Техника плевральной пункции.

Плевральную пункцию производят в процедурном кабинете, а у нетранспортабельных больных в палате.

Положение больного – сидя «верхом» не стуле. Выбор места прокола зависит от локализации выпота, пункцию осуществляют в выбранной точке, чаще всего, между задне-подмышечной и лопаточной линией в 6-7 межреберном промежутке. Во избежание ранения межреберных сосудов и нервов иглу следует вкалывать у верхнего края нижележащего ребра. Наметив место прокола, просят больного поднять руку на стороне пункции и положить ее на голову, с целью расширить межреберные промежутки и облегчить продвижение иглы в межреберьи.

Производится обработка кожи в месте пункции иодинолом или 5% раствором иода и спирта. Шприцем производят послойную анестезию мягких тканей 0,25-0,5% раствором новокаина. Врач фиксирует в соответствующем межреберном промежутке указательным пальцем левой руки кожу на месте предполагаемого прокола. Правой рукой берется шприц с пункционной иглой длиной 5-7 см и диаметром 1 мм и по ногтю указательного пальца левой руки производят прокол грудной стенки до полости плевры. При оттягивании поршня шприца получают плевральную жидкость, отсоединяют шприц и к пункционной игле подсоединяют переходную резиновую трубку длиной 8-10 см и диаметром 0,5-0,6 мм с канюлей на конце для присоединения шприца. Во время эвакуации жидкости при отсоединения шприца резиновую трубку пережимают зажимом.

Жидкость нужно отсасывать медленно, т.к. быстрая эвакуация может привести к резкому ухудшению общего состояния больного из-за наступающего смещения органов средостения.

При проведении плевральной пункции необходимо учитывать возможность ранения легкого с образованием травматического пневмоторакса, появлением кровохарканья или воздушной эмболии. При появлении симптомов коллапса (побледнение, пот, тахикардия, головокружение) пункцию прекращают, переводят больного в горизонтальное положение с приподнятыми ногами и опущенным головным концом и проводят симптоматическую терапию (оксигенотерапию, кордиамин и пр.).

В дальнейшем выбор места пункции определяется при полипозиционном просвечивании под контролем рентгеновского экрана. Повторную пункцию производят через 2-3 дня, в процессе лечения приходится делать не менее 3-4-х пункций, до полной эвакуации экссудата.

Исследование плеврального выпота.

Плевральная пункция имеет огромное значение, так как позволяет не только подтвердить наличие выпота, но и проводить дифференциальную диагностику. Учитывая это, следует считать выполнение плевральной пункции обязательной процедурой у больных с экссудативным плевритом.

Оценивают:

1. химические свойства,

2.  физические свойства.

Выполняют следующие исследования:

1. цитологическое,

2. биохимическое,

3. бактериологическое.

 

Материал, полученный при плевральной пункции, собирают в чистую сухую посуду (колба, цилиндр) и все количество тотчас направляют на исследование. Для цитологического исследования необходимо сразу добавить в сосуд с жидкостью цитрат натрия (из расчета 1 г цитрата натрия на 1 л выпотной жидкости)

 

Физические свойства.

Характер. Полостные жидкости по характеру делят на серозные, серозно-фибринозные, серозно-гнойные, гнойные, гнилостные, геморрагические, хилезные, хилусоподобные, псевдохилезные, холестериновые.

    Транссудат – прозрачная, серозная, почти бесцветная или с желтоватым оттенком жидкость. Наблюдается при сердечной декомпенсации, нефрозах, циррозах печени и пр.

    Серозный экссудат внешне мало отличается от транссудата, прозрачен, желтоватого цвета. При длительном стоянии может образоваться сгусток фибрина. Такой экссудат серозно-фибринозный. Наблюдается при экссудативных плевритах различной этиологии, чаще при туберкулезе.

    Серозно-гнойный экссудат мутная желтоватая жидкость с обильным рыхлым сероватым осадком.

    Гнойный экссудат мутный, желтовато-зеленоватого цвета, густой консистенции. Встречается при эмпиемах различной этиологии.

    Гнилостный экссудат мутный, серо-зеленого цвета, с гнилостным запахом. Содержит много детрита, бактерий, кристаллы холестерина. Наблюдается при гангрене легкого с прорывом в плевральную полость.

    Геморрагический экссудат  – мутная, красноватого, буроватого цвета жидкость. Сохранение этих цветов после центрифугирования указывает на геморрагический характер экссудата. В случае присоединении инфекции может быть сочетание геморрагического экссудата с гнойным. Для выявления примеси гной рекомендована проба Петрова – добавление к экссудату дистиллированной воды вызывает гемолиз эритроцитов. В случае чистого геморрагического экссудата жидкость становится прозрачной, если имеется смесь крови с гнойным экссудатом – жидкость мутная. Геморрагические экссудаты наблюдаются при злокачественных новообразованиях, геморрагических диатезах, инфарктах легкого и пр.

    Хилезный экссудат молочного цвета мутная жидкость, содержащая большое количество жира. Наблюдается при разрыве крупных лимфатических сосудов.

    Хилусоподобный экссудат – похожая на хилезную мутная жидкость. Кроме жировых капель содержит жирно перерожденные клетки. Наблюдается при хроническом воспалении серозных оболочек (туберкулез, цирроз печени, опухоли).

    Псевдохилезный экссудат  – мутная, молочного цвета жидкость, не содержащая жира. Наблюдается при липоидной нефрозе.

    Холестериновый экссудат –  густая опалесцирующая жидкость с желтоватым или шоколадным оттенком. Содержит кристаллы холестерина. Наблюдается при туберкулезе, раке легкого, глистной инвазии и пр.

 

Цвет жидкостей различен в зависимости от характера выпота. Транссудаты и серозные экссудаты светло-желтого цвета. Гнойные экссудаты желтовато-зеленого с бурым оттенком от примеси крови. Большая примесь крови (геморрагические экссудаты) придает жидкости красновато-бурый оттенок. Молочно-белый цвет характерен для хилезных, хилусоподобных и псевдохилезных экссудатов. Холестериновый экссудат желтовато-буроватого цвета, иногда с коричневым оттенком.

 

Прозрачность жидкости также зависит от характера выпота. Транссудаты и серозные экссудаты прозрачны. Геморрагические, гнойные и хилезные экссудаты мутные.

 

Удельный вес полостных жидкостей колеблется от 1,002 до 1,025. Транссудаты имеют более низкий удельный вес, чем экссудаты. Удельный вес транссудатов не превышает 1,015. Удельный вес экссудатов чаще в пределах 1,015 – 1,023. Дифференцирование по удельному весу имеет относительное значение, так как встречаются жидкости смешанного происхождения. Разведение экссудата отечной жидкостью снижает величину удельного веса.

 

 

Химическое исследование.

Белок.

    Содержание белка в экссудатах и транссудатах различно и составляет для транссудатов 0,5– 2,5%, а для экссудатов 3–5%. Белковый состав различных жидкостей неоднороден. В транссудатах преобладают альбумины, а альбуминово-глобулиновый коэффициент колеблется в пределах 2–4, в экссудатах – от 0,5 до 2. Наибольшие различия в белковом составе наблюдаются во фракции альфа- 2-глобулинов. Наиболее высокое их содержание отмечено при экссудатах туберкулезной этиологии

    Проба Ривальта – используется для отличия транссудатов от экссудатов. Экссудат содержит серомуцин (вещество глобулиновой природы), дающий положительную пробу Ривальта.