Заглавная страница
Избранные статьи
Случайная статья
Познавательные статьи
Новые добавления
Обратная связь

ТОП 10 на сайте

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Техника нижней прямой подачи мяча.

Франко-прусская война (причины и последствия)

Организация работы процедурного кабинета

Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний

Коммуникативные барьеры и пути их преодоления

Обработка изделий медицинского назначения многократного применения

Образцы текста публицистического стиля

Четыре типа изменения баланса

Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву

Мы поможем в написании ваших работ!

ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Влияние общества на человека

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Практические работы по географии для 6 класса

Организация работы процедурного кабинета

Изменения в неживой природе осенью

Уборка процедурного кабинета

Сольфеджио. Все правила по сольфеджио

Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления

Главная Избранные Случайная статья Познавательные Новые добавления Обратная связь FAQ

Разбор узловых вопросов, необходимых для усвоения темы занятия:

Стр 1 из 6Следующая ⇒

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ

на тему «Дифференциальная диагностика при синдроме пищеводной и желудочной диспепсии. Алгоритм обследования больных с нарушенным актом глотания, тошнотой, рвотой, принципы лечения.»

Методические указания

для студентов для (практических занятий)

Дисциплина Госпитальная терапия

Специальность 31.05.01

Курс V

Семестр X

Уфа 2016

Тема«Дифференциальная диагностика при синдроме пищеводной и желудочной диспепсии. Алгоритм обследования больных с нарушенным актом глотания, тошнотой, рвотой, принципы лечения.»

На основании рабочей программы дисциплины госпитальная тераппия, утвержденной «16» июня 2016 г.

Рецензенты:

1.Заведующий кафедрой врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Ижевская Государственная Медицинская Академия» Министерства дравоохранения Российской Федерации, д. м.н., профессор Пименов Л.Т

2. Главный врач ГБУЗ РБ ГКБ №13 Сабиров Р.М.

Автор: доц. Камалтдинова Г.Я.

Утверждение на заседании №9 кафедры госпитальной терапии№1 от «3» марта 2016 г.

Тема и ее актуальность:

Диспепсические жалобы наблюдаются у трети населения, у значительной части таких больных при тщательном обследовании не удается выявить признаки какого-либо органического заболевания, что является основанием для установления диагноза функциональной диспепсии (А. А. Шептулин). Синдром функциональной диспепсии обозначает симптомокомплекс, включающий в себя боли или чувство тяжести и переполнения (дискомфорт) в эпигастральной области (связанные или несвязанные с приемом пищи), тошноту, рвоту, чувство раннего насыщения, отрыжку, изжогу, срыгивание, ощущение вздутия в эпигастральной области, непереносимость жирной пищи и т. д., при котором в процессе тщательного обследования не удается выявить какое-либо серьезное органическое заболевание, в частности, язвенную болезнь, рефлюкс-ээофагит, рак желудка и др. С учетом возможной схожести клинической симптоматики функциональной диспепсии и указанных заболеваний в целях их разграничения последние относят обычно к органической диспепсии.

Изучению диспепсии – в виду широкой распространенности среди населения в настоящее время уделяется очень большое внимание Распространенность диспепсических жалоб среди населения очень высока и составляет, по разным данным, от 19 до 41%, в среднем, 30-35%. От 50 до 67% всех случаев диспепсий приходится на органические заболевания, а оставшиеся 33-50% больных составляют пациенты с функциональной диспепсией

2. Учебные цели: овладение врачебными навыками диагностики и лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся синдромами дисфагии и диспепсии.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения):

- анатомо-физиологические особенности органов и систем

- возрастные особенности развития и поражения желудочно-кишечного тракта

- методику сбора жалоб, анамнеза, объективного исследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта;

- дополнительные методы диагностики и их интерпретацию;

- средства патогенетической и симптоматической терапии, применяемые при заболеваниях желудочно-кишечного тракта;

- этические и деонтологические принципы общения с больным.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:

- собирать анамнез, обследовать пациента по органам и системам, назначить план дополнительного обследования.

- оценить результаты клинических и лабораторно-инструментальных данных (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ кала, анализ кала на скрытую кровь, рентгеноскопия пищевода и желудка, фиброэзофагогастродуоденоскопия, эзофагоманометрия, 24-часовое рН-мониторирование)

- сформулировать синдромальный диагноз в соответствии с современными классификациями;

- провести дифференциальную диагностику с состояниями, имеющими сходную клиническую картину;

- назначить лечение выявленного заболевания;

- назначить первичные и вторичные профилактические мероприятия

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

1) этиология заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся синдромами дисфагии и диспепсии;

2) основные механизмы патогенеза перечисленных заболеваний;

3) классификация заболеваний пищевода и желудка;

4) клинические проявления этих заболеваний;

5) лабораторно-инструментальные методы исследования

6) дифференциальная диагностика с состояниями, имеющими сходную клиническую картину.

4. Вид занятия: практическое занятие.

5. Продолжительность занятия: 6 часов.

6. Оснащение: таблицы, плакаты, слайды, лабораторные данные, алгоритмы и схемы лечения, видеофильмы, истории болезни пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сопровождающимися синдромами дисфагии и диспепсии, кабинет функциональной диагностики, эндоскопическое отделение.

7. Содержание занятия:

7.1.Контроль исходного уровня знаний:

1.ПАРАДОКСАЛЬНАЯ ДИСФАГИЯ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВНЫМ КЛИНИЧЕСКИМ ПРОЯВЛЕНИЕМ ПРИ

1) карцинома пищевода

2) ахалазия кардии

3) гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

4) стриктура пищевода

5) пищевод Баррета

2.ГАСТРИН СЕКРЕТИРУЕТСЯ

1) антальным отделом желудка

2) фундальнымотделом желудка

3) слизистой 12-перстной кишки

4) бруннровскими железами

5) поджелудочной железой

3.ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ ТИП А НЕ АССОЦИИРОВАН СО СЛЕДУЮЩМИМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ

1) наличия AT против обкладочных клеток

2) повышения уровня гастрина сыворотки

3) ахлоргидрии

4) вовлечения антрума

5) В-12дефицитной анемии

4.РЕНТГЕН ПРИЗНАКАМИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА НЕ ЯВЛЯЕТСЯ

1) ниши на контуре стенки желудка

2) конвергенции складок

3) жесткой, нерастягивающейся стенки желудки вблизи язвенного кратера

4) гладкого, правильного и округлого кратера язвы

5) отечного валика, окружающего основание язвы

5.НЕ МОГУТ УХУДШИТЬ ГАСТРОЭЗОФАГИАЛЬНУЮ БОЛЕЗНЬ

1) дилтиазема

2) изосорбида динитрата

3) производных атропина

4) метоклопрамида

5) теофиллина

6. ОДИНОФАГИЯ – ЭТО

1) ощущение кома за грудиной

2) боль при прохождении пищи по пищеводу

3) ощущение полноты за грудиной

4) пищеводная рвота

5) усиленное слюноотделение

7. АХЛОРГИДРИЯ ПРИ АУТОИМУННОМ ПАНГАСТРИТЕ ОБУСЛОВЛЕНА

1) активным пангастритом

2) колонизацией Н.р.

3) диффузной атрофией желудочных желез

4) гипергастринемией

5) кишечной метаплазией

8.У ВЗРОСЛЫХ САМОЙ ЧАСТОЙ ПРИЧИНОЙ СТЕНОЗА ПРИВРАТНИКА ЯВЛЯЕТСЯ

1) рефлюкс-гастрит

2) язвенная болезнь

3) гипертрофия мышц привратника

4) пролапс слизистой оболочки желудка в 12-перстную кишку

5) доброкачественный полип желудка

9.ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА ЗОЛЛИНГЕРА-ЭЛЛИСОНА НАИБОЛЕЕ НАДЕЖЕН ТЕСТ

1) базальная кислотопродукция (ВАО)

2) максимальная кислотопродукция (МАО)

3) соотношение ВАО/МАО

4) тест Холландера

5) уровень гастрина в крови

10.ЦИТОПРОТЕКТИВНЫМИ СВОЙСТВАМИ ОБЛАДАЮТ

1) де-нол

2) викалин

3) гастроцепин

4) сукральфат

5) солкосерил

Изжога

Ощущение жара, жжения за нижней третью грудины или даже в эпигастрии. В основе лежит гастроэзофагеальный или дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс.

Отрыжка

Обусловлена сокращением мускулатуры желудка, сопровождающегося одновременным расслаблением нижнего сфинктера пищевода. Отрыжка пищей является проявлением большого числа заболеваний, сопровождающихся снижением тонуса нижнего сфинктера пищевода, а также повышением внутрибрюшного давления.

Пищеводная рвота

По своим проявлениям напоминает отрыжку и регургитацию, но отличается большим объемом срыгиваемых масс. В отличие от «желудочной рвоты» не происходит значительного напряжения мышц передней брюшной стенки, предшествующая тошнота менее выражена. Причины: доброкачественное или злокачественное стенотическое поражение пищевода. Ночная рвота (даже во время сна) возникает при ахалазии кардии.

Функциональная диспепсия

– симптомокомплекс, включающий боли и ощущение жжения в эпигастрии, чувство переполнения в подложечной области и раннего насыщения, возникшие не менее чем за 6 месяцев до обращения и отмечающиеся в течение последних 3 месяцев при отсутствии у больного каких-либо органических заболеваний, способных объяснить эту симптоматику (Римские критерии III, 2006).

Клинические варианты функциональной диспепсии

· 1. синдром боли в эпигастральной области

· 2. постпрандиальный дистресс-синдром

Лечение

-Мероприятия по нормализации образа жизни

-Нормализация режима и характера питания

-Психотерапевтические методы

-Медикаментозная терапия

При синдроме боли в эпигастрии назначают антациды и антисекреторные препараты (ИПП) в стандартной суточной дозе.

При постпрандиальном варианте назначают прокинетики: домперидон (10 мг 3-4 раза в день за 15-20 мин. до еды)

Хронический гастрит (ХГ)

– группа хронических заболеваний, которые морфологически характеризуются воспалительными и дисторофическими процессами в слизистой оболочке желудка. Окончательный диагноз устанавливается на основании результатов гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка.

Антральный

Фундальный

Пангастрит

И двенадцатиперстной кишки.

(А.Л.Гребнев и А.А.Шептулин (1989), Я.С.Циммерман (1990),

В.С. Волкова (1990), О.Н.Мишулин и др. (1995))

I.) По нозологической самостоятельности

А. Язвенная болезнь.

В. Симптоматические гастродуоденальные язвы (СГДЯ)

1. «Стрессовые» язвы:

а) при распространенных ожогах (язвы Курлинга)

б) при черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях (язвы Кушинга)

в) язвы при других «стрессовых» ситуациях: инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях, полостных операциях.

2. Лекарственные язвы.

3. Эндокринные язвы.

а) синдром Золлингера-Эллисона

б) гастродуоденальные язвы при гиперпаратиреозе

4. Гастродуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов:

а) при хронических неспецифических заболеваниях лёгких

б) при ревматизме, гипертонической болезни, атеросклерозе

в) при заболеваниях печени (гепатогенные язвы)

г) при заболеваниях поджелудочной железы (панкреатогенные)

д) при хронической почечной недостаточности

е) при ревматоидном артрите

ж) при других заболеваниях (сахарный диабет, эритремия, болезнь Крона)

II.) По локализации поражения.

А. Отделы желудка и 12-перстной кишки.

1. Язвы желудка:

а) кардиального и субкардиального отделов

б) тела и угла желудка

в) антрального отдела

г) пилорического отдела.

2. Язвы 12-перстной кишки:

а) луковицы;

б) постбульбарного отдела (внелуковичные язвы).

Б. Проекция поражения желудка и 12-перстной кишки:

1.Малая кривизна.

2. Большая кривизна.

3. Передняя стенка.

4. Задняя стенка.

III.) По числу язв.

1. Одиночные.

2. Множественные.

IV.) По диаметру язв.

1. Малые (до 0,5 см)

2. Средние (0,6 - 1,9 см)

3. Большие (2,0 — 3,0 см)

4. Гигантские (более 3 см).

V.) По клинической форме.

1. Типичная

2. Атипичная

а) с атипичным болевым синдромом

б) безболевая (но с другими проявлениями)

в) бессимптомная.

VI.) По уровню желудочного кислотовыделения.

1. Повышенный.

2. Нормальный.

3. Пониженный.

VII.) По характеру гастродуоденальной моторики.

1. Повышение тонуса и ослабление перистальтики желудка и 12-

перстной кишки;

2. Снижение тонуса и усиление перистальтики желудка и 12-

перстной кишки;

3. Дуоденогастральный рефлюкс.

VIII.) По стадии течения заболевания.

1. Стадия обострения.

2. Стадия рубцевания:

a) стадия «красного» рубца

б) стадия «белого» рубца.

IX.) По срокам рубцевания.

1. С обычными сроками рубцевания:

а) 3-4 недели для язв 12- перстной кишки

б) 6-8 недель для язв желудка.

2. Длительно не рубцующиеся язвы со сроками рубцевания:

а) более 4 недель для язв 12-перстной кишки

б) более 8 недель для язв желудка.

X.) По наличию или отсутствию постязвенных деформаций.

1. Рубцово-язвенная деформация желудка

2. Рубцово-язвенная деформация луковицы 12-перстной кишки.

XI.) По характеру течения заболевания.

1. Острое (впервые выявленная язва)

2. Хроническое:

а) с редкими обострениями (1 раз в 2-3 года и реже)

б) с ежегодными обострениями

в) с частыми обострениями (2 раза в год и чаще).

XII.) По наличию или отсутствию осложнений.

1. Кровотечение

2. Прободение

3. Пенетрация.

4. Перигастрит, перидуоденит.

5. Стеноз привратника.

6. Малигнизация.

Для СГДЯ более характерна множественность изъязвления, локализация язв в выходном отделе желудка, бессимптомное течение и наклонность к кровотечениям.

Патогенез язвенной болезни.

(В.И. Клеменов, 1993г.)

нервно-психические перегрузки, стрессы, травмы, интоксикация,

нарушение подкорковой деятельности с активацией гипофиза и

гипоталамуса.

Повышение тонуса n. Vagus

Повышение тонуса расстройства механизма надпочечники

мускулатуры желудка торможения секреции

и 12-перстной кишки,

главным образом усиление продукции

выходных отделов глюкокортикоидов

непрерывное орошение

слизистой желудка и 12-

замедление эвакуации, перстной кишки агрес- увеличение массы

удлинение контакта сивным желудочным обкладочных клеток

слизистой с агрессивным содержимым с повышением

содержимым; повышение чувствительности

давления в желудке и к гистамину и

12-перстной кишке с факторы агрессии ацетилхолину

развитием рефлюкса

раздражение гастродуо- избыточная

факторы защиты: денальной зоны – гастро- продукция HCl

- уменьшение выработ- дуоденит и пепсина,

ки слизи и изменение её уменьшение

биохимического состава ДОКСА

- ухудшение крово-

снабжения

- уменьшение выработки

бикарбонатов ухудшение трофики

- ухудшение регенерации слизистой,

способствующие

факторы:

наследственность,

курение, нарушение

режима питания,

ульцерогенные

факторы

действие пусковых

факторов с локальной ЯЗВА действие

ишемией Helicobacter pylor

Диагностический алгоритм.

Клинические боль связь с приёмом пищи ранние

признаки локализация поздние

периодичность голодные

сезонность ночные

симптом ацидизма

диспепсические нарушения

болезненность локализация

распространённость

мышечное напряжение

лабораторные сок желудка секреция

признаки анализ кала кислотность

на кровь микроскопия

инструмен- рентген прямые признаки ниша

тальные гастроскопия конвергенция

биопсия складок

обнаружение НР косвенные признаки деформация

втяжение

рельеф

стадия обострение

ремиссия

осложнения перфорация

кровотечение

пенетрация

стеноз привратника

перивисцерит

малигнизация

дифферен- гастрит

циальный дуоденит

диагноз холецистит

панкреатит

рак желудка

Дифференциальный диагноз между желудочными и дуоденальными язвами

Характеристика	Дуоденальные язвы	Желудочные язвы
Клинические признаки
Возраст	Чаще до 40 лет	Старше 40 лет
Пол	Преобладают мужчины	Оба пола
Боль	Поздние ночные «голодные»	Ранние
Инструментальные методы
Секреция соляной кислоты	Обычно повышена	Часто нормальна
Эндоскопия	Только для подтверждения диагноза	Повторяют через 4-8 недель после окончания леенчия для подтверждения рубцевания язвы
Биопсия	Не требуется или для выявления Helicobacter pylori	Множественная биопсия

Дифференциальный диагноз между пептической язвой и симптоматической (НПВП индуцированной) язвой

Характеристика	НПВП-индуцированная язва	Пептическая язва
Этиология	Повреждающее действие НПВП на слизистую оболочку желудка	Мультифакториальная, с решающим значением Helicobacter pylori
Патогенез	Снижение защитных свойств слизистой оболочки (снижение синтеза простагландинов)	Дисбаланс защитных и агрессивных факторов в отношении слизистой оболочки
Симптоматика	Нередко безсимптомное течение, может осложняться кровотечением	Боль, тошнота, рвота
Возраст	В любом возрасте, но часто в пожилом	молодой
Эндоскопия	Часто множественные повреждения, слизистая оболочка с эрозиями	Единичный дефект, слизистая с признаками воспаления
Терапевтический подход	ИПП, синтетические аналоги простагландинов (мизопростол(	Эрадикационная терапия

Необходимо дифференцировать доброкачественные язвы и первично-язвенную форму рака желудка. В пользу злокачественного изъязвления свидетельствуют

• большие размеры (особенно у молодых)

• локализация на большой кривизне

• повышение СОЭ

• результаты эндоскопического исслевания- язвенный дефект неправильной формы с неровными и бугристыми краями, слизистая вокруг язвы инфильтрирована, стенка желудка в месте изъязвления ригидна.

Окончательное заключение после гистологического исследования биоптатов.

Диагностика

· ОАК

· Биохимический анализ крови

· Анализ кала на скрытую кровь

· ЭГДС со взятием 4-6 биоптатов из дна и краев язвы при ее локализации в желудке с гистологическим исследованием

· УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря

· Диагностика Helicobacter pylori (инвазивные или инвазивные методики)

· Рентгеноскопия желудка и ДПК (по показаниям)- симптом «ниши», симптом «указующего перста»

· рН-метрия (по показаниям)

Лечение хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (при наличии Helicobacter р ylori). Решение согласительного совещания “Маастрихт – 3”, 2005 г.

М – отдаленные метастазы

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0 – нет признаков отдаленных метастазов

М1 – имеются отдаленные метастазы

Рак желудка.

1. Клинические признаки:

а) синдром секреторной недостаточности:

анорексия

отрыжка

тошнота

рвота, поздняя рвота

шум плеска

б) желудочный дискомфорт

в) дисфагия

г) признаки расширения желудка

д) боли

е) общие нарушения:

похудание

слабость

нарушения ЦНС

анемия

ж) кровотечения

з) опухоль.

2. Дополнительные методы:

а) анализ крови: анемия, повышение СОЭ

б) анализ желудочного сока:

гиперсекреция

снижение кислотности

молочная кислота

остатки пищи

кровь

г) анализ кала:

кровь

д) рентген:

локализация

форма (экзофитная, эндофитная, диффузная)

подвижность

морфология (железистый, коллоидный, модулярный, скирр)

3. Осложнения:

кровотечения

пенетрация

перфорация

инфекция.

4. Стадия:

а) 1 стадия

б) 2 стадия

в) 3 стадия - прорастание печени, поджелудочной железы, брюшины

г) 4 стадия - отдаленные метастазы (лимфоузлы, легкие, головной мозг, яичники)

5. Дифференциальный диагноз:

а) анацидный гастрит

б) каллёзная язва

в) полипоз желудка

г) синдром Менетрие

д) анемия Аддисона-Бирмера.

6. Лечение:

а) хирургическое (радикальное, паллиативное)

б) химиотерапия

в) симптоматическая (лечение анемии, инфекций).

Литература

Основная:

1.Внутренние болезни: учебник с компакт-диском: в 2 т. / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. - М.: Гэотар Медиа, 2010 -. - Компакт-диск во 2 томе. Т. 1. - 2-е изд., испр. и доп. - 2011. - 649 с.

2.Внутренние болезни: учебник с компакт-диском: в 2 т. / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. - М.: Гэотар Медиа, 2012 -. Т. 2. - 2-е изд., испр. и доп. - 581 с. + 1 эл. опт. диск (CD-ROM).

3.Маколкин, Владимир Иванович. Внутренние болезни: учебник, рек. М-вом образ. и науки РФ / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. - 6-е изд., перераб. и доп. - М.: Гэотар Медиа, 2013. - 764 с.

Дополнительная:

1.Гастроэнтерология: руководство для врачей / под ред. Е. И. Ткаченко. — СПб.: ООО «Издательство „СпецЛит"», 2013. - 637 с.

2.Вялов С.С. Гастроэнтерология. Практическое руководство / СС.Вялов. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2015.-224 с.

3.Гастроэнтерология. Национальное руководство: крат кое издание / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. JI. Лапиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 480 с.

4.Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени: метод, рекоменд. для врачей / под ред. В.Т.Ивашкина. - М.: МЕДпресс-информ, 2012. - 32 с.

5.Циммерман Я.С. Нерешенные и спорные проблемы современной гастроэнтерологии (Unsolved and Debatable Issues of Modern Gastroenterology). – М.: МЕДпресс-информ, 2013. – 224 с.

6.Циммерман Я.С. Гастроэнтерология: руководство. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 816 с.

Электронные ресурсы:

1.Внутренние болезни [Электронный ресурс]: в 2-х т. / ред.: В. С. Моисеев, А. И. Мартынов, Н. А. Мухин. - Электрон. текстовые дан. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - Т.2. - 896 с. – Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970425800.html 900 доступов

2.Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии [Электронный ресурс]: учеб. пособие / В.Г. Ананченко [и др.]; под ред. Л. И. Дворецкого. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 456 с. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970413975.html 900 доступов

3.Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи [Электронный ресурс]: учеб. пособие / В. И. Маколкин [и др.]. - Электрон. текстовые дан. - М.: Гэотар Медиа, 2012. - 304 с. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970423912.html 900 доступов

Подпись автора методической разработки