Патогенез инфекционных плевритов.

Ростов-на-Дону

2010
УДК  616.25-002.5 (075.8)

Печатается по решению редакционно-издательского совета Ростовского государственного медицинского университета

Утвеждены на заседании Центральной методической комиссии РостГМУ

 

Название: Плевриты: клиника, диагностика и дифференциальная диагностика туберкулезных плевритов.

 

Составители: зав. кафедрой туберкулеза проф., д.м.н. Шовкун Л.А.,

асс. кафедры, к.м.н. Романцева Н.Э.

асс. кафедры Константинова А.В.

к.м.н. Тахтомышев С.Р.

 

Рецензенты: зав. кафедрой фтизиопульмонологии Волгоградской государственной медицинской академии, главный врач ГУЗ «ВОКПД»,

 профессор Борзенко С.А.

зав. кафедрой фтизиатрии и пульмонологии Рост ГМУ

проф., д.м.н. Чубарян В.Т.

 

Методические рекомендации предназначены для студентов 4 курса лечебно-профилактического и педиатрического факультетов и 6 курса медико-профилактического факультета. Методические рекомендации содержат разделы – клиническая классификация плевритов, характеристика аллергического, перифокального плеврита и туберкулеза плевры, клинико-рентгенологические признаки экссудативных плевритов, дифференциальную диагностику туберкулезных плевритов с плевритами другой этиологии.

 

 

© ГОУ ВПО Ростовский государственный

медицинский университет

2010

 

Актуальность темы:

Туберкулезный плеврит представляет собой воспаление плевры, обусловленное микобактериями туберкулеза. Среди легочных форм туберкулеза плеврит составляет 6-8% и наиболее часто встречается в детском, подростковом и молодом возрасте. В этих возрастных группах на долю туберкулезной этиологии приходится от 50 до 90% всех экссудативных плевритов. В структуре причин смерти от туберкулеза плеврит составляет около 1-2 % случаев, причем в основном это хронический гнойный плеврит.

 Туберкулезный плеврит может протекать в виде самостоятельной формы туберкулеза, так и быть осложнением. Плеврит чаще развивается через 6-12 месяцев после инфицирования микобактериями туберкулеза и может быть первым клиническим проявлением туберкулеза. В детском и подростковом возрасте туберкулезные поражения плевры чаще всего встречаются как осложнение первичного туберкулезного комплекса или туберкулеза внутригрудных лимфоузлов. Учитывая большую вероятность туберкулезной этиологии плеврита у детей, подростков и лиц молодого возраста, каждый случай экссудативного плеврита в этих возрастных группах требует обязательной дифференциальной диагностики этиологии плеврита и консультации фтизиатра.

Экссудативные плевриты могут сопровождать системные заболевания соединительной ткани, панкреатит, пневмонию, опухолевые и другие заболевания. В связи с этим необходимо проводить целенаправленный поиск клинико-рентгенологических и лабораторных признаков по данным дополнительных методов исследования, характерных для той или иной патологии.

Цель:

научить студентов диагностике и дифференциальной диагностике плевритов.

Студент должен знать:

- классификацию плевритов;

- патогенез инфекционных и неинфекционных плевритов;

- клиническую картину сухого и экссудативного плеврита;

- перкуторные и аускультативные признаки фибринозного и выпотного плеврита;

- технику выполнения плевральной пункции;

- тактику ведения больного фибринозным и экссудативным плевритом.

Студент должен уметь:

- провести диагностику и дифференциальную диагностику плевритов различной этиологии;

- выполнить плевральную пункцию при экссудативном плеврите;

- оценить результаты лабораторного исследования экссудата;

- использовать для дифференциальной диагностики данные анамнеза, динамику туберкулиновых проб.

Плевриты.

 

Плеврит – воспаление плевральных листков с образованием на их поверхности фибрина (сухой, фибринозный плеврит) или скоплением в плевральной полости экссудата различного характера (экссудативный плеврит).

    Плевра покрывает паренхиму легких, средостение, диафрагму и выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки. Париетальная и висцеральная плевры покрыты одним слоем плоских мезотелиальных клеток.

    Между основным слоем плевры и пограничным субплевральным слоем легкого расположен сосудистый слой. В сосудистом слое находятся лимфатические сосуды, вены, артерии, капилляры.

    В париетальной плевре в 2-3 раза больше лимфатических сосудов, чем кровеносных, в висцеральной плевре соотношения обратные – кровеносных сосудов больше, чем лимфатических. Наиболее активной является костальная плевра, в ней имеются лимфатические “люки” округлой или овальной формы, с помощью которых лимфатические сосуды париетальной плевры связаны с плевральной полостью.

     Кровоснабжение париетальной плевры осуществляется сосудами большого круга кровообращения. Висцеральная плевра снабжается кровью из системы бронхиальных артерий и легочной артерии.

В норме париетальная и висцеральная плевральные листки разделены очень тонким слоем жидкости. Жидкость движется из капилляров париетальной плевры в плевральную полость, а потом всасывается висцеральной плеврой.

 

Этиология и патогенез.

    В зависимости от этиологии все плевриты можно разделить на 2 группы: инфекционные и неинфекционные (асептические).

    При инфекционных плевритах воспалительный процесс в плевре обусловлен воздействием инфекционных агентов (бактерии, микобактерии, риккетсии, простейшие, грибы, паразиты, вирусы), при неинфекционных плевритах воспаление плевры возникает без участия патогенных микроорганизмов.

    Наиболее часто инфекционные плевриты наблюдаются при пневмониях различной этиологии и туберкулезе, реже – при абсцессе легкого, нагноившихся бронхоэктазах.

    Неинфекционные (асептические) плевриты наблюдаются при следующих заболеваниях:

злокачественные опухоли, системные заболевания соединительной ткани, системные васкулиты, травмы грудной клетки, переломы ребер, оперативные вмешательства, инфаркт легкого вследствие тромбоэмболии легочной артерии, острый панкреатит, инфаркт миокарда, геморрагические диатезы, хроническая почечная недостаточность.

 

Лабораторные данные:

1. ОАК - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов, увеличение СОЭ. М.б. нормохромная или гипохромная анемия.

2. ОАМ – небольшая протеинурия, единичные свежие эритроциты, клетки почечного эпителия.

3. БАК – диспротеинемия (снижение уровня альбуминов и повышение А2 и G-глобулинов), повышение содержания сиаловых кислот и фибриногена, возможно повышение АТ.

 

Рентгенологические исследования:

    С помощью рентгенологического метода выявляется количество жидкости не менее 300-400 мл, а при латероскопии – не менее 100 мл.

    Чаще всего при свободном выпоте в плевральную полость обнаруживается интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смешается в здоровую сторону.

    При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы. По мере увеличения количества жидкости купол диафрагмы опускается.

    Небольшие количества жидкости в плевральной полости выявляются с помощью латерографии – при наличии свободной неосумкованной жидкости обнаруживается пристеночная лентовидная тень.

    При сформировавшихся плевральных сращениях возникают осумкованные выпоты, которые хорошо распознаются рентгенологически. В зависимости от локализации выделяют:

1. реберно-диафрагмальный,

2. паракостальный,

3. апикальный,

4. парамедиастинальный,

5. наддиафрагмальный,

6. междолевой выпоты.

Рентгенологические исследования следует проводить до и после проведения плевральной пункции.

 

Ультразвуковое исследование: при УЗ-исследовании свободная жидкость в плевральной полости выявляется легко.

Если объем выпота небольшой, он выглядит в виде клиновидных эхонегативных участков. При увеличении количества жидкости эхонегативное пространство расширяется, сохраняя клиновидную форму.

Образующиеся в экссудате нити фибрина выявляются в виде эхогенных линий различной длины и толщины.

 

 

В течении экссудативного плеврита выделяют 3 периода:

экссудации, стабилизации и резорбции.

 

  Дифференциальная диагностика экссудатов и транссудатов.

 

    Плевральный выпот – это скопление патологической жидкости в плевральной полости при воспалительных процессах в прилежащих органах или листках плевры или при нарушении соотношения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах.

    Плевральная жидкость воспалительного происхождения является экссудатом.

    Жидкость, накопившаяся вследствие нарушения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы и гидростатическим давлением в капиллярах, является транссудатом.  

 

 

Признаки	Экссудат	Транссудат
Начало заболевания	Острое	Постепенное
Боли в грудной клетке	Характерны	Не характерны
Повышение температуры тела	Характерно	Не характерно
Наличие общих лабораторных признаков воспаления	Характерно, выражено	Не характерно, слабо выражено.
Внешний вид жидкости	Мутная, не совсем прозрачная, интенсивно лимонно-желтого цвета, нередко геморрагическая, может быть гнойная, гнилостная, с неприятным запахом	Прозрачная, слегка желтоватая, иногда бесцветная, не имеет запаха
Изменение внешнего вида после стояния	Мутнеет, выпадают обильные хлопья фибрина. Серозно-гнойный экссудат разделяется на 2 слоя (верхний - серозный, нижний - гнойный). Выпот свертывается при стоянии	Остается прозрачной, осадок не образуется или очень нежен, отсутствует наклонность к свертыванию
Содержание белка	Больше 30 г/л	Меньше 20 г/л
Белок плевральной жидкости/белок плазмы крови	Больше 0,5	Меньше 0,5
Уровень глюкозы	Меньше 3,33 ммоль/л	Больше 3,33 ммоль/л
Плотность плевральной жидкости	Больше 0,6	Меньше 0,6
Холестерин выпота/холестерин сыворотки крови	Больше 0,3	Меньше 0,3
Пробы Ривальта	положительная	Отрицательная
Количество лейкоцитов	Больше 1000 в 1 мл	Меньше 1000 в 1 мл
Количество эритроцитов	Вариабельно	Меньше 5000 в 1 мл
Цитологическое исследование осадка плевральной жидкости	Преобладает нейтрофильный лейкоцитоз	Небольшое количество слущенного мезотелия

 

    Характер экссудата определяется не только разнообразием причин, но и соотношением накопления и резорбции выпота, длительностью его существования:

1. умеренный выпот и хорошая его резорбция  – фибринозный плеврит;

2. экссудация превышает всасывание экссудата – серозный или серозно-фибринозный плеврит;

3. инфицирование экссудата гноеродной флорой – гнойный плеврит (эмпиема плевры);

4. скорость резорбции превышает скорость экссудации – образование спаек и рассасывание;

5. карциноматоз, мезотелиома плевры, инфаркт легкого и травма, панкреатит, геморрагические диатезы, передозировка антикоагулянтов – геморрагический выпот;

6. преобладание аллергических процессов – эозинофильный экссудат;

7. травматизация грудного протока при опухолевом или туберкулезном поражении – хилезный экссудат;

8. хроническое многолетние течение экссудативного плеврита, в частности, при туберкулезе – холестериновый выпот.

 

 

Туберкулезный плеврит.

 

    Туберкулез является частой причиной экссудативных плевритов. Чаще туберкулезный плеврит развивается на фоне какой либо формы туберкулеза легких, реже – может оказаться единственной клинической формой туберкулеза.

    Туберкулезный плеврит представляет собой воспаление плевры, обусловленное микобактериями туберкулеза. Среди легочных форм туберкулеза плеврит составляет 6-8% и наиболее часто встречается в детском, подростковом и молодом возрасте. В этих возрастных группах на долю туберкулезной этиологии приходится от 50 до 90% всех экссудативных плевритов. Туберкулезный плеврит может протекать как в виде самостоятельной формы туберкулеза, так и быть осложнением. Туберкулезные поражения плевры в детском и подростковом возрасте чаще всего возникают как осложнение первичного туберкулезного комплекса или туберкулеза внутригрудных лимфоузлов. Плеврит чаще всего развивается через 6-12 месяцев после инфицирования и может быть первым клиническим проявлением туберкулеза.

    В зависимости от особенностей патогенеза и клинического течения различают 3 основных варианта туберкулезного плеврита: аллергический, перифокальный, туберкулез плевры.

    Аллергический плеврит является по своей сути параспецифической реакцией. Он возникает остро, с быстрым накоплением экссудата и с относительно быстрой обратной динамикой: в течение 3-4 недель может произойти рассасывание экссудата. Экссудат, как правило, серозный, лимфоцитарный, реже – эозинофильный. Микобактерии в экссудате не обнаруживаются. Одновременно с плевритом могут быть обнаружены и другие параспецифические реакции в виде узловатой эритемы, фликтен, кератоконъюнктивита, артрита, полисерозита.

Аллергический плеврит: является гиперергическим, для него характерны следующие особенности: 1.острое начало с болями в грудной клетке, высокой температурой тела, быстрым накоплением экссудата, выраженной одышкой; 2.быстрая положительная динамика; 3.повышенная чувствительность к туберкулину; 4.эозинофилия в периферической крови и значительное увеличение СОЭ; 5.экссудат преимущественно серозный, содержит большое количество лимфоцитов, иногда эозинофилов; 6.нередкое сочетание с другими проявлениями – полиартритом, узловатой эритемой; 7.отсутствие МБТ в плевральном выпоте.

 

Перифокальный плеврит – воспалительный процесс в плевральных листках при наличии легочного туберкулеза – очагового, инфильтративного и др. Перифокальный плеврит возникает в связи с переходом воспалительного процесса на плевру из субплеврально расположенного первичного аффекта, легочного очага или инфильтрата. На междолевую и медиастинальную плевру процесс может распространяться из близко расположенных казеозно-измененных внутригрудных лимфатических узлов. Перифокальный выпот протекает на фоне как гиперергической, так и умеренной чувствительности к туберкулину. Количество экссудата в плевральной полости бывает различным: от минимального (слипчивый, адгезивный, фибропластический плеврит) до значительного количества. Экссудат серозный, серозно-фибринозный, фибринозный, по клеточному составу – лимфоцитарный. Микобактерии в экссудате обнаруживают редко. Течение процесса обычно длительное, торпидное, рецидивирующее.

  

Особенностями перифокального выпота являются:

1. длительное, часто рецидивирующее течение экссудативного плеврита;

2. образование большого количества плевральных шварт в фазу резорбции;

3. серозный характер экссудата с большим количеством лимфоцитов и высоким содержанием лизоцима;

4. отсутствием МБТ в экссудате;

5. наличие одной из форм туберкулезного поражения легких;

6.  положительные туберкулиновые пробы.

 

 

Туберкулез плевры  – непосредственное поражение плевры туберкулезным процессом, может быть единственным проявлением туберкулеза или сочетаться с другими формами туберкулеза легких.

Туберкулез плевры характеризуется появлением множественных мелких очагов на плевральных листках, но возможно и появление крупных очагов казеозного некроза. Иногда возникает обширная казеозно-некротическая реакция. Поражение возникает гематогенным путем либо при прорыве казеозно-некротического очага или каверны в плевральную полость. Кроме того, развивается экссудативная реакция плевры с накоплением выпота в плевральной полости. Экссудат при туберкулезе плевры серозный лимфоцитарный, серозный нейтрофильный или гнойный (эмпиема плевры). Серозный лимфоцитарный экссудат наблюдается при экссудативном воспалении плевры. Серозный нейтрофильный экссудат свидетельствует о развивающейся казеозно-некротической реакции. При обширных казеозно-некротических изменениях экссудат становится серозно-гнойным или гнойным. В выпоте могут быть микобактерии туберкулеза. Этот вариант течения заболевания является наиболее тяжелым.

Клинические особенности туберкулеза плевры: 1. длительное течение заболевания с упорным накоплением выпота; 2. экссудат может быть серозным с большим количеством лимфоцитов и лизоцима или нейтрофилов (при казеозном некрозе отдельных очагов). При распространенном казеозном поражении плевры экссудат становится серозно-гнойным или гнойным с большим количеством нейтрофилов; 3. в плевральном выпоте обнаруживают МБТ (как при микроскопии, так и при посеве).

 

При распространенном некрозе плевры и блокаде механизмов резорбции экссудата может развиться гнойный туберкулезный плеврит – туберкулезная эмпиема плевры.

            

Эмпиема плевры характеризуется следующими клиническими и лабораторными особенностями:

· появляются интенсивные боли в грудной клетке и одышка; · температура тела повышается до 39-40 С, появляются потрясающие ознобы и профузная потливость; · возникает припухлость тканей грудной клетки на стороне поражения; · отмечаются выраженные симптомы интоксикации – головная боль, общая слабость, анорексия, миалгии, артралгии; · анализ периферической крови характеризуется значительным лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резким увеличением СОЭ, токсической зернистостью нейтрофилов; · характерна наклонность к осумкованию; · Экссудат гнойный, клеточный состав характеризуется большим количеством нейтрофильных лейкоцитов (более 85% всех клеток), низким уровнем глюкозы (менее 1,6 ммоль/л), отсутствием фибриногена (сгусток не формируется), высоким содержанием общей лактатдегидрогеназы (более 5,5 ммоль/л/ч), величиной рН <7,2; · из экссудата удается выделить культуру возбудителя.

 

Туберкулезная эмпиема может осложниться образованием бронхоплеврального или торакального свища. В случае прорыва содержимого плевральной полости в бронх больной выделяет гной с кашлем, иногда в большом количестве. Всегда возникает опасность аспирационной пневмонии. При рентгенологическом исследовании в вертикальном положении больного обнаруживают спадение легкого и горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости.

При прорыве гноя через межреберный промежуток он может собраться под поверхностным слоем мышц грудной стенки или в подкожной клетчатке или прорваться наружу с формированием плевроторакального свища.

 

При Постановке диагноза туберкулезного плеврита значение имеют: · данные анамнеза; · сведения о контакте с больным туберкулезом; · обнаружение МБТ в плевральном выпоте; · выявление внеплевральных форм туберкулеза; · специфические результаты биопсии плевры и данные торакоскопии; · молодой возраст пациента; · гиперергические реакции на пробу Манту с 2 ТЕ

 

Подтверждение туберкулезной этиологии плевритов в ряде случаев представляет значительные трудности. Наиболее часто приходится дифференцировать с плевритом при бактериальных пневмониях, реже – с плевритами при коллагенозах и ревматизме, онкологических заболеваниях.

 

Основными принципами диагностики туберкулезного плеврита являются следующие:

 

1. Анамнез – установление туберкулезного контакта и факта инфицирования. Часто туберкулезный плеврит возникает в период «виража», нарастания туберкулиновых проб.

2. Туберкулиновая диагностика выявляет высокую и гиперергическую чувствительность к туберкулину. Однако в острый период туберкулиновые пробы могут быть отрицательными.

3. Особенности клиники  – наряду с острым течением встречаются подострое и малосимптомное, возможен длительный продромальный период. Характерно медленное рассасывание, наклонность к торпидному, рецидивирующему течению, осумкованию экссудата, развитию больших остаточных изменений, неспецифическая терапия малоэффективна.

4. Рентгенотомографическое исследование  позволяет в ряде случаев выявить характерные для туберкулеза изменения в легких и внутригрудных лимфоузлах, исключить неспецифическую пневмонию.

5. Клинический анализ крови относительно невысокое или нормальное количество лейкоцитов, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево или его отсутствие при значительном увеличении СОЭ. Нередко имеется лимфопения, в дальнейшем переходящая в лимфоцитоз и моноцитоз.

6. Бронхоскопическое исследование может обнаружить прямые и косвенные признаки туберкулезного поражения: туберкулез бронха, рубцы, признаки гиперплазии внутригрудных лимфоузлов.

7. Исследование плеврального экссудата. Для детей и подростков характерен серозный лимфоцитарный выпот (до 90% лимфоцитов). При аллергическом плеврите экссудат содержит до 20% и более эозинофилов. Экссудат при туберкулезном плеврите богат белком – 30-40 г/л, удельная плотность 1020 и более, проба Ривальта положительная. Необходимо исследовать экссудат на МБТ методом флотации и посева, однако положительный результат встречается редко (около 10% случаев).

8. Поиск микобактерий надо проводить не только в экссудате, но и промывных водах бронхов, мокроте, моче всеми методами.

9. Серологическая диагностика. Наличие высоких титров антител в реакциях РНГА (1/16 и выше), ИФА свидетельствуют в пользу туберкулезной этиологии плеврита, но низкие титры ее не отрицают. Антитела можно определять как в сыворотке крови, так и в плевральном экссудате.

10. Положительная полимеразно-цепная реакция свидетельствует в пользу туберкулезной этиологии плеврита

 

10. Дополнительные методы исследования:

а) определение аденозиндезаминазы (АДА). Туберкулезному плевриту свойственна активность АДА в выпоте выше 35 ед./л;

б) УЗИ позволяет определить незначительное количество жидкости, которое не видно на рентгенограмме, уточнить наличие и расположение осумкований, при сухом плеврите диагностировать незначительные утолщения плевры;

в) в сложных случаях этиологию плеврита помогает верифицировать компьютерная томография органов грудной клетки;

г) инвазивные методы (пункционная биопсия плевры, торакоскопия с биопсией плевры) требуются при подозрении на онкологический процесс.

Положительная динамика экссудативного плеврита на неспецифической терапии не может являться доводом в пользу исключения туберкулезной природы. Необходимо помнить, что туберкулезный плеврит может иметь абортивное течение и рассасываться иногда даже без всякой терапии (аллергический плеврит). В дальнейшем, при отсутствии специфического лечения, у таких больных возникают более тяжелые проявления туберкулеза органов дыхания и внелегочных локализаций.

 

Лечение.

Основным методом лечения всех видов туберкулезных плевритов является стандартная противотуберкулезная терапия. В зависимости от особенностей больного и характеристики туберкулезного процесса лечебную тактику необходимо индивидуализировать. При значительном скоплении экссудата в плевральной полости, которое вызывает чувство тяжести в груди, боли, одышку, тахикардию, необходима плевральная пункция с постепенным удалением возможно большего объема жидкости. В случаях острой туберкулезной эмпиемы плевральную полость на фоне химиотерапии дренируют и промывают растворами антисептиков и противотуберкулезных препаратов. Для лечения хронической эмпиемы плевры необходимы оперативные вмешательства.

 

Плевральная пункция –

является одним из основных методов лечения и диагностики при заболеваниях плевры и входит в обязательный диагностический минимум.

У больных с дыхательной недостаточностью плевральная пункция должна быть выполнена сразу же при поступлении больного в стационар в порядке оказания неотложной помощи. При отсутствии срочных показаний плевральную пункцию выполняют в первые 1-2 дня пребывания в стационаре.

 

Физические свойства.

Характер. Полостные жидкости по характеру делят на серозные, серозно-фибринозные, серозно-гнойные, гнойные, гнилостные, геморрагические, хилезные, хилусоподобные, псевдохилезные, холестериновые.

    Транссудат – прозрачная, серозная, почти бесцветная или с желтоватым оттенком жидкость. Наблюдается при сердечной декомпенсации, нефрозах, циррозах печени и пр.

    Серозный экссудат внешне мало отличается от транссудата, прозрачен, желтоватого цвета. При длительном стоянии может образоваться сгусток фибрина. Такой экссудат серозно-фибринозный. Наблюдается при экссудативных плевритах различной этиологии, чаще при туберкулезе.

    Серозно-гнойный экссудат мутная желтоватая жидкость с обильным рыхлым сероватым осадком.

    Гнойный экссудат мутный, желтовато-зеленоватого цвета, густой консистенции. Встречается при эмпиемах различной этиологии.

    Гнилостный экссудат мутный, серо-зеленого цвета, с гнилостным запахом. Содержит много детрита, бактерий, кристаллы холестерина. Наблюдается при гангрене легкого с прорывом в плевральную полость.

    Геморрагический экссудат  – мутная, красноватого, буроватого цвета жидкость. Сохранение этих цветов после центрифугирования указывает на геморрагический характер экссудата. В случае присоединении инфекции может быть сочетание геморрагического экссудата с гнойным. Для выявления примеси гной рекомендована проба Петрова – добавление к экссудату дистиллированной воды вызывает гемолиз эритроцитов. В случае чистого геморрагического экссудата жидкость становится прозрачной, если имеется смесь крови с гнойным экссудатом – жидкость мутная. Геморрагические экссудаты наблюдаются при злокачественных новообразованиях, геморрагических диатезах, инфарктах легкого и пр.

    Хилезный экссудат молочного цвета мутная жидкость, содержащая большое количество жира. Наблюдается при разрыве крупных лимфатических сосудов.

    Хилусоподобный экссудат – похожая на хилезную мутная жидкость. Кроме жировых капель содержит жирно перерожденные клетки. Наблюдается при хроническом воспалении серозных оболочек (туберкулез, цирроз печени, опухоли).

    Псевдохилезный экссудат  – мутная, молочного цвета жидкость, не содержащая жира. Наблюдается при липоидной нефрозе.

    Холестериновый экссудат –  густая опалесцирующая жидкость с желтоватым или шоколадным оттенком. Содержит кристаллы холестерина. Наблюдается при туберкулезе, раке легкого, глистной инвазии и пр.

 

Цвет жидкостей различен в зависимости от характера выпота. Транссудаты и серозные экссудаты светло-желтого цвета. Гнойные экссудаты желтовато-зеленого с бурым оттенком от примеси крови. Большая примесь крови (геморрагические экссудаты) придает жидкости красновато-бурый оттенок. Молочно-белый цвет характерен для хилезных, хилусоподобных и псевдохилезных экссудатов. Холестериновый экссудат желтовато-буроватого цвета, иногда с коричневым оттенком.

 

Прозрачность жидкости также зависит от характера выпота. Транссудаты и серозные экссудаты прозрачны. Геморрагические, гнойные и хилезные экссудаты мутные.

 

Удельный вес полостных жидкостей колеблется от 1,002 до 1,025. Транссудаты имеют более низкий удельный вес, чем экссудаты. Удельный вес транссудатов не превышает 1,015. Удельный вес экссудатов чаще в пределах 1,015 – 1,023. Дифференцирование по удельному весу имеет относительное значение, так как встречаются жидкости смешанного происхождения. Разведение экссудата отечной жидкостью снижает величину удельного веса.

 

 

Химическое исследование.

Белок.

    Содержание белка в экссудатах и транссудатах различно и составляет для транссудатов 0,5– 2,5%, а для экссудатов 3–5%. Белковый состав различных жидкостей неоднороден. В транссудатах преобладают альбумины, а альбуминово-глобулиновый коэффициент колеблется в пределах 2–4, в экссудатах – от 0,5 до 2. Наибольшие различия в белковом составе наблюдаются во фракции альфа- 2-глобулинов. Наиболее высокое их содержание отмечено при экссудатах туберкулезной этиологии

    Проба Ривальта – используется для отличия транссудатов от экссудатов. Экссудат содержит серомуцин (вещество глобулиновой природы), дающий положительную пробу Ривальта.

 

Нативные препараты.

    Исследование нативных препаратов дает возможность ориентировочно судить о характере патологического процесса (количество клеточных элементов, преобладание различных элементов, наличие клеток опухолевой природы и пр.).

    Эритроциты являются постоянными клетками жидкостей, их много при геморрагическом выпоте.

    Лейкоциты содержатся в небольшом количестве (до 15-20 в поле зрения) в транссудатах и в большом количестве в жидкостях воспалительного характера (особенно в гнойных экссудатах).

    Клетки мезотелия – крупные клетки размером до 25 мкм. Обнаруживаются в большом количестве в транссудатах, в экссудатах при злокачественных новообразованиях и при туберкулезе.

    Опухолевые клетки расположены обычно конгломератами без четких клеточных границ.

    Детрит в виде мелкозернистой сероватой массы характерен для гнойных плевритов.

    Жировые капли находят при гнойных экссудатах с большим клеточным распадом, при хилезных и хилусоподобных экссудатах.

    Кристаллы холестерина обнаруживают при старых осумкованных выпотах, чаще туберкулезного происхождения.

    Слизь обнаруживают крайне редко, при наличие бронхопульмонального свища.

 

Фазово-контрастное исследование нативных препаратов позволяет точнее выявить морфологию клеточных элементов выпота.

 

Окрашенные препараты.

В окрашенных препаратах обнаруживают следующие элементы.

    Нейтрофильные лейкоциты  – преобладающие клетки гнойного экссудата. По морфологии нейтрофилов можно судить о тяжести воспалительного процесса.

Преобладание нейтрофилов характерно для начального периода туберкулезного плеврита (первые 2 недели). Нейтрофилез в последующем периоде является признаком тяжелого течения заболевания. Гнойный туберкулезный плеврит, как и гнойный экссудат, вызванный другим возбудителем, характеризуется преобладанием нейтрофилов, но отличается отсутствием фагоцитоза микробной флоры в нейтрофилах.

    Лимфоциты являются преобладающими элементами серозного выпота (до 80-90% лейкоцитов). Лимфоцитарный характер экссудата проявляется обычно на 2-й неделе заболевания.

    Эозинофилы нередко находят в серозном экссудате и рассматривают как проявление аллергии. Наблюдают при ревматизме, туберкулезе, опухолях и паразитарных заболеваниях.

    Клетки мезотелия постоянно обнаруживаются в транссудатах, в экссудатах в начальной стадии воспалительного процесса, при опухолях.

 

Дополнительная:

1.“Туберкулез у детей и подростков” –руководство под редакцией О.И.Король, Санкт-Петербург, 2005 г.

2.“Фтизиатрия” – руководство под редакцией М.И.Перельмана, Москва, 2004 г.

3Приказ МЗ РФ №109 от 21.03.03 г. “О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской федерации”.

 

 

Вопросы для самоподготовки:

1. Дайте определение понятию «плеврит»;

2. Назовите причины, наиболее часто приводящие к развитию плевритов;

3. Назовите пути проникновения возбудителей в плевральную полость;

4. Назовите условия для развития экссудативного плеврита;

5. Опишите характерные клинические симптомы фибринозного плеврита;

6. Как подразделяются экссудативные плевриты по характеру экссудата;

7. Опишите клиническую картину и жалобы больного при экссудативном плеврите;

8. Какие характерные признаки заболевания можно выявить при осмотре больного экссудативным плевритом;

9. Назовите перкуторные признаки наличия жидкости в плевральной полости;

10. Назовите характерные аускультативные признаки наличия выпота в плевральной полости;

11. Какие изменения могут наблюдаться в лабораторных данных при плеврите;

12.  Какое количество экссудата в плевральной полости может быть выявлено при перкуссии;

13. Какое количество экссудата в плевральной полости может быть выявлено при рентгенологическом обследовании;

14. Назовите основные виды осумкованных плевритов;

15. Какие изменения выявляют в плевральной полости с помощью ультразвукового исследования при экссудативном плеврите;

16. Какие периоды можно выделить в течении экссудативного плеврита;

17. Проведите дифференциальную диагностику между экссудатом и транссудатом;

18. назовите три варианта туберкулезных плевритов;

19. Дайте характеристику аллергического плеврита;

20. Дайте характеристику перифокального плеврита;

21. Дайте характеристику туберкулеза плевры, назовите клинические особенности туберкулеза плевры;

22. Назовите особенности туберкулезной эмпиемы плевры;

23. Какие сведения необходимо уточнить при проведении дифференциальной диагностики туберкулезного плеврита и плеврита другой этиологии;

24. Какие дополнительные методы можно использовать при проведении дифференциальной диагностики плевритов;

25. Назовите основные принципы лечения плевритов туберкулезной этиологии;

26. Опишите технику проведения плевральной пункции;

27. Какие исследования экссудата необходимо провести для уточнения этиологии плеврита;

28. Какие клетки являются преобладающими элементами туберкулезного выпота.

 

Оглавление

1. Актуальность темы - стр.3

2. Плевриты: этиология и патогенез - стр. 4

3. Экссудативный плеврит, клиническая картина - стр.6

4. Дифференциальная диагностика экссудатов и транссудатов - стр.9

5. Туберкулезный плеврит - стр.10

6. Основные принципы диагностики туберкулезного плеврита - стр.14

7. Лечение туберкулезных плевритов - стр