Экссудативный плеврит. Клиническая картина.

 

Экссудативный плеврит характеризуется скоплением экссудата в полости плевры при воспалительных процессах в листках плевры и прилегающих органах.

По характеру выпота экссудативные плевриты подразделяются:

· серозно-фибринозные,

· гнойные,

· гнилостные,

· геморрагические,

· эозинофильные,

· холестериновые,

· хилезные.

Наиболее частой причиной этих плевритов является туберкулез, а также пневмония. Клиническая симптоматика экссудативного плеврита достаточно однотипна при различных видах выпота. Окончательный характер выпота устанавливается с помощью плевральной пункции.

Жалобы: вначале больных беспокоит острая, интенсивная боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании и кашле. С появлением выпота боли ослабевают или исчезают в связи с тем, что плевральные листки разъединяются жидкостью, появляется чувство тяжести в грудной клетке, одышка, сухой кашель (рефлекторный), повышается температура тела.

    Возможно и острое начало заболевания: быстро повышается температура тела, появляется острая колющая боль в боку, одышка, выраженные симптомы интоксикации – головная боль, потливость, анорексия.

    При осмотре больных экссудативным плевритом выявляются характерные признаки заболевания:

· вынужденное положение – больные предпочитают лежать на больном боку, что ограничивает смещение средостения в здоровую сторону, при очень больших выпотах больные занимают полусидячие положение,

· цианоз и набухание шейных вен, вследствие нарушения оттока,

· одышка,

· увеличение объема грудной клетки на стороне поражения, сглаженность и выбухание межреберных промежутков,

· ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки на стороне поражения,

· отечность и более толстая складка кожи в нижних отделах грудной клетки на стороне поражения (с-м Винтриха).

 

При перкуссии легких выявляют следующие важнейшие симптомы наличия жидкости в плевральной полости:

· тупой перкуторный звук над зоной выпота. Считается, что с помощью перкуссии можно определить наличие жидкости в плевральной полости, если ее количество не менее 300-400 мл, а повышение уровня притупления на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл. Характерна выраженная тупость перкуторного звука (“ тупой бедренный звук”). Верхняя граница тупости (линия Соколова-Эллиса-Дамуазо) проходит от позвоночника кверху кнаружи до лопаточной линии и далее кпереди косо вниз.

· притупление перкуторного звука на здоровой стороне в виде прямоугольника Рауфуса (обусловлено смещением грудной аорты)

· ясный легочный звук в зоне треугольника Гарланда на больной стороне. Один катет – позвоночник, другой – прямая, соединяющая вершину линии Соколова-Эллиса-Дамуазо с позвоночником;

· зона тимпанического звука (зона Шкода) – располагается над верхней границей экссудата, имеет высоту 4-5-см (вследствие преобладания колебаний воздуха в альвеолах над колебаниями их стенок).

· при левостороннем экссудативном плеврите исчезает пространство Траубе (зона тимпанита в нижних отделах левой половины грудной клетки, обусловленного газовым пузырем желудка)

· определяется смещение сердца в здоровую сторону.

При аускультации легких характерны следующие данные:

· при больших объемах выпота везикулярное дыхание не прослушивается. При меньших количествах жидкости может выслушиваться резко ослабленное везикулярное дыхание.

· выслушивается бронхиальное дыхание, т.к. легочная паренхима сдавлена и становится плотноватой. При очень больших количествах жидкости бронхиальное дыхание не выслушивается.

· у верхней границы экссудата прослушивается шум трения плевры за счет соприкосновения при дыхании воспаленных плевральных листков.

· над областью выпота резко ослаблено голосовое дрожание.

 

При аускультации сердца обращает на себя внимание приглушенность сердечных тонов, возможны различные нарушения ритма сердца.

Артериальное давление имеет тенденцию к снижению, при больших выпотах в полости плевры возможна значительная гипотензия.

 

 

Лабораторные данные:

1. ОАК - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов, увеличение СОЭ. М.б. нормохромная или гипохромная анемия.

2. ОАМ – небольшая протеинурия, единичные свежие эритроциты, клетки почечного эпителия.

3. БАК – диспротеинемия (снижение уровня альбуминов и повышение А2 и G-глобулинов), повышение содержания сиаловых кислот и фибриногена, возможно повышение АТ.

 

Рентгенологические исследования:

    С помощью рентгенологического метода выявляется количество жидкости не менее 300-400 мл, а при латероскопии – не менее 100 мл.

    Чаще всего при свободном выпоте в плевральную полость обнаруживается интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смешается в здоровую сторону.

    При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы. По мере увеличения количества жидкости купол диафрагмы опускается.

    Небольшие количества жидкости в плевральной полости выявляются с помощью латерографии – при наличии свободной неосумкованной жидкости обнаруживается пристеночная лентовидная тень.

    При сформировавшихся плевральных сращениях возникают осумкованные выпоты, которые хорошо распознаются рентгенологически. В зависимости от локализации выделяют:

1. реберно-диафрагмальный,

2. паракостальный,

3. апикальный,

4. парамедиастинальный,

5. наддиафрагмальный,

6. междолевой выпоты.

Рентгенологические исследования следует проводить до и после проведения плевральной пункции.

 

Ультразвуковое исследование: при УЗ-исследовании свободная жидкость в плевральной полости выявляется легко.

Если объем выпота небольшой, он выглядит в виде клиновидных эхонегативных участков. При увеличении количества жидкости эхонегативное пространство расширяется, сохраняя клиновидную форму.

Образующиеся в экссудате нити фибрина выявляются в виде эхогенных линий различной длины и толщины.

 

 

В течении экссудативного плеврита выделяют 3 периода:

экссудации, стабилизации и резорбции.

 

  Дифференциальная диагностика экссудатов и транссудатов.

 

    Плевральный выпот – это скопление патологической жидкости в плевральной полости при воспалительных процессах в прилежащих органах или листках плевры или при нарушении соотношения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах.

    Плевральная жидкость воспалительного происхождения является экссудатом.

    Жидкость, накопившаяся вследствие нарушения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы и гидростатическим давлением в капиллярах, является транссудатом.  

 

 

Признаки	Экссудат	Транссудат
Начало заболевания	Острое	Постепенное
Боли в грудной клетке	Характерны	Не характерны
Повышение температуры тела	Характерно	Не характерно
Наличие общих лабораторных признаков воспаления	Характерно, выражено	Не характерно, слабо выражено.
Внешний вид жидкости	Мутная, не совсем прозрачная, интенсивно лимонно-желтого цвета, нередко геморрагическая, может быть гнойная, гнилостная, с неприятным запахом	Прозрачная, слегка желтоватая, иногда бесцветная, не имеет запаха
Изменение внешнего вида после стояния	Мутнеет, выпадают обильные хлопья фибрина. Серозно-гнойный экссудат разделяется на 2 слоя (верхний - серозный, нижний - гнойный). Выпот свертывается при стоянии	Остается прозрачной, осадок не образуется или очень нежен, отсутствует наклонность к свертыванию
Содержание белка	Больше 30 г/л	Меньше 20 г/л
Белок плевральной жидкости/белок плазмы крови	Больше 0,5	Меньше 0,5
Уровень глюкозы	Меньше 3,33 ммоль/л	Больше 3,33 ммоль/л
Плотность плевральной жидкости	Больше 0,6	Меньше 0,6
Холестерин выпота/холестерин сыворотки крови	Больше 0,3	Меньше 0,3
Пробы Ривальта	положительная	Отрицательная
Количество лейкоцитов	Больше 1000 в 1 мл	Меньше 1000 в 1 мл
Количество эритроцитов	Вариабельно	Меньше 5000 в 1 мл
Цитологическое исследование осадка плевральной жидкости	Преобладает нейтрофильный лейкоцитоз	Небольшое количество слущенного мезотелия

 

    Характер экссудата определяется не только разнообразием причин, но и соотношением накопления и резорбции выпота, длительностью его существования:

1. умеренный выпот и хорошая его резорбция  – фибринозный плеврит;

2. экссудация превышает всасывание экссудата – серозный или серозно-фибринозный плеврит;

3. инфицирование экссудата гноеродной флорой – гнойный плеврит (эмпиема плевры);

4. скорость резорбции превышает скорость экссудации – образование спаек и рассасывание;

5. карциноматоз, мезотелиома плевры, инфаркт легкого и травма, панкреатит, геморрагические диатезы, передозировка антикоагулянтов – геморрагический выпот;

6. преобладание аллергических процессов – эозинофильный экссудат;

7. травматизация грудного протока при опухолевом или туберкулезном поражении – хилезный экссудат;

8. хроническое многолетние течение экссудативного плеврита, в частности, при туберкулезе – холестериновый выпот.

 

 

Туберкулезный плеврит.

 

    Туберкулез является частой причиной экссудативных плевритов. Чаще туберкулезный плеврит развивается на фоне какой либо формы туберкулеза легких, реже – может оказаться единственной клинической формой туберкулеза.

    Туберкулезный плеврит представляет собой воспаление плевры, обусловленное микобактериями туберкулеза. Среди легочных форм туберкулеза плеврит составляет 6-8% и наиболее часто встречается в детском, подростковом и молодом возрасте. В этих возрастных группах на долю туберкулезной этиологии приходится от 50 до 90% всех экссудативных плевритов. Туберкулезный плеврит может протекать как в виде самостоятельной формы туберкулеза, так и быть осложнением. Туберкулезные поражения плевры в детском и подростковом возрасте чаще всего возникают как осложнение первичного туберкулезного комплекса или туберкулеза внутригрудных лимфоузлов. Плеврит чаще всего развивается через 6-12 месяцев после инфицирования и может быть первым клиническим проявлением туберкулеза.

    В зависимости от особенностей патогенеза и клинического течения различают 3 основных варианта туберкулезного плеврита: аллергический, перифокальный, туберкулез плевры.

    Аллергический плеврит является по своей сути параспецифической реакцией. Он возникает остро, с быстрым накоплением экссудата и с относительно быстрой обратной динамикой: в течение 3-4 недель может произойти рассасывание экссудата. Экссудат, как правило, серозный, лимфоцитарный, реже – эозинофильный. Микобактерии в экссудате не обнаруживаются. Одновременно с плевритом могут быть обнаружены и другие параспецифические реакции в виде узловатой эритемы, фликтен, кератоконъюнктивита, артрита, полисерозита.

Аллергический плеврит: является гиперергическим, для него характерны следующие особенности: 1.острое начало с болями в грудной клетке, высокой температурой тела, быстрым накоплением экссудата, выраженной одышкой; 2.быстрая положительная динамика; 3.повышенная чувствительность к туберкулину; 4.эозинофилия в периферической крови и значительное увеличение СОЭ; 5.экссудат преимущественно серозный, содержит большое количество лимфоцитов, иногда эозинофилов; 6.нередкое сочетание с другими проявлениями – полиартритом, узловатой эритемой; 7.отсутствие МБТ в плевральном выпоте.

 

Перифокальный плеврит – воспалительный процесс в плевральных листках при наличии легочного туберкулеза – очагового, инфильтративного и др. Перифокальный плеврит возникает в связи с переходом воспалительного процесса на плевру из субплеврально расположенного первичного аффекта, легочного очага или инфильтрата. На междолевую и медиастинальную плевру процесс может распространяться из близко расположенных казеозно-измененных внутригрудных лимфатических узлов. Перифокальный выпот протекает на фоне как гиперергической, так и умеренной чувствительности к туберкулину. Количество экссудата в плевральной полости бывает различным: от минимального (слипчивый, адгезивный, фибропластический плеврит) до значительного количества. Экссудат серозный, серозно-фибринозный, фибринозный, по клеточному составу – лимфоцитарный. Микобактерии в экссудате обнаруживают редко. Течение процесса обычно длительное, торпидное, рецидивирующее.

  

Особенностями перифокального выпота являются:

1. длительное, часто рецидивирующее течение экссудативного плеврита;

2. образование большого количества плевральных шварт в фазу резорбции;

3. серозный характер экссудата с большим количеством лимфоцитов и высоким содержанием лизоцима;

4. отсутствием МБТ в экссудате;

5. наличие одной из форм туберкулезного поражения легких;

6.  положительные туберкулиновые пробы.

 

 

Туберкулез плевры  – непосредственное поражение плевры туберкулезным процессом, может быть единственным проявлением туберкулеза или сочетаться с другими формами туберкулеза легких.

Туберкулез плевры характеризуется появлением множественных мелких очагов на плевральных листках, но возможно и появление крупных очагов казеозного некроза. Иногда возникает обширная казеозно-некротическая реакция. Поражение возникает гематогенным путем либо при прорыве казеозно-некротического очага или каверны в плевральную полость. Кроме того, развивается экссудативная реакция плевры с накоплением выпота в плевральной полости. Экссудат при туберкулезе плевры серозный лимфоцитарный, серозный нейтрофильный или гнойный (эмпиема плевры). Серозный лимфоцитарный экссудат наблюдается при экссудативном воспалении плевры. Серозный нейтрофильный экссудат свидетельствует о развивающейся казеозно-некротической реакции. При обширных казеозно-некротических изменениях экссудат становится серозно-гнойным или гнойным. В выпоте могут быть микобактерии туберкулеза. Этот вариант течения заболевания является наиболее тяжелым.

Клинические особенности туберкулеза плевры: 1. длительное течение заболевания с упорным накоплением выпота; 2. экссудат может быть серозным с большим количеством лимфоцитов и лизоцима или нейтрофилов (при казеозном некрозе отдельных очагов). При распространенном казеозном поражении плевры экссудат становится серозно-гнойным или гнойным с большим количеством нейтрофилов; 3. в плевральном выпоте обнаруживают МБТ (как при микроскопии, так и при посеве).

 

При распространенном некрозе плевры и блокаде механизмов резорбции экссудата может развиться гнойный туберкулезный плеврит – туберкулезная эмпиема плевры.

            

Эмпиема плевры характеризуется следующими клиническими и лабораторными особенностями:

· появляются интенсивные боли в грудной клетке и одышка; · температура тела повышается до 39-40 С, появляются потрясающие ознобы и профузная потливость; · возникает припухлость тканей грудной клетки на стороне поражения; · отмечаются выраженные симптомы интоксикации – головная боль, общая слабость, анорексия, миалгии, артралгии; · анализ периферической крови характеризуется значительным лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резким увеличением СОЭ, токсической зернистостью нейтрофилов; · характерна наклонность к осумкованию; · Экссудат гнойный, клеточный состав характеризуется большим количеством нейтрофильных лейкоцитов (более 85% всех клеток), низким уровнем глюкозы (менее 1,6 ммоль/л), отсутствием фибриногена (сгусток не формируется), высоким содержанием общей лактатдегидрогеназы (более 5,5 ммоль/л/ч), величиной рН <7,2; · из экссудата удается выделить культуру возбудителя.

 

Туберкулезная эмпиема может осложниться образованием бронхоплеврального или торакального свища. В случае прорыва содержимого плевральной полости в бронх больной выделяет гной с кашлем, иногда в большом количестве. Всегда возникает опасность аспирационной пневмонии. При рентгенологическом исследовании в вертикальном положении больного обнаруживают спадение легкого и горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости.

При прорыве гноя через межреберный промежуток он может собраться под поверхностным слоем мышц грудной стенки или в подкожной клетчатке или прорваться наружу с формированием плевроторакального свища.

 

При Постановке диагноза туберкулезного плеврита значение имеют: · данные анамнеза; · сведения о контакте с больным туберкулезом; · обнаружение МБТ в плевральном выпоте; · выявление внеплевральных форм туберкулеза; · специфические результаты биопсии плевры и данные торакоскопии; · молодой возраст пациента; · гиперергические реакции на пробу Манту с 2 ТЕ

 

Подтверждение туберкулезной этиологии плевритов в ряде случаев представляет значительные трудности. Наиболее часто приходится дифференцировать с плевритом при бактериальных пневмониях, реже – с плевритами при коллагенозах и ревматизме, онкологических заболеваниях.

 

Основными принципами диагностики туберкулезного плеврита являются следующие:

 

1. Анамнез – установление туберкулезного контакта и факта инфицирования. Часто туберкулезный плеврит возникает в период «виража», нарастания туберкулиновых проб.

2. Туберкулиновая диагностика выявляет высокую и гиперергическую чувствительность к туберкулину. Однако в острый период туберкулиновые пробы могут быть отрицательными.

3. Особенности клиники  – наряду с острым течением встречаются подострое и малосимптомное, возможен длительный продромальный период. Характерно медленное рассасывание, наклонность к торпидному, рецидивирующему течению, осумкованию экссудата, развитию больших остаточных изменений, неспецифическая терапия малоэффективна.

4. Рентгенотомографическое исследование  позволяет в ряде случаев выявить характерные для туберкулеза изменения в легких и внутригрудных лимфоузлах, исключить неспецифическую пневмонию.

5. Клинический анализ крови относительно невысокое или нормальное количество лейкоцитов, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево или его отсутствие при значительном увеличении СОЭ. Нередко имеется лимфопения, в дальнейшем переходящая в лимфоцитоз и моноцитоз.

6. Бронхоскопическое исследование может обнаружить прямые и косвенные признаки туберкулезного поражения: туберкулез бронха, рубцы, признаки гиперплазии внутригрудных лимфоузлов.

7. Исследование плеврального экссудата. Для детей и подростков характерен серозный лимфоцитарный выпот (до 90% лимфоцитов). При аллергическом плеврите экссудат содержит до 20% и более эозинофилов. Экссудат при туберкулезном плеврите богат белком – 30-40 г/л, удельная плотность 1020 и более, проба Ривальта положительная. Необходимо исследовать экссудат на МБТ методом флотации и посева, однако положительный результат встречается редко (около 10% случаев).

8. Поиск микобактерий надо проводить не только в экссудате, но и промывных водах бронхов, мокроте, моче всеми методами.

9. Серологическая диагностика. Наличие высоких титров антител в реакциях РНГА (1/16 и выше), ИФА свидетельствуют в пользу туберкулезной этиологии плеврита, но низкие титры ее не отрицают. Антитела можно определять как в сыворотке крови, так и в плевральном экссудате.

10. Положительная полимеразно-цепная реакция свидетельствует в пользу туберкулезной этиологии плеврита

 

10. Дополнительные методы исследования:

а) определение аденозиндезаминазы (АДА). Туберкулезному плевриту свойственна активность АДА в выпоте выше 35 ед./л;

б) УЗИ позволяет определить незначительное количество жидкости, которое не видно на рентгенограмме, уточнить наличие и расположение осумкований, при сухом плеврите диагностировать незначительные утолщения плевры;

в) в сложных случаях этиологию плеврита помогает верифицировать компьютерная томография органов грудной клетки;

г) инвазивные методы (пункционная биопсия плевры, торакоскопия с биопсией плевры) требуются при подозрении на онкологический процесс.

Положительная динамика экссудативного плеврита на неспецифической терапии не может являться доводом в пользу исключения туберкулезной природы. Необходимо помнить, что туберкулезный плеврит может иметь абортивное течение и рассасываться иногда даже без всякой терапии (аллергический плеврит). В дальнейшем, при отсутствии специфического лечения, у таких больных возникают более тяжелые проявления туберкулеза органов дыхания и внелегочных локализаций.

 

Лечение.

Основным методом лечения всех видов туберкулезных плевритов является стандартная противотуберкулезная терапия. В зависимости от особенностей больного и характеристики туберкулезного процесса лечебную тактику необходимо индивидуализировать. При значительном скоплении экссудата в плевральной полости, которое вызывает чувство тяжести в груди, боли, одышку, тахикардию, необходима плевральная пункция с постепенным удалением возможно большего объема жидкости. В случаях острой туберкулезной эмпиемы плевральную полость на фоне химиотерапии дренируют и промывают растворами антисептиков и противотуберкулезных препаратов. Для лечения хронической эмпиемы плевры необходимы оперативные вмешательства.

 

Плевральная пункция –

является одним из основных методов лечения и диагностики при заболеваниях плевры и входит в обязательный диагностический минимум.

У больных с дыхательной недостаточностью плевральная пункция должна быть выполнена сразу же при поступлении больного в стационар в порядке оказания неотложной помощи. При отсутствии срочных показаний плевральную пункцию выполняют в первые 1-2 дня пребывания в стационаре.