, является потребителем, поскольку ясно, что ветеринарная услуга может приобретаться и приобретается для личных нужд гражданина. Как потребитель ветеринарной услуги гражданин обладает следующими правами:

1. на безопасность услуги (ст. 7 Закона); при этом безопасной ветеринарная услуга признаётся при отсутствии недопустимого риска, не оправданного нуждами состояния здоровья пациента и соответствующими им потребностями ветеринарного воздействия (ветеринарные услуги должны включать возможность допустимого вмешательства в состояние здоровья пациента ради устранения или приостановления имеющегося заболевания, предотвращения большего вреда от заболевания, а также включать вероятность проявления сопутствующих, побочных свойств ветеринарного воздействия (осложнений), специально оговорённых в договоре на возмездное оказание ветеринарных услуг);

 2. на информацию об исполнителе услуги и самой услуге (ст. 8-10 Закона), при этом гражданин вправе не обладать специальными познаниями о свойствах и характеристиках услуг;

 3. на соблюдение исполнителем услуги сроков оказания ветеринарных услуг, в том числе на своевременность ветеринарных услуг, исходя из их специфики (ст. 27 Закона);

 4. на соблюдение качества оказываемых услуг при соразмерности предпринятых в условиях обоснованного риска усилий тяжести патологического процесса (заболевания), а также на отсутствие недостатков оказанных ветеринарных услуг (Закон отдельно регулирует вопросы, связанные со сроками и порядком обнаружения недостатков оказанных услуг, что особенно актуально в ряде случаев (ст. 4 Закона);

5. на информацию об обстоятельствах, которые могут повлиять на качество оказываемой услуги (ст. 36 Закона);

6. на выбор и использование санкций за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств, а именно - безвозмездного устранения недостатков, соразмерного уменьшения цены за услугу, возмещение понесённых расходов по устранению недостатков своими силами или третьими лицами, расторжения договора и полного возмещения убытков

. Следует подчеркнуть, что особенность правового регулирования отношений по приобретению ветеринарной услуги заключается не только в том, что потребитель пользуется особой юридической защитой со стороны закона, но и в том, что Закон РФ "О защите прав потребителей" является едва ли не самым ярким примером рабочего российского закона, применяемого судебной системой столь часто, что судебная практика выработала устойчивую модель применения этого закона и разрешения споров между гражданином-потребителем и лицом, оказывающим ему ветеринарные услуги. Одной из особенностей споров и конфликтов между гражданином-потребителем и субъектом оказания медицинских услуг является установленный Законом претензионный порядок урегулирования спора. Иными словами, гражданинпотребитель, полагающий, что при оказании ему ветеринарной услуги нарушены его права и законные интересы, может обратиться к ветеринарной клинике, фирме, центру и т. п., оказавшему ему услугу, с претензией, где может изложить основания претензии и пути выхода из конфликтной ситуации (возмещение ему затрат, оказание ему бесплатных услуг и т.д.); однако отсутствие претензии, несоблюдение претензионного порядка и направление искового заявления непосредственно в федеральный суд не является препятствием для рассмотрения спора по существу сразу в судебном порядке.

 Практика показывает, что подавляющее большинство недовольных граждан потребителей всё-таки используют предоставленный законодательством претензионный порядок: он нередко даёт желаемый эффект и он дешевле для гражданина, нежели многомесячное судебное разбирательство. Для ветеринарного центра преимущество претензионного порядка заключается не только и не столько в том, что конфликтную ситуацию действительно удаётся урегулировать на досудебном этапе, сколько в том, что на претензионном этапе можно (и нужно!) самым тщательным образом подготовиться к возможному судебному урегулированию спора. Такая подготовка обязательно должна включать в себя тщательный профессиональный (ветеринарный) и правовой анализ существа оказанной услуги, возникших правоотношений конфликтующих сторон, выработку правовой позиции дальнейшего поведения, и, конечно, ответ на главный вопрос - удовлетворять ли претензию или нет. Наряду с действительно имеющими место обоснованными претензиями пациентов потребителей, в последние годы распространилось явление, которому можно дать условное название "потребительский экстремизм". В обобщенном виде "потребительский экстремизм" выглядит так: получивший качественную ветеринарную услугу гражданин на последнем этапе оказания (и получения) ему услуги провоцирует некое, находящееся в сфере правового регулирования, недоразумение или находит его (к сожалению, правовое обеспечение оказания возмездных услуг нередко находится не на высоте), после чего начинает агрессивный конфликт с поставщиком услуг, конечной целью которого является получение назад денежных средств, уплаченных за лечение, и, если повезёт - ещё и некоей суммы в качестве "компенсации морального вреда". На данном этапе самая главная задача для ветеринарной организации - дать понять такому " гражданину-экстремисту", что претензии его являются необоснованными, не находящимися в сфере правового регулирования и не подлежащими удовлетворению. Следует отметить, что делать это необходимо в исключительно письменной форме, со ссылками на нормы права, существующую ветеринарную практику и с подробным аргументированным обоснованием своей позиции, требуя от пациента только письменного (!) обоснования его претензий и запросов. Объясняется это тем, что подобная конфликтная переписка, в конечном счёте, готовится не для конфликтующих сторон, а для судебных органов, которым, при переходе конфликта в фазу судебного разбирательства, необходимо будет оценивать правоту каждой из сторон, основываясь на её аргументации. Важным является и такой вопрос: нередко в описываемой ситуации, когда истребуемая гражданином сумма не является для ветеринарной организации существенной, она компенсирует потребителю - "экстремисту" всю сумму в полном объёме, надеясь погасить конфликт на ранней стадии.

 Однако удовлетворением действительно необоснованных претензий ветеринарная организация только усугубляет конфликт. Конечно, иногда такое "мирное" досудебное урегулирование приносит свои плоды - пациент, довольный "признанием" своей правоты, действительно больше ветеринарную организацию не беспокоит.

 Однако удовлетворением действительно необоснованных претензий ветеринарная фирма или центр обнажают себя и свой бюджет для дальнейших нападок: получивший назад уплаченные за лечение деньги гражданин, тем не менее, не лишается права последующей подачи искового заявления в федеральный суд (глубоко ошибочным является заблуждение, что, отобрав от гражданина расписку или иной документ, содержащий фразу "претензий к ветеринарному центру не имею", центр (учреждение, фирма и т.п.) действительно защищает себя от его дальнейших претензий).

 Кроме того, в судебном разбирательстве судом почти наверняка добровольное возмещение пациенту денежных средств будет расценено как косвенное признание вины и нежелание спорить с гражданином на досудебном этапе именно из-за его правоты.

 

Лекция 5

НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ЯТРОГЕНИИ В ВЕТЕРИНАРНОЙ ДЕОНТОЛОГИИ

Понятие о ятрогении

Известный и очень справедливый афоризм о трёх основных средствах в арсенале врача: трава (лекарства), нож и слово. Последнее является самым универсальным средством и, по-видимому, наиболее ценным для больного. Не случайно говорят, что после разговора с добрым врачом, больному обязательно становится лучше. Но это, безусловно, нелегко для врача. Мастерски владеть словом далеко не просто. Поэтому в практике часто возникают отклонения от идеального языкового контакта у врача и больного. Иногда врач невнимательно слушает рассказ больного, часто без потребности его перебивает, проявляя таким поведением свою поверхность. Всё это не может пройти мимо больного, особенно с расшатанной нервной системой, и негативно отражается на состоянии его здоровья, усложняет течении основной болезни. И тогда говорят о ятрогении – болезненном состоянии, вызванным неправильным поведением или неосторожным словом врача. Её причиной могут стать своеобразные интонации, выражение лица и даже молчание медработника в какой-то критической ситуации. Известно выражение, что врач ветеринарной медицины лечит человечество. Поэтому его неправильное поведение также может стать причиной болезненного состояния. Ятрогения чаще развивается у людей уязвимых, с беспокойно доверчивым характером. Таких лиц наблюдательный врач ветеринарной медицины определяет сразу во время первого знакомства с владельцем больного животного. К возникновению ятрогении приводят переутомление, волнение, недосыпание человека и т. п. У таких людей, озабоченных состоянием здоровья животного, может развиться фобия – страх потерять животное, которое стало для хозяина полноправным членом семьи. Особенно это касается владельцев комнатных собак, кошек, попугаев, канареек и других. Люди чаще всего обращаются к врачу с так называемым индуцированным диагнозом: вспоминают болезнь, от которой недавно погибла собака или кошка соседа или знакомого и находят у своего животного аналогичные признаки, что и вынуждает их срочно посоветоваться с врачом. Ятрогения чаще всего встречается у людей с нарушением координирующей функции коры головного мозга, подверженных негативным эмоциям. Поэтому ветврач должен иметь представление о ятрогении, чтобы предотвратить её у владельца больного животного. Приведу пример. К сельскому специалисту ветеринарной медицины обратился инвалид войны по поводу заболевания собаки. Врач, уставший за день безразлично взглянул на пациента и ответил, что он работает только с сельскохозяйственными животными. А утром скорая помощь отвезла в больницу хозяина собаки с тяжёлым неврозом. Оказывается, у него в квартире это было единственное родное ему существо, и болезнь собаки, тем более отказ врача он воспринял как личное горе. Это и стало причиной невроза у человека, нервная система которого была истощена длительной инвалидностью. Иногда заболевание животного вызывает в семье страх, что эта болезнь может передаться детям. Причиной ятрогении может стать и какой-то «страшный» диагноз. Так, случай поражения молочной железы у комнатных собак встречается часто. Но 37 любое припухание в этом участке владелец животного расценивает как злокачественное новообразование, рак. Боязнь возникновения страшной болезни у себя и своих близких вынуждает человека срочно обратиться к врачу. К сожалению, иногда и работники ветеринарной медицины обычный мастит могут ошибочно диагностировать как новообразование. Такое мнение специалиста ещё больше пугает человека, у которого и может возникнуть ятрогения. Поэтому ветеринар должен быть в известной степени ещё и психологом. Обследуя больное животное, он должен одновременно оценить психологическое состояние его владельца и, таким образом определить свою дальнейшую тактику. Говорят, когда человеку после беседы с врачом не стало лучше, это был плохой специалист. Это выражение можно справедливо отнести и к ветврачу, особенно в вопросах предупреждения ятрогенных болезней. А какую обеспокоенность вызывает у владельца коровы сомнительная реакция анализа на туберкулёз или бруцеллёз? Часто беспокоятся и другие люди, дети которых пили молоко от такой коровы. В этих случаях долг врача дополнительно провести исследование, чтобы развеять любые сомнения и успокоить людей. Бывает, что, посоветовавшись с ветврачом, владелец больного животного не удовлетворённый, обращается за советом к более опытному специалисту, а тот даёт какое-то научное определение болезни. В результате человеку кажется, будто у животного случай настолько сложный, что врачи не могут в нём разобраться. И тогда возникает мнение о небезопасности этой болезни для окружающих людей. Вот почему при обследовании животного врач должен поинтересоваться, кто исследовал его раньше, какое назначено было лечение. И если нынешний диагноз отличается от предыдущего, то в тактичной форме, не подрывая авторитета коллеги, следует объяснить причину расхождений и успокоить владельца. Длительное течение болезни у домашнего животного вынуждает хозяина думать, что его лечат неправильно. Человек становится придирчивым, с подозрением относится к квалификации врача. Всё это – следствие нервного напряжения. В таком случае специалист должен искать индивидуальный подход и к животному и к его владельцу. Сдержанность, владение собой помогут врачу убедить человека в беспочвенности его подозрений и тем самым предупредить развитие болезненного состояния владельца животного. Причиной ятрогении может быть избыточная замкнутость специалиста: врач молчит, значит, что-то скрывает. Человек начинает беспокоиться, что приводит к нарушению психики и даже возникновению болезней. Следует кратко, в популярной форме, без непонятных слов рассказать владельцу о болезни животного и методах лечении. Следует также учитывать, что высокоразвитые животные, особенно млекопитающие и птицы, способны к элементарной умственной деятельности, примитивному доязыковому мышлению. Вспомним собаку, которая, часто опережает действие хозяина, или скаковую лошадь, которая, кажется, всё понимает, только сказать не может. А сколько раз приходилось слёзы на глазах у коров, которых загоняли в убойный цех мясокомбината! Поэтому не случайно животных называют братьями нашими меньшими. А это требует от работника ветеринарной медицины более гуманного отношения к ним, обязательного учёта их нервно-психического состояния, темперамента, возможности развития стресса. В обращении с больным животным необходима уверенность, надёжное обезболивание, даже при незначительных операциях. 38 Выше рассмотрен один вид ятрогении. Но есть ещё и другой, более распространенный. Вспомните, что слово «ятрогения» происходит от греческих «ятрос» - врач, «ятрея» – лечение. Следовательно, ятрогения у животных может развиться и вследствие лечения, особенно неправильного. Например, назначая какой-то антибиотик, никто, к сожалению, не проверяет, как реагирует на него животное. И вследствие длительного использования препарата у пациента развиваются грибковые болезни – кандидамикозы. А сколько случаев коллапса бывает у животных во время внутривенного введения кальция хлорида? Специалист ветеринарной медицины должен помнить, что любой лекарственный препарат имеет и побочное действие, поэтому при определённых условиях может повлечь за собой заболевание. Поэтому врач должен следить за его действием на животное, своевременно выявлять и устранять нежелательные последствия. Холиномиметики типа карбахолина или пилокарпина, например, пользуются популярностью среди ветеринаров. Но иногда, особенно у лошадей, наблюдается высокая индивидуальная чувствительность к ним, которую обнаружить даже тщательным исследованием не удаётся. Она проявляется избыточной саливацией, потением, сокращением желудка и кишечника, расстройством сердечнососудистой системы и т. п. В практике известны случаи выпадения и выворота матки после введения больших доз карбахолина или прозерина при задержании последа. Своевременное введение атропина или его препаратов снимает действие холиномиметиков. Нельзя не учитывать некоторых особенностей животных (возраст, пол, физиологическое состояние, видовая и индивидуальная чувствительность и реактивность организма). Следует также учитывать влияние таких внешних факторов, как климат, время года и др. Бесспорно, ветеринару необходимо хорошо знать свойства тех веществ, которые он использует. Отсутствие таких знаний может привести к возникновению у животных ятрогенных болезней вследствие неправильных действий врача. Известны неединичные случаи шока у животных, особенно у собак культурных пород, во время операций (даже незначительных) без достаточного общего или местного обезболивания. Но в ветеринарной медицине встречается и другая, более опасная форма ятрогении – зооантропонозная, когда заболевания людей возникают при непосредственном контакте с больными животными или вследствие применения в пищу продуктов от них. Можно вспомнить, как заболели 40 студентов после употребления мяса, вынужденно забитой тёлки, поражённой сальмонеллёзом. Случаи фармацевтической ятрогении, к сожалению, не единичны. И в их предотвращении важную играет повышение профессиональной квалификации и ответственности врача. Казалось бы, незначительные на первый взгляд недостатки в проведении медикаментозного лечения могут вызывать в организме животного нежелательные явления. Побочное действие препаратов даже при правильном их использовании приводит иногда к развитию патологии у некоторых животных и стрессовой реакции у врача. Разработаны различные формы контроля состояния больного при проведении курса лечения. Но, к сожалению, эти вопросы недостаточно освещаются в специальной литературе, не обобщаются. Поэтому каждый врач в конкретном случае самостоятельно решает, как нейтрализовать негативное влияние препарата. Проблема фармацевтической ятрогении включает и современную тенденцию к полипрагмазии (одновременное использование многих лекарственных препаратов, что обусловлено требованиями сегодняшнего дня. Вследствие влияния на организм 39 животного не одного, а нескольких негативных факторов, патология развивается сложнее, и для её ликвидации нужно разностороннее действие препаратов. Современная медицина имеет вещества, которые воздействуют на отдельное звено патогенеза болезни, поэтому их следует комбинировать. При тяжёлом состоянии животного появляется одновременно несколько угрожающих для жизни симптомов, которые устраняются различными средствами. Сегодня в большинстве случаев, особенно при острых заболеваниях или обострении хронических процессов, уже нельзя ограничиваться монотерапией. В то же время нужно обоснованно подходить к выбору наиболее эффективных и наиболее пригодных в каждом конкретном случае средств, помня, что необоснованная полипрогмазия увеличивает риск побочного действия препаратов. В практике ветеринарной медицины известна и так называемая избыточная фармакотерапия, особенно при срочной, неотложной помощи животному, у которого диагноз пока что точно не установлен. Согласитесь, в таких случаях профилактика фармацевтической ятрогении полностью основывается на знаниях и клиническом мышлении врача. В последнее время участились случаи трихинеллёза у людей, возникшие вследствие игнорирования врачами трихинеллоскопии и употребления мяса больных животных. Таким образом, в ветеринарии имеется 3 вида ятрогении: нейрогенная, фармацевтическая и зооанропонозная. Их предупреждение – важный деонтологический принцип работы врача ветеринарной медицины.

Врач как личность