Финансирование здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования

 

С переходом на принципы медицинского страхования бюджетные ресурсы перестали быть ведущим источником финансирования. С введением в действие

 

в 1993 году Закона "О медицинском страховании в Российской Федерации" (1991) в России начался процесс реформирования системы здравоохранения. Он был ориентирован на усовершенствование модели финансирования. Медицинское страхование является формой социальной защиты населения в сфере охраны здоровья, целями которой являются гарантия гражданам получения медицинской помощи за счёт накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий. Медицинская помощь в системе медицинского страхования оказывается учреждениями любой формы собственности.

 

Медицинское страхование осуществляется в двух видах – обязательном (ОМС) и добровольном (ДМС). Внедрение принципов медицинского страхования изменило организационно–правовые принципы здравоохранения и источники его финансирования.

 

Цель введения ОМС –обеспечение конституционных прав всем гражданамРФ, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации, равных возможностей в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме соответствующих программ.

 

В России действуют Базовая и Территориальные программы ОМС, в рамках которых определяется, какая именно амбулаторно–поликлиническая и стационарная помощь, в каких учреждениях здравоохранения и при каких заболеваниях оказывается гражданам, проживающим постоянно или преимущественно на данной территории, за счёт средств ОМС, а также проведение каких именно мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, осуществляется за счет указанных средств. Экономическую основу медицинского страхования составляют:

− государственные фонды здравоохранения;

 

− фонды обязательного медицинского страхования.

 

Финансовая основа государственной системы обязательного медицинского страхования – отчисления страхователей на обязательное медицинское страхование и бюджетные платежи за обязательное медицинское страхование неработающего населения.

 

Важнейшая характеристика системы ОМС – целевое формирование средств на здравоохранение. Взносы работодателей и платежи муниципальных

 

29

органов на неработающую часть населения идут не в общий бюджет, а непосредственно на нужды здравоохранения. В классической модели ОМС основным источником поступлений является налог на заработную плату (взносы на ОМС), а роль бюджетов всех уровней сводится к выделению относительно небольших субсидий. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Фонды ОМС – это некоммерческие финансово–кредитные учреждения.

 

Организационно–экономические и правовые принципы ОМС:

 

• всеобщность:все граждане РФ независимо от пола,возраста,состояния здоровья, места жительства имеют право на получение медицинских услуг, включенных в программу ОМС;

 

• государственность:средства ОМС находятся в государственнойсобственности РФ. Государство осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств ОМС и обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными гражданами;

 

• некоммерческий характер:средства ОМС не могут стать доходомюридических и физических лиц, являющихся акционерами или учредителями страховых медицинских организаций, участвующих в операциях ОМС. Прибыль, получаемая от операций ОМС, может быть использована только на развитие системы ОМС и учреждений здравоохранения;

 

• общественная солидарность и социальная справедливость:все членыобщества имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС, однако фактически потребление медицинских услуг осуществляется отдельными, нуждающимися в них лицами.

 

Законом "О медицинском страховании в РФ" определены участники (субъекты) обязательного медицинского страхования(рис.2).

 

Главной фигурой в системе ОМС являются застрахованные лица – граждане РФ, которые имеют право на:

 

− обязательное и добровольное медицинское страхование (ОМС и ДМС); − выбор страховой медицинской организации (СМО); − выбор медицинского учреждения и врача (по договорам ОМС и ДМС);

 

− получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

 

− получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

 

− предъявление иска страхователю, СМО, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба,

 

30

независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

 

 

Рис.2. Субъекты и участники ОМС (Медик, Юрьев, 2012).

 

 

Основные права и обязанности участников медицинского страхования отражены в Законе.

 

Страхователями в системе ОМС, т.е.теми,кто уплачивает страховыевзносы за население при ОМС, в соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» являются:

 

• для неработающего населения – органы исполнительной власти соответствующего субъекта Федерации;

 

• для работающего населения – работодатель, индивидуальные предприниматели, адвокаты, лица свободных профессий и т. д.

 

Основная обязанность страхователей – внесение взносов в систему ОМС, что служит одной из гарантий обеспечения стабильности системы.

 

Функции страховщиков в обязательном медицинском страховании выполняют страховые медицинские организации (СМО) и территориальные фонды ОМС (ТФОМС).

 

Страховые компании являются государственными некоммерческими организациями, не подчиненными органам здравоохранения. В соответствии с Законом страховые медицинские организации имеют право:

 

• выбирать медицинские учреждения для оказания помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

 

• устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

 

• принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

 

31

• предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению и/или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и/или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

 

Страховые компании заключают договоры с государственными, частными ЛПУ, частнопрактикующими врачами на оказание медицинских услуг застрахованным гражданам и финансируются за счёт средств территориального фонда ОМС. Важнейшими вопросами работы в условиях медицинского страхования являются:

− заключение договоров;

 

− цены на медицинские услуги; − контроль их качества;

 

− взаиморасчеты;

 

− защита прав субъектов медицинского страхования. Страховые компании в своей структуре имеют два отдела:

 

• отдел финансово–расчётной деятельности (накопление денежных средств на оплату стоимости медицинской помощи),

 

• отдел экспертизы оказания медицинских услуг застрахованным гражданам (это врачи, контролирующие качество оказания медицинской помощи и принимающие участие в отборе медицинских учреждений для участия в ОМС).

 

Взаимоотношения между страховыми медицинскими организациями (страховщиком) и медицинскими учреждениями регулируются договорами на предоставление стационарной и амбулаторной помощи по ОМС.

 

В системе ОМС предусматривается следующий порядок финансового взаимодействия субъектов:

 

− хозяйствующие субъекты–плательщики перечисляют страховые платежи в федеральный и территориальные фонды медицинского страхования;

 

− органы исполнительной власти перечисляют платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

 

− территориальный фонд ежемесячно перечисляет на счета страховщиков средства для оплаты медицинских услуг с учетом среднедушевых нормативов и количества застрахованных;

 

− страховщики производят оплату, проверяют обоснованность счетов за медицинскую помощь, контролируют объем, сроки и качество ее предоставления;

 

− оплата счетов–фактур медицинских учреждений. Окончательный расчет осуществляется в соответствии с фактически выполненными объемами медицинской помощи.

 

 

32

Страховые взносы во внебюджетные фонды: кроме налогов и платежей

 

в бюджеты разных уровней, все предприятия и организации уплачивают страховые взносы во внебюджетные фонды, размер которых рассчитывается от размера фонда заработанной платы. С 2013года размер страховых выплат предприятиями во внебюджетные фонды рассчитываются следующим образом:

 

• в пенсионный фонд – 22% от фонда заработанной платы

• в фонд социального страхования – 2,9%

• в федеральный фонд ОМС – 5,1%

 

Федеральный и территориальные фонды ОМС: Финансовые средствааккумулируются в фондах обязательного медицинского страхования – федеральном и территориальных. Они являются самостоятельныминекоммерческими финансово–кредитными учреждениями и созданы для обеспечения стабильности государственной системы ОМС. Финансовые средства фондов не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию.

 

Основными функциями федерального фонда ОМС являются:

 

− финансирование целевых программ в рамках ОМС;

 

− разработка нормативно–методических документов для системы ОМС; − сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы; − контроль за целевым использованием средств системы ОМС;

 

− аккумулирование финансовых средств и осуществление финансово– кредитной деятельности для выполнения своих задач.

 

К основным функциям территориальных фондов ОМС относятся: − аккумулирование финансовых средств территории на ОМС;

 

− финансирование ОМС, проводимого страховой медицинской организацией (СМО) (путем заключения соответствующих договорных отношений с СМО);

 

− выравнивание финансовых ресурсов городов и отдельных районов, расположенных в соответствующем регионе, направленное на реализацию ОМС;

 

− контроль за рациональным использованием финансовых средств ОМС (контрольные проверки финансово–хозяйственной деятельности ЛПУ, СМО);

 

− формирование финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы ОМС.

 

Очень важной функцией территориальных фондов ОМС является выполнение роли «ответственного плательщика». Территориальные фонды ОМС оплачивают медицинскую помощь, оказанную гражданам Российской

 

 

33

Федерации медицинскими учреждениями, расположенными на данной территории в случае, если:

 

• отсутствуют сведения о СМО, застраховавшей гражданина;

 

• отсутствует страховой медицинский полис;

 

• медицинская помощь оказана лицам без определенного места жительства (бомж);

 

• медицинская помощь оказана жителям иных регионов (с последующими межтерриториальными расчетами с Территориальным фондом ОМС территории страхования гражданина), а также в некоторых других ситуациях.

 

Альтернативой системы обязательного медицинского страхования в России является добровольное медицинское страхование. ДМС – является частью личного страхования и видом финансово–коммерческой деятельности, которая регулируется Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации», принятым в 1992 г. Под ДМС понимают страхование,

 

обеспечивающее оплату в основном дополнительных медицинских услуг, не вошедших в программы ОМС.

 

Размеры страховых взносов по ДМС устанавливают страховые медицинские организации самостоятельно в зависимости от вида рисков, правил страхования, принятых конкретным страховщиком, стоимости медицинских и других услуг, числа застрахованных лиц и др. Добровольное страхование осуществляется на основе договора между страхователем (работодатель), страховщиком и организацией здравоохранения.