Оценка рекрутабельности альвеол, настройка положительного конечно-экспираторного давления (РЕЕР) и рекрутирование альвеол

Рекомендация 29. У пациентов с ОРДС при проведе-

нии ИВЛ рекомендовано оценить рекрутабельность альве- ол для принятия решения о потенциальной эффективности и безопасности применения маневров рекрутирования альве- ол и/или протокола настройки РЕЕР (уровень убедительности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В).

Комментарий: РЕЕР является заместительной терапией

сниженной ФОЕ, так как способствует поддержанию по- тенциально рекрутабельных альвеол открытыми на протя- жении всего дыхательного цикла (ФОЕ больше объема за- крытия легких). В идеале величина РЕЕР является опти- мальной при максимальном раскрытии коллабированных альвеол, минимальном перераздувании уже открытых аль- веол и минимальном влиянии на гемодинамику. Для откры- тия коллабированных альвеол также используют маневры рекрутирования альвеол, то есть создание повышенного давления на вдохе. Применение РЕЕР также часто при- водит к открытию альвеол, так как при увеличении РЕЕР происходит одновременное увеличение инспираторного давления. Чаще всего при применении маневров рекрути- рования альвеол применяют комбинацию повышенного инспираторного давления и повышенного РЕЕР [174, 175]. При решении вопроса о соотношении польза/вред при применении маневров рекрутирования альвеол и настрой- ки РЕЕР следует учитывать потенциальную рекрутабель- ность альвеол [7, 176]. Соотношение вред/польза от при- менения РЕЕР зависит от объема легочной ткани, кото- рая может быть рекрутирована, а рекрутабельность альвеол сильно варьирует у пациентов с ОРДС [176]. Увеличение РЕЕР у пациентов с рекрутабельными легкими открывает коллабированные альвеолы, снижая циклическое откры- тие-закрытие альвеол при вдохе (ателектотравму), тем са- мым снижая вентилятор-ассоциированное повреждение легких [41], что было подтверждено в эксперименте [38— 40]. Наоборот, у пациентов с низкой рекрутабельностью увеличение РЕЕР и/или маневры рекрутирования альвеол увеличивают перерастяжение уже раздутых альвеол (strain), приводя к усилению вентилятор-ассоциированного по-

вреждения легких [41].

Рандомизированные исследования по применению РЕЕР в методологии проведения и протоколах исследова- ния не оценивали потенциальную рекрутабельность аль- веол [80, 102, 110, 177—179]. Однако в нескольких мета- анализах мультицентровых рандомизированных контро- лируемых исследований по применению ИВЛ у пациентов с ОРДС продемонстрировано, что высокая рекрутабель- ность альвеол при увеличении РЕЕР была ассоциирова- на со снижением летальности, в то время как уменьшение объема вентилируемых альвеол — с увеличением летально- сти [66, 180—183]. В мультицентровом РКИ ART примене- ние «высокого» РЕЕР и маневров рекрутирования альвеол

у пациентов с низкой рекрутабельностью (преимуществен- но с внебольничной пневмонией) привело к увеличению летальности [179].

Рекомендация 30. У пациентов с ОРДС рекомендована оценка клинических критериев рекрутабельности альвеол для принятия решения о потенциальной эффективности и безо- пасности применения маневров рекрутирования альвеол и/или протокола настройки РЕЕР (уровень убедительности доказа- тельств 2, уровень убедительности рекомендаций В):

— ведущий механизм повреждения легких — прямой или непрямой,

— срок от начала развития ОРДС;

— описание преобладающей томографической и/или уль- тразвуковой картины легких;

— индекс массы тела;

— внутрибрюшное давление.

Комментарий: Исходя из диагноза, сроков развития ОРДС и внешних факторов, способствующих коллапсу альвеол, следует выделить пациентов с высоким и низким потенциалом рекрутирования.

Высокий потенциал рекрутирования характерен для [6, 7, 37, 51, 74, 90]:

— непрямого повреждения легких [74, 184, 185],

— гомогенного повреждения по данным компьютерной томографии легких с преобладанием затемнений по ти- пу «матового стекла» [51],

— значительно сниженной статической податливости ре- спираторной системы (давление плато более 25 мбар),

— наличии преобладающего B-паттерна (В-линии) ле- гочной ткани при УЗИ легких,

— ОРДС в ранней стадии (1—7 сутки) [186].

Низкий потенциал рекрутирования характерен для [6, 7, 37, 51, 74, 90, 187, 188]:

— прямого повреждения легких;

— локального или негомогенного повреждения легочной ткани (ателектазы, пневмония) по данным КТ легких;

— гомогенного повреждения по данным компьютерной томографии легких с преобладанием затемнений по ти- пу «консолидации» с симптомом воздушной бронхо- граммы (бактериальная пневмония, вирусная пнев- мония);

— нормальной или умеренно статической податливости респираторной системы (давление плато менее 25 мбар);

— очагов консолидации легочной ткани (С-паттерн) при УЗИ легких;

— ОРДС в стадии фибропролиферации и фиброза.

Пациенты с непрямым повреждением легких в ранней стадии ОРДС (1—7 дни) чаще всего имеют хороший потен- циал для рекрутирования альвеол. При непрямом повреж- дении легких величина оптимального РЕЕР чаще выше, чем при прямом повреждении [74, 184, 185].

Факторы, способствующие коллапсу альвеол извне: дав- ление органов средостения, внутрибрюшное давление, внесо- судистая вода легких, ожирение [14—16, 19, 75, 178, 189, 190]. Рекомендация 31. У пациентов с ОРДС рекомендовано выполнение компьютерной томографии (КТ) легких (при до- ступности метода и транспортабельности пациента) для оцен- ки рекрутабельности альвеол и выбора тактики респиратор- ной терапии (уровень убедительности доказательств 3, уро-

вень убедительности рекомендаций С).

Комментарий: Компьютерная томография в отличие от рентгенографии позволяет проводить дифференциаль- ную диагностику ОРДС от пневмонии и других причин ги- поксемической ОДН и диагностику стадий ОРДС.

 

Ввиду разнообразия морфологических изменений в лег- ких при ОРДС в международной практике приняты следу- ющие термины для описания компьютерных томограмм легких (Fleischner Society Nomenclature Committee, 1996):

1. Затемнение по типу «матового стекла» — усиление ле- гочного рисунка с сохраненной визуализацией сосудов и бронхов (соответствует участкам плохо вентилируе- мых альвеол — 500—100 HU).

2. Консолидация — гомогенное усиление легочного ри- сунка, скрывающее тени сосудов и бронхов.

3. Ретикулярные изменения — множественные переплета- ющиеся между собой линейные тени разной толщины. Патогенез ОРДС (легочный, внелегочный) значительно влияет на компьютерную томограмму легких [51, 191, 192]. У пациентов с легочным ОРДС томографическая картина имеет участки локальных асимметричных сочетаний за- темнений легочной ткани по типу «матового стекла» и кон- солидации, в то время как при внелегочном ОРДС карти- на симметрична, затемнения носят диффузный характер, причем в верхних участках легких они имеют характер за- темнения по типу «матового стекла», а в нижних — консо-

лидации легочной ткани [7, 51, 74, 193].

В поздних стадиях синдрома развивающийся фиброз вызывает нарушения формы интерстициальных и бронхо- васкулярных теней, картина поражения легких становит- ся более гомогенной, может увеличиваться число и объем субплевральных кист. У пациентов, перенесших ОРДС, КТ картина имеет выраженную «сетчатость», тем более выра- женную, чем длительнее и «агрессивнее» было проведе- ние ИВЛ [53—55, 194]. Ретикулярные изменения и тради- ционные бронхоэктазы — признак фиброза — сильнее вы- ражены в вышележащих, лучше вентилируемых при ИВЛ участках легких.

Количественный анализ компьютерной томограммы на ранней стадии ОРДС позволяет точно разделять 4 зоны легких. Метод основан на вычислении процента радиации, поглощенной определенным объемом легочной ткани и вы- ражается в КТ единицах (единицах Hounsfield (HU). Шка- ла простирается от +1000 (полное поглощение — костная ткань) до –1000 (нет поглощения — газ). Вода имеет плот- ность 0 HU, ткани и кровь 20—40 HU. В соответствии со шкалой перераздутые участки легких соответствуют ди- апазону от –1000 до –900 HU, нормально вентилируе- мые от –900 до –500 HU, плохо вентилируемые — от –500 до –100 HU и невентилируемые от –100 до +100 HU.

Компьютерная томография позволяет оценить рекру- табельность альвеол, перераздувание альвеол, а также эф- фективность и безопасность настройки PEEP и выбора ды- хательного объема [45, 50, 195].

Рекомендация 32. У пациентов с ОРДС при проведении ИВЛ рекомендовано применение дополнительных методов оценки рекрутабельности альвеол для выбора тактики респи- раторной терапии (уровень убедительности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций B); о высоком потен- циале рекрутирования свидетельствуют:

— снижение статической податливости респираторной систе-

мы менее 30 мл/мбар (давление плато более 25 мбар)[83];

— снижение «движущего» давления легких (driving pres- sure — DP) при увеличении РЕЕР [66];

— нижняя точка перегиба (НТП) при построении статиче- ской петли «давление—объем» больше 10 мбар при не- прямом повреждении легких [37, 74];

— увеличение объема легких более чем на 500 мл при по- строении статической петли «давление—объем» с удер-

жанием заданного давления (около 40 см вод.ст.) в тече- ние 10—40 ч [37];

— увеличение EELV при увеличении РЕЕР выше ожидае-

мого прироста объема [196—198];

— индекс внесосудистой воды легких менее 10 мл/кг [28, 71, 185, 199, 200].

— высокое давление в пищеводе (отрицательное транспуль- мональное давление на выдохе) [19, 75, 80, 189],

— стресс-индекс <1 [201, 202].

Комментарий: Выбор метода также может определяться доступностью дополнительных методов оценки физиологии дыхания — статической петли «давление—объем», монито- ринга конечно-экспираторного объема легких (end-expira- tory lung volume — EELV), транспульмонального давления. Самым доступным инструментальным методом оценки рекрутабельности является оценка давления плато и, соот- ветственно, статической податливости респираторной си- стемы (Cstat) а также динамическая оценка «движущего» давления легких. Снижение статической податливости ре- спираторной системы менее 30 мл/мбар часто свидетель- ствует о гомогенном повреждении легких [37] и в сочета- нии с непрямым механизмом повреждения легких может соответствовать высокой рекрутабельности альвеол. Ста- тическую податливость респираторной системы рассчи-

тывают по формуле:

Cstat=Vt/(Pplat-PEEP).

Увеличение статической податливости респираторной системы в процессе увеличения РЕЕР или поведения ма- невров рекрутирования альвеол свидетельствует о рекрута- бельности альвеол. Метаанализ РКИ по применению ИВЛ у пациентов с ОРДС подтвердил это и продемонстрировал, что оценка аналога статической податливости респиратор- ной системы («движущего» давления) при изменении уров- ня РЕЕР позволяет оценить рекрутабельность альвеол [66]. DP рассчитывают по формуле: DP=Pplat-PEEP.

Измерения динамической петли «давление—объем» (во время каждого дыхательного цикла) приводят к ошибоч- ным интерпретациям, так как резистивный компонент из- меняет форму петли, поэтому применяют статическую пет- лю «давление—объем» [203—205]. К сожалению, эта петля также отражает только вентилируемые зоны в условиях ну- левого (минимального) потока; изменение этой петли в ди- намических условиях труднопрогнозируемо.

Многие современные аппараты ИВЛ обладают способ- ностью построения статической петли «давление—объем». Исследования, сравнивающие томографическую картину легких и нижнюю точку перегиба статической кривой «дав- ление—объем», продемонстрировали, что сочетание НТП более 10 мбар и непрямого механизма повреждения лег- ких свидетельствует о гомогенном повреждении альвеол, а отсутствие выраженной НТП — о локальном поврежде- нии альвеол [37, 74, 83, 184]. Исследования сравнительной оценки КТ легких и статической петли «давление—объем» продемонстрировали, что при негомогенном повреждении альвеол отсутствуют выраженные точки перегиба (якобы соответствующие открытию и перераздуванию альвеол), хотя рекрутирование и перераздувание хорошо видны при одновременном КТ — сканировании легких [74, 206—208]. Величина НТП не соответствует величине «оптимального» РЕЕР, так как отражает только вентилируемые участки лег- ких (недооценивает величину необходимого «оптимально- го» РЕЕР) [37, 74, 209]. При отсутствии НТП перераздува- ние уже открытых альвеол начинается уже при РЕЕР 8 мбар

 

[74]. Эти данные подтверждены математическими моделя- ми [210—213] и исследованиями с применением видеоми- кроскопии [214, 215].

Оценка рекрутабельности альвеол возможна при изме- рении EELV методом вымывания азота при разных уровнях РЕЕР [196—198, 216—218]. Увеличение EELV при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) имеет про- тективное значение, так как позволяет уменьшить один из компонентов вентилятор-индуцированного повреж- дения легких — «strain» (перерастяжение) — соотноше- ние дыхательного объема к ФОЕ, что приводит к уменьше- нию легочной воспалительной реакции [219]. Выбор уров- ня PEEP по ФОЕ может иметь преимущества у пациентов с первичным ОРДС, так как оценка транспульмонального давления в большей степени отражает патологию при вто- ричном ОРДС (патология грудной стенки) [83]. Для выяв- ления факта открытия (рекрутирования) альвеол следует использовать сравнение расчетного увеличения EELV с из- меренным. При отсутствии открытия альвеол при увели- чении РЕЕР, EELV расчетный должен совпадать с EELV измеренным; увеличение измеренного EELV выше рас- четного свидетельствует об открытии, а снижение ниже расчетного — о перераздувании альвеол. Расчетное уве- личение EELV рассчитывают по формуле: EELV расчет- ный = EELV при предыдущем РЕЕР + Cstat при предыду- щем РЕЕР x deltaPEEP.

Транспульмональное давление на выдохе в норме рав- но нулю. У пациентов при перемещении в положении ле- жа на спине, при ожирении, накоплении избытка жид- кости в клетчатке средостения и развитии внутрибрюш- ной гипертензии давление плевральной полости растет, и транспульмональное давление на выдохе становится меньше нуля [178, 220—225], что приводит к коллабирова- нию альвеол, которое в большей степени будет выражено в дорсальных и наддиафрагмальных отделах легких, под- вергающихся наибольшему давлению со стороны органов средостения и живота [18, 226—229]. Теоретически вели- чина PEEP должна соответствовать величине плевраль- ного давления или чуть превышать его, чтобы транспуль- мональное давление на выдохе было равно нулю или чуть превышало его. В мультицентровом РКИ EpVent проде- монстрировано улучшение податливости респираторной системы и оксигенации (то есть при использовании этого параметра у потенциально рекрутабельных легких), при настройке РЕЕР по уровню пищеводного давления уро- вень РЕЕР в группе настройки по пищеводному давле- нию составил 17±6 мбар [178]. МРКИ EpVent2 продемон- стрировало соответствие величины РЕЕР при настройке по пищеводному давлению величине РЕЕР, настроенно- го по таблице PEEP/FiO2 [80].

Увеличение внесосудистой воды легких более 10 мл/кг

у пациентов с ОРДС ассоциировано с меньшей рекрутабель- ностью альвеол, чем у пациентов с ВСВЛ менее 10 мл/кг, эффективность настройки РЕЕР и маневров рекрутирова- ния альвеол у пациентов с ВСВЛ >10 мл/кг меньше, а риск гемодинамических нарушений выше; увеличение ВСВЛ более характерно для прямого повреждения легких [28, 71, 185, 199, 200].

Оценка формы инспираторной части кривой давление- время при постоянном потоке («стресс-индекс») позволя- ет оценить рекрутабельность и вентилятор-ассоциирован- ное повреждение легких: стресс-индекс < 1 свидетельствует о коллапсе альвеол на выдохе (рекрутабельность), стресс- индекс >1 — о перераздувании альвеол [201, 202].

Рекомендация 33. У пациентов с ОРДС и высокой рекру- табельностью альвеол рекомендовано применять РЕЕР 10— 15 мбар, так как увеличение объема открытых альвеол за счет увеличения РЕЕР может приводить к снижению летальности (уровень убедительности доказательств 1, уровень убедитель- ности рекомендаций А).

Комментарий: У пациентов с ОРДС и высокой ре-

крутабельностью отмечено увеличении объема вентили- руемых альвеол до величины РЕЕР 15 мбар [74]. В 2 РКИ [230, 231] отмечено снижение летальности в группах вы- сокого РЕЕР (13—14 мбар против 9 мбар), однако в этих исследованиях в группах высокого РЕЕР применяли бо- лее низкий дыхательный объем. В других РКИ не отме- чено снижения летальности при применении высокого PEEP (около 14 мбар) по сравнению с низким РЕЕР (око- ло 10 мбар) [80, 102, 110, 177—179]. В 4 метаанализах, оце- нивающих влияние РЕЕР на летальность, установлено, что более высокий РЕЕР приводит к снижению летальности при ОРДС с высокой рекрутабельностью альвеол и ОРДС средней и тяжелой степени [180—183]. В систематическом post-hoc анализе исследований по применению ИВЛ при ОРДС отмечено снижение летальности у пациентов, у ко- торых увеличение РЕЕР привело к открытию коллабиро- ванных альвеол [66].

Рекомендация 34. У пациентов с ОРДС и высокой ре- крутабельностью альвеол рекомендовано применение РЕЕР 10—15 мбар, так как это приводит к увеличению объема от- крытых альвеол, возможному снижению летальности без вы- раженных отрицательных эффектов в виде увеличения аль- веолярного мертвого пространства и постнагрузки правого желудочка (обычно проявляются при РЕЕР выше 15 мбар) (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедитель- ности рекомендаций В).

Комментарий: В РКИ и мета-анализах РКИ по срав-

нению «высокого» и «низкого» РЕЕР, продемонстриро- вавших снижение летальности при применении высокого РЕЕР, диапазон улучшающего исход РЕЕР составил 10— 15 мбар [180—183, 230, 231]. В обсервационных исследова- ниях, изучавших влияние РЕЕР на физиологические пока- затели при ОРДС, величина РЕЕР, которая одновременно приводила к увеличению оксигенации и/или объема откры- тых альвеол и значимо не увеличивала альвеолярное мерт- вое пространство и постнагрузку правого желудочка, соста- вила 10—15 мбар [189, 200, 230—234].

Сравнение 10 различных методов настройки оптималь- ного PEEP продемонстрировало идентичность величин, со- ставивших 14—22 мбар [174].

По мнению экспертов, у пациентов с ранним ОРДС тяжелой степени и высокой рекрутабельностью величины РЕЕР около 15 мбар достаточны для поддержания откры- тыми по крайней мере 70% легких и обеспечения удовлет- ворительного газообмена, при среднетяжелом ОРДС ве- личины РЕЕР около 10 мбар будут адекватны, а при ОРДС легкой степени достаточно РЕЕР менее 10 мбар, так как ре- крутабельность при легкой ОРДС низкая [235].

Рекомендация 35. У пациентов с ОРДС и внутрибрюшной гипертензией (давление в мочевом пузыре более 15 мм рт.ст.) рекомендовано установить РЕЕР не ниже 10 мбар для предот- вращения ателектазирования легких (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций С).

Комментарий: В экспериментальных исследованиях на

модели ОРДС и внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) проде- монстрировано улучшение оксигенации и увеличение по- датливости легочной ткани и грудной стенки при установ-

 

ке РЕЕР на уровне интраабдоминального давления, а уро- вень РЕЕР ниже 15 мбар при ВБГ не оказывал влияния на ФОЕ [236, 237].

В небольших обсервационных клинических исследо- ваниях продемонстрировано, что при развитии внутри- брюшной гипертензии выше 15 мм рт.ст. давление в пи- щеводе растет выше 12 мбар [20, 81, 238]. При этом уве- личение РЕЕР в соответствии с уровнем внутрибрюшного давления у значительной части пациентов может снижать сердечный выброс и податливость респираторной систе- мы, а также ухудшать оксигенацию, однако установка РЕЕР на уровне 50% от уровня внутрибрюшного давления при- водила к увеличению податливости респираторной систе- мы и улучшению оксигенации без значимых нарушений гемодинамики [239].

В сравнительном исследовании развитие внутрибрюш- ной гипертензии 16 мм рт.ст. на фоне ОРДС не приводи- ло к значимым изменениям газообмена и податливости грудной стенки/легких по сравнению с группой пациен- тов с ОРДС с внутрибрюшным давлением 8 мм рт.ст. [240]. В обсервационном исследовании у пациентов с ОРДС и ВБГ установка РЕЕР на уровне пищеводного давления на выдо- хе приводила к значимому увеличению оксигенации и по- датливости респираторной системы [241].

Пациентам с ОРДС и ВБГ для поддержания оксигена- ции и оптимальной биомеханики дыхания требуются более высокие уровни РЕЕР, чем при развитии ОРДС без ИАГ, однако этот уровень не должен превышать 15 мбар [242].

Рекомендация 36. У пациентов с ОРДС и индексом массы тела выше 30 кг/м2 рекомендовано установить РЕЕР не ни- же 10—12 мбар, а при сочетании высокой рекрутабельности и индекса массы тела выше 40 кг/м2 величина РЕЕР может составлять до 24 мбар, так как это приводит к уменьшению ателектазирования легких, улучшению оксигенации и вероят- ному снижению летальности (уровень достоверности доказа- тельств 3, уровень убедительности рекомендаций С).

Комментарий: (32, 42). Ожирение было одним из кри-

териев исключения у главных исследований по исполь- зованию разных уровней РЕЕР при ОРДС [102, 110, 177].

Обсервационные исследования продемонстрирова- ли, что пациенты с ожирением имеют более высокое плев- ральное давление, которое приводит к ателектазированию легких (до 40% от объема при ИМТ >40 кг/м2) и снижению ФОЕ, приводя к шунтированию крови и гипоксемии [18, 20, 228, 238]. Также было показано, что у таких пациентов легкие высокорекрутабельны, а обычные величины РЕЕР

(например, на основании таблицы PEEP/FiO2) таким па- циентам недостаточны [18, 20, 228, 238].

В сравнительном обсервационном исследовании на- стройка РЕЕР у пациентов с ИМТ >40 кг/м2 на основа- нии нулевого транспульмонального давления на выдохе с применением маневров рекрутирования альвеол приве- ла к значимому улучшению оксигенации, увеличению по- датливости респираторной системы, снижению «движуще- го» давления, потребности в катехоламинах, а также дву- кратному снижению месячной, двухмесячной и годовой летальности по сравнению с настройкой РЕЕР по табли- це PEEP/FIO2 [243].

Рекомендация 37. Для пациентов с ОРДС, высоким по- тенциалом рекрутирования и индексом массы тела менее 30 кг/м2 для достижения целевых значений оксигенации ар- териальной крови рекомендовано использовать соответствие FiO2/PEEP в соответствии со следующей таблицей (исполь- зуйте минимально достаточную комбинацию), так как она обеспечивает более высоким РЕЕР пациентов с тяжелым ОРДС и высокой рекрутабельностью альвеол и более низ- ким РЕЕР пациентов с легким и среднетяжелым ОРДС и не- высокой рекрутабельностью альвеол (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций С) (таблица 4).

Комментарий: Не существует единого метода настрой- ки РЕЕР. Наиболее часто применим эмпирический метод настройки РЕЕР или настройка РЕЕР по таблице FiO2/ PEEP. Было разработано несколько вариантов таблиц FiO2/ PEEP [102, 110]. Сравнительный анализ применения ме- тодов выбора РЕЕР продемонстрировал [69], что приме- нение таблицы FiO2/PEEP мультицентрового РКИ LOVS

[102] обеспечивает более высоким РЕЕР пациентов с тя- желым ОРДС и высокой рекрутабельностью альвеол и бо- лее низким РЕЕР у пациентов с легким и среднетяжелым ОРДС и невысокой рекрутабельностью по сравнению с та- блицами FiO2/PEEP исследования ALVEOLI [110], EpVent [178], а также выбору РЕЕР до достижения давления пла- то 28—30 мбар [177].

Ожирение было одним из критериев исключения у главных исследований по использованию разных уров- ней РЕЕР при ОРДС [102, 110, 177], поэтому эта таблица неприменима для пациентов с ожирением.

Рекомендация 38. У пациентов с ОРДС и низким потен- циалом рекрутирования (например, при прямом повреждении легких — пневмонии, ушибе легких, например) рекомендова- но эмпирическое пошаговое увеличение РЕЕР в эскалацион- ном режиме (5—8—10 мбар) с целью поддержания альвеол открытыми без перераздувания уже открытых альвеол (уро- вень достоверности доказательств 3, уровень убедительно- сти рекомендаций В).

Комментарий: Исследования с использованием ком-

пьютерной томографии легких при разном уровне РЕЕР у пациентов с локальным повреждением паренхимы легких продемонстрировали наличие перераздувания уже откры- тых альвеол при РЕЕР выше 8—10 мбар [45, 102, 244, 245]. В РКИ, использовавшем высокие уровни РЕЕР и ре- крутирование альвеол при малорекрутабельных легких, по- казано увеличение летальности в группе высокого РЕЕР и рекрутирования альвеол [179]. По данным большого об- сервационного исследования низкий потенциал рекрути- рования является предиктором развития острого легочно-

го сердца [133].

Рекомендация 39. У пациентов с ОРДС разной степени тяжести противопоказания к применению PEEP при ОРДС носят относительный характер, так как в большинстве ситу- аций польза от применения PEEP превышает вред (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности ре- комендаций А).

Комментарий: Мультицентровые  рандомизированные

исследования по сравнительной оценке «высокого» и «низ-

 

Таблица 4. Соответствие FiO2\PEEP

FiO2	0,3	0,3	0,3	0,4	0,4	0,4	0,4	0,4	0,5	0,5	0,6—0,7	0,8	0,9	1,0
PEEP	5	8	10	10	12	14	16	18	18	20	20	20—22	22	22—24

кого» РЕЕР на фоне применения дыхательного объема ме- нее 9 мл/кг ИМТ, а также метаанализы этих исследований не продемонстрировали значимого увеличения баротрав- мы и гемодинамических нарушений в группе «высокого» РЕЕР [80, 102, 110, 177, 178, 182]. Более того, баротравма не влияла на исход и продолжительность лечения. В то же время данные метаанализы продемонстрировали увеличе- ние выживаемости при среднетяжелом и тяжелом ОРДС в группе высокого РЕЕР.

Рекомендация 40. У пациентов с ОРДС с относитель- ными противопоказаниями к применению PEEP (недрени- рованный пневмоторакс, буллезная эмфизема, бронхоплев- ральный свищ, трахеопищеводный свищ, нестабильная ге- модинамика — рефрактерная артериальная гипотензия или снижение АД при применении PEEP на 20 мм рт.ст. и более, жизнеугрожающие аритмии, выраженная гиповолемия) ре- комендовано применение минимального РЕЕР для предот- вращения побочных эффектов применения РЕЕР (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности ре- комендаций В).

Комментарий: Отдельных РКИ по сравнительной оцен-

ке применения PEEP или отсутствия РЕЕР при данных состояниях по этическим соображениям не проводили. Баротравма в большинстве исследований не приводила к увеличению летальности и длительности лечения на фо- не применения РЕЕР [80, 102, 110, 177, 178, 182]. Отрица- тельные гемодинамические эффекты РЕЕР при гиповоле- мии и нестабильной гемодинамике исследованы в экспе- рименте [246, 247].

Рекомендация 41. У пациентов с ОРДС при проведении ИВЛ рекомендовано использование следующих критериев для оценки эффективности открытия альвеол при примене- нии маневров рекрутирования альвеол и/или РЕЕР (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности ре- комендаций В):