Прекращение респираторной поддержки при ОРДС

Рекомендация 53. У пациентов с ОРДС рекомендовано

использовать следующие общие и респираторные критерии го- товности к прекращению респираторной поддержки для улуч- шения исходов и уменьшения продолжительности респиратор- ной поддержки (уровень достоверности доказательств 2, уро- вень убедительности рекомендаций B).

Комментарий: Критерии готовности к прекращению

респираторной поддержки делят на респираторные и об- щие [5, 284—288].

Основные респираторные критерии готовности к пре- кращению респираторной поддержки [5, 284—288]:

— PaO2/FiO2 более 300 мм рт.ст., т.е. SpO2 при вдыхании воздуха 90% и более;

— восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка;

— отсутствие бронхореи;

— индекс Тобина (f/Vt) менее 105 [289]. Дополнительные респираторные критерии:

— статическая податливость респираторной системы >35 мл/мбар;

— сопротивление дыхательных путей <10 мбар/л/с;

— отрицательное давление на вдохе (NIP — Negative In- spiratory Pressure или NIF — Negative Inspiratory Force) менее — 20 мбар;

— давление во время окклюзии дыхательного контура на вдохе за первые 100 мс (Р0,1) 1—3 мбар;

— уменьшение инфильтрации на рентгенограмме (и/или КТ) грудной клетки.

Общие критерии готовности к прекращению респира- торной поддержки [5, 284—288]:

— отсутствие угнетения сознания и патологических рит- мов дыхания;

— полное прекращение действия миорелаксантов и дру- гих препаратов, угнетающих дыхание;

— Отсутствие признаков шока (мраморность кожных по- кровов, сосудистое пятно более 3 с, холодные конечно- сти,), жизнеопасных нарушений ритма, стабильность гемодинамики.Для начала прекращения респиратор- ной поддержки обязательно наличие всех основных респираторных и общих критериев готовности к пре- кращению респираторной поддержки.

Рекомендация 54. У пациентов с ОРДС в стадии разре- шения при наличии критериев готовности к прекращению рес- пираторной поддержки рекомендовано применять тест спон- танного дыхания с небольшим уровнем поддержки давлени- ем 4—8 мбар (или функцией автоматической компенсацией трубки для компенсации сопротивления эндотрахеальной труб- ки) для уменьшения длительности респираторной поддержки (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедитель- ности рекомендаций В).

Комментарий: Для прекращения респираторной под-

держки у пациентов с регрессом ОДН с момента появле- ния микропроцессорных вентиляторов использовали ре-

 

жимы SIMV и BIPAP, постепенно уменьшая количество аппаратных вдохов, режим PSV, а также дыхание через Т-образную трубку.

Первое мультицентровое РКИ по сравнению этих ме- тодов отлучения от ИВЛ имело множественные методоло- гические нарушения (большой процент пациентов с ХОБЛ, длительное и постепенное уменьшение аппаратных вдохов, несопоставимые группы по нозологиям и длительности рес- пираторной поддержки до начала исследования), не позво- ляющие использовать данные этого исследования для раз- работки рекомендации [290].

В последующих нескольких мультицентровых РКИ, не имеющих описанных выше методологических нару- шений, продемонстрировано преимущество теста спон- танного дыхания при помощи режима PSV с поддерж- кой давлением 7—8 мбар над тестом спонтанного ды- хания через Т-образную трубку, а также преимущество обоих этих методов над отлучением с использованием режима SIMV по длительности отлучения от вентилято- ра и проценту неудач [291—293]. В самом крупном и ме- тодологически хорошо спланированном из них проде- монстрирован больший процент успешного отучения от ИВЛ при применении 30-минутного теста спонтан- ного дыхания с давлением поддержки 8 мбар по сравне- нию с простым 2-часовым тестом спонтанного дыхания через Т-образную трубку (без использования поддерж- ки давлением) [291].

В настоящее время для проверки готовности к отмене респираторной поддержки рекомендован тест самостоя- тельного дыхания (SBT — spontaneous breathing trial) в те- чение 30 минут с небольшим уровнем поддержки давлени- ем для компенсации работы дыхания по преодолению со- противления трубки [91, 291]:

1. Установите режим CPAP/РЕЕР ≤5 мбар с PS ≤8 мбар.

2. В течение 30 минут оцените наличие непереносимо- сти SBT:

а) возбуждение или угнетение сознания — оценка по шкале комы Глазго 13 и менее баллов;

б) SрO2 <90%;

в) ЧД >35 в мин;

г) Индекс Тобина <70;

д) ЧСС >140 в мин или выше 20% от исходного или по- явление аритмии;

е) снижение АД ниже 90 мм рт.ст. или более, чем на 20% выше исходного;

ж) участие в дыхании вспомогательной мускулатуры; з) парадоксальные движения передней брюшной стен- ки при дыхании;

и) обильное потоотделение.

3. В случае переносимости теста спонтанного дыхания в течение 30 минут следует обсудить возможность от- ключения от респиратора и/или экстубации.

4. В случае непереносимости теста необходимо вернуть- ся к предыдущим параметрам ИВЛ.

Рекомендация 55. Для отлучения пациентов с ОРДС, возникшем на фоне хронической дыхательной недостаточ- ности (ХОБЛ, ожирение, особенно в сочетании с хрониче- ской гиперкапнией, кардиогенный отек легких) неинвазив- ная вентиляция после экстубации является методом выбора (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедитель- ности рекомендаций А).

Комментарий: В нескольких рандомизированных ис-

следованиях продемонстрировано снижение частоты ре- интубации трахеи, летальности в ОРИТ и 90-дневной ле-

тальности при профилактике развития постэкстубационной ОДН у пациентов высокого риска (ХОБЛ с гиперкапнией, ЗСН, ожирение с гиперкапнией) [294—297].