Вентиляция легких В положении лежа на животе («прон-позиции»)

Рекомендация 44. У пациентов с ОРДС и индексом PaO2/

FiO 2 менее 150 мм рт.ст. при РЕЕР>8 мбар (особенно в соче- тании с прямым механизмом повреждения легких) рекомен- довано применение вентиляции в положении лежа на животе

в течение не менее 16 часов в сутки с целью рекрутирования альвеол и уменьшения летальности (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А).

Комментарий: Коллабирование альвеол, гидростатиче-

ский отек и ателектазирование участков легких происходит преимущественно в нижележащих отделах. В наибольшей степени этот эффект выражен в положении лежа на спине — коллабирование альвеол происходит под воздействием ги- дростатического давления отечной легочной ткани, давле- ния со стороны органов брюшной полости и органов сре- достения. Давление органов средостения играет ведущую роль — до 40% левого легочного поля и до 30% правого ле- гочного поля находятся под их тяжестью [257].

В положении лежа на животе («прон-позиции») грави- тационный эффект органов средостения на легкие менее значим — около 1—2% легочной ткани подвергаются ком- прессии [257]. Вентиляция в положении на животе приво-

дит к рекрутированию альвеол (вариант маневра рекрути- рования альвеол), расправлению ателектазов без создания повышенного давления в дыхательных путях.

Применение прон-позиции приводит к улучшению ок- сигенации и уменьшению месячной летальности на 16% и 90-дневной летальности на 17% у пациентов только в слу- чае использования в ранние сроки тяжелого ОРДС при дли- тельности не менее 16 ч в сутки (как продемонстрировано в рандомизированном исследовании и 2 метаанализах) [258— 263]. Эффект был более выражен у пациентов с преимуще- ственно первичным повреждением легких вследствие бакте- риальной или вирусной пневмонии; у этих пациентов реко- мендовано более раннее начало использования вентиляции в положении «лежа на животе». В исследованиях, где экспози-

ция прон-позиции была менее 16 ч в сутки или PaO2/FiO2 на момент включения в исследование более 150 мм рт.ст., умень- шения летальности отмечено не было [258, 259, 262—265].

Методология прон-позиции: пациента следует поло- жить на живот, предварительно положив валики под груд- ную клетку и таз с таким расчетом, чтобы живот не оказы- вал избыточного давления на диафрагму, а также не созда- валось условий для развития пролежней лица.

Осложнения при вентиляции в положении лежа на животе [5]:

— перегибы и дислокации интубационных трубок и ве- нозных катетеров;

— трудность выполнения сердечно-легочной реанима- ции в случае остановки кровообращения;

— мацерация кожи в области стернотомного шва у паци- ентов после кардиохирургических операций, несмо- тря на использование противопролежневых матрасов и специальных валиков;

— развитие невритов периферических нервов верхних конечностей;

— повреждение носа и глаз — лицевой и периорбиталь- ный отек развивается почти в 100% случаев; керато- коньюктивит, требующий лечения, развивается у 20% пациентов;

— при применении прон-позиции затруднен уход за па- циентом: санация полости рта, трахеи, обработка глаз, лица.

Критерии прекращения применения прон-позиции [260]:

— увеличение PaO2/FiO2 более 200 мм рт.ст. при PEEP менее 10 мбар, сохраняющиеся в течение не менее 4 ч после последнего сеанса прон-позиции.

Рекомендация 45. У пациентов с ОРДС и высоким ри- ском отрицательного влияния РЕЕР на гемодинамику и/или противопоказания к настройке РЕЕР (например, при прямом повреждении легких) рекомендовано рассмотреть возмож- ность применения вентиляции в положении лежа на животе с целью открытия коллабированных альвеол и минимизации влияния ИВЛ на сердечный выброс (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций В).

Комментарий: В МРКИ, продемонстрировавших улуч-

шение оксигенации и снижение летальности при примене- нии прон-позиции, большая часть пациентов имела пря- мое повреждение легких и им проводили катехоламино- вую поддержку [258, 260].

Рекомендация 46. У пациентов с ОРДС противопоказано применение прон-позиции в следующих случаяхх:

— повреждения спинного мозга;

— нарушения ритма, которые могут потребовать дефибрил- ляции и/или массажа сердца;

— невозможность нахождения пациента в положении на животе (дренажи, выведенные на переднюю грудную или брюшную стенку; диастаз грудины, открытые раны на пе- редней брюшной стенке, нежелательность изменения по- ложения тела больного (переломы ребер, перелом костей таза, скелетные вытяжения костей нижних конечностей) (уровень достоверности доказательств 5, уровень убеди- тельности рекомендаций С).

Комментарий: Исследования по применению прон-

позиции у этих групп пациентов не проводили по этиче- ским и техническим соображениям, так как применение прон-позиции в этих ситуациях сопряжено с риском жиз- неугрожающих осложнений и летального исхода. Рекомен- дация основана на консенсус экспертов.