Глава 5 . Определение проблемы

Значение имел первый шаг. Когда ты уже начал, нечто безжалостно берет власть над тобой.

Юлий Ромейн (1973)

Начинания всегда скромны.

Марк Тулий Цицерон

Процесс определения проблемы имеет решающее значение для направления, в котором пойдет терапия и часто обуславливает ее эффект. Ричард Раб-кин сравнивал терапию с игрой в шахматы (1977). Так же как в шахматах, в терапии успех или поражение зачастую решают первые движения, постановка вопроса, полученный ответ.

Все теории объясняются метафорами, хотя эти метафоры могут иметь весьма реальные последствия. Мы считаем, что существует множество теорий, которые могут помочь терапевту в работе. Однако, как мы уже говорили, когда мы принимаем теорию за реальность, мы реализуем ее. Вскоре пациент начинает воспринимать свои проблемы, самого себя и прогнозы в категориях убеждений терапевта, даже если эти убеждения не были высказаны напрямую.

Одна клиентка, которой приклеили этикетку «пограничное расстройство», пришла к новому терапевту, что было связано со сменой персонала в той клинике, где она проходила лечение. Позже она говорила, что после каждого визита чувствовала себя весьма угнетенной и бессильной. Когда ее спросили о разнице в стиле терапевта, она ответила: «Эта вторая терапевт такая пессимистка. Когда я вхожу, я иногда чувствую себя хорошо. Она, однако, приветствуя меня, говорит, что я выгляжу грустной. И я начинаю думать, так ли это. В конце сессии я уже действительно угнетена, независимо от того, что было вначале».

В традиционном понимании процесс оценки проблемы или диагноза состоит в том, чтобы объективно исследовать проблему клиента или семьи, идентифицировать и описать путь, согласно которому будет проходить терапия.

Поведенческие терапевты находят поведенческие проблемы, аналитически раскрывают интрапсихи-ческие проблемы, развитие которых идет из раннего детства; психиатры, ориентированные биологически, представляют доводы существования нейрологических проблем, структуралистские/ стратегические открывают неясности иерархии; контекстуальные терапевты выявляют последствия несправедливости, которая существует в отношениях между поколениями; краткосрочные терапевты находят самоподкрепляющиеся схемы поведения. Каждый из них может действовать с убеждением, что именно он открывает принципиальную причину проблемы (а что более печально, может отбросить другие модели и объяснения).

Все, что мы думаем и делаем, можно признать происходящим и зависимым от определенной иерархии влияний. Это всеобщие общественно-политические, а также личностные и генетические, или связанные со средой влияния. Например, анализируя сложное явление, называемое шизофренией, мы должны, по мнению Шефлен, учитывать различные влияния, по крайней мере, на восьми уровнях (1981). Эти уровни точно соответствуют восьми уровням объяснений, которые предлагает биолог Стивен Рос, как необходимый минимум для понимания поведения мозга (1976).

Шефлен	Рос
общественная перспектива	социологический уровень
институциональный уровень	социопсихологический
уровень семьи	психологический (ментальный)
взаимодействие между родителями и детьми	физиологический (системный)
состояние тела и эмоциональность	физиологический (личностный)
физиологические подсистемы	анатомо-биохимический
организация нервной системы	химический
неврологическая подструктура	физический

Сложность и богатство этого типа экзистенциальной ткани сюжетов означает, что каждый аспект нашего существования, включая возникновение и укрепление проблем, может рассматриваться как отражение явлений, происходящих на каждом уровне или на всех сразу. Это также означает, что можно найти факты, подтверждающие широкую гамму диагностических предложений. По нашему мнению, это даже доказывает, что однозначная идентификация настоящих причин любой проблемы вообще невозможна.

Краткосрочные терапевты в основном концентрируются на том, что можно наблюдать непосредственно, что можно ясно и конкретно описать в категории предметов и событий. О'Хэнлон и Вилк говорят об «описательных мнениях, основанных на наблюдении, которые в принципе не содержат информации, а их можно получить, изучая видеозаписи (1987).

Это не значит, что мы недооцениваем сложность человеческого опыта. Мы считаем, что, чем дальше отходят от непосредственного наблюдения за человеческими интеракциями, тем существует больший риск попасть в ловушку собственных метафор и, тем самым, навязать их клиенту.

Иногда оказывается, что первично обозначенная проблема всего лишь подтекст, а клиент, в действительности, обеспокоен другой проблемой, но чтобы ее выявить, он должен иметь достаточно времени и чувствовать доверие к терапевту.

Однако мы считаем, что, каким бы важным ни было создание подходящего климата, клиент должен сам выбрать предмет терапевтической работы. Люди не хотят работать над переменами, не оговоренными в контракте, хотя они были бы, по нашему мнению или по мнению их окружения, необходимы, желательны и полезны.

Традиционное понимание сопротивления кажется нам в свете этого ненужным. Хотя мы и пытаемся защищаться от существенных перемен, мы считаем, что люди, имеющие серьезные проблемы, хотят измениться несмотря на то, что они могут не знать как, а, даже зная как, быть не в состоянии по многим причинам начать этот процесс без помощи извне.

Этот существенный вопрос покупки терапевтических услуг затронула группа из «Центра краткосрочной терапии» в Пало-Альто (Фиш и другие, 1982; Вацлавик и другие, 1974; Викленд и другие, 1974). Кто желает помощи? В чем именно или для кого? Иногда человек, приходящий на терапию, хочет получить помощь, которая даст ему инструмент для изменения других людей — супруга, ребенка — и он не в состоянии понять, что сам может и должен изменить свой подход к этим людям. Часто человека на терапию присылают, например, педагог, суд, семья, жена и т. п. И в этом случае у него может абсолютно отсутствовать мотивация, или подход к терапии может быть негативным.

Это необязательно означает, что в этом случае ничего нельзя сделать, но терапевт должен начинать весьма осторожно, с определенным уважением к его позиции. То, что часто воспринимается как сопротивление, может быть во многих случаях непосредственным результатом того, что терапевт ясно не определяет, является человек клиентом или нет, пытаясь продать то, чем клиент в данный момент не интересуется. Случается также, что некто хочет купить, но не то, что предлагает терапевт, или, по крайней мере, он хочет иметь возможность выбора.

К терапевту пришел мужчина, которому посоветовал сделать это его страховой агент. Он сказал ему, что, возможно, его загипнотизируют, это освободит его от пристрастия к курению. Клиента проинформировали, что это неправда; терапевт не может избавить его от этого. Он может помочь ему бросить курить, но терапевт должен знать, хочет ли этого клиент. Клиент ответил, что не хочет. Его спросили, нет ли у него трудностей с дыханием, связанных с курением, и он отвечал, что не чувствует ничего такого. Когда сорок лет назад он уходил со службы в военно-морском флоте, врачи не давали ему более трех лет жизни из-за привычки к алкоголю и курению. Сейчас он был на пенсии, послушался врачей и перестал пить, ограничил потребление жиров в питании много лет назад. Курение осталось одной из немногих приятных вещей в его жизни. Через две недели он должен был увидеться со своим врачом.

Терапевт сказал ему, что если врач порекомендует ему бросить курить, то он сделает это без особых проблем, так же как бросил пить. Если же врач не порекомендует этого, то ни к чему отказываться от приятной привычки. «Спасибо вам, молодой человек. Думаю, что на самом деле я не хотел бросить курить, и разговор с вами помог мне это осознать. Это страховой агент хотел, чтобы я не курил», — сказал он. Этот пример показывает важный аспект проблемы «быть клиентом», представленный группой из Пало-Альто, а позднее принятой Стивом де Шазе и его коллегами (де Шазе, 1988):

«Гость» (определенный также Фишем как клиент «рекламных витрин») не имеет мотивации, часто он приходит на терапию под воздействием давления, непосредственного или скрытого. Даже если те, кто его заставляют, и мы сами ясно видим, что этот человек имеет серьезные проблемы, то он сам не готов говорить о них и принять помощь. Каждая попытка помощи обречена на поражение и то, что мы называем сопротивлением. Стив де Шазе рекомендует в таких случаях внимательное выслушивание, похвалу, если это возможно, но воздержанность от каких бы то ни было предложений или советов. «Жалобщик» имеет проблему (или целый их список), конкретную или несколько туманную, касающуюся его или других, о ком он готов говорить иногда весьма исчерпывающе. Однако, хотя сам себе он представляется относительно беспомощным или потенциально способным справиться с проблемой, не совсем ясно, направлена ли к терапевту просьба получить совет или помощь (часто жалобщик считает, что изменяться должны другие люди, а не он). В этом случае его необходимо воспринимать как «гостя», с сочувствием, но обойтись без советов и заданий. «Клиент-покупатель» — это тот, кто приходит с касающимися его или другого человека (людей) проблемами, он может ее относительно ясно обрисовать, он хочет что-нибудь сделать с ней, и потому ищет помощи у терапевта.

Не нужно воспринимать эти определения жестко, но всего лишь как указатели направления. Они описывают позиции, принимаемые клиентами в связи с позициями терапевтов, других членов семьи или профессионалов. Это довольно отличается от традиционного сопротивления, принимаемого за «внутреннюю» черту клиента.

Члены семьи принимают различные позиции по отношению друг к другу, а также разнообразные типы поведения, они представляют во время сессии отношение к другим членам семьи и терапевту, изменяются они и от сессии к сессии. Например, случается, женщина приводит мужа на терапию.

Он, однако, не заинтересован ни в каких переменах, соглашаясь лишь для того, чтобы не спорить с ней и иметь возможность сказать: «Я пытался, но это ничего не дало, как, впрочем, я и ожидал». Когда окажется, что терапевт не указывает ему на его ошибки, а выражает понимание, муж под конец сессии может стать «клиентом-покупателем» терапевтических услуг. Поскольку жена может быть недовольна таким поворотом, она встает на позицию жалобщицы или даже гостя. Иногда люди остаются гостями так долго, пока их семьи, друзья, врачи не освободят их от своего давления по поводу необходимости подвергнуться терапии. В этом случае они могут прийти сами, имея в виду свои цели. А терапевт избегнет трудной роли чужого агента. Возможна также ситуация появления множества клиентов одновременно, причем каждый будет представлять различные проблемы. В семейной терапии часто случается, что на сессии появляется более чем один человек, что каждый из них имеет свои собственные, иногда взаимопе-ресекающиеся проблемы и цели.

Семья может, например, искать помощи терапевта по инициативе родителей, жалующихся на поведение пятнадцатилетней дочери. Она постоянно нарушает принятые правила семейной жизни, пропускает школу, не ночует дома, часто ссорится с родителями. Дочь вначале неохотно посещает терапевта, пока он не спросит ее (в присутствии родителей или без них), хочет ли она, чтобы родители оставили ее в покое. Вероятно, это предложение ее заинтересует, и, возможно, обе цели соединятся. Родители хотят, чтобы она подчинилась определенным правилам, а дочь желает большей свободы без скандалов. Здесь мы имеем две цели и двух различных клиентов.

Когда мы уже уверены в наличии клиента, появляется вопрос: какова его проблема? Какое поведение или переживание мешает жизни этого человека? Что он хотел бы изменить или убрать? Или, наоборот, какое поведение или переживание не возникает, которое он хотел бы ввести в свою жизнь. В некоторых случаях терапии решение относительно проблемы клиента опирается скорее на теории патологии, нежели на просьбы клиента. Нас интересует ясное определение в терминах поведения. Не принимая высказываний вроде «он просто ужасен» или «я расстроена», мы задаем вопросы: «Что он делает, что ты считаешь ужасным?» или «Как чувство грусти влияет на твое поведение?», что дает возможность более детального анализа. Иногда также важно установить, когда появилась проблема, как часто и при каких обстоятельствах она дает о себе знать и т.п. Далее необходимо точно определить решение, к которому будет идти работа.

Поскольку в краткосрочной терапии оценка проблемы ориентирована на настоящее и будущее (что клиент не принимает в настоящем и что хотел бы изменить в будущем), обычно не выискиваются причины проблем в прошлом, хотя мы отдаем себе отчет, что некоторым людям размещение актуальных проблем в контексте прошлых переживаний помогает при смене конструктов. При создании описания проблемы мы стараемся концентрироваться больше вокруг настоящего или на близком будущем, разыскивая внутренние, индивидуальные схемы, ассоциирующиеся с проблемой. Мы хотим также досконально понять, что описывает клиент, чтобы не пришлось гадать, рискуя быть неточным.

Краткосрочные терапевты заинтересованы в том, что не функционирует, поскольку хотят найти способ заинтересовать клиентов испытать новые образцы поведения, или в том, что функционирует, поскольку хотят склонить их к увеличению числа такого рода поведений. Они также концентрируются на будущих решениях и, менее, на этиологии и прошлом (де Шазе, 1988, 1991; Фурман и Ахо-ла, 1992; О'Хенлон и Веснер-Девис, 1989).

Вот список вопросов, которые мы задали бы в поисках ясного определения проблемы и важных моментов, с ней связанных. Подходы, связанные с будущим, мы рассмотрим позднее.

Когда появилась проблема?

Постараемся охарактеризовать повторяющиеся факты, связанные со временем возникновения проблемы. Есть ли такие периоды, когда проблема всегда или обычно возникает? Или наоборот, когда вообще не возникает? Есть ли определенная пора дня, недели, месяца, года, когда проблема появляется особенно часто или редко?

Где возникает проблема?

Существует ли такое место, где проблема возникает всегда или особенно часто? Есть ли такие места, в которых она вообще не возникает? Часто мы спрашиваем об общей локализации (школа, работа, дом) и точном месторасположении (конкретная комната), где чаще возникает проблема.