Основные лечебно-диагностические подходы на передовом этапе оказания психиатрической помощи

приближенность (приближение сил и средств к передовым этапам оказания помощи); оперативность (использование на передовых этапах методов экс­пресс-диагностики и лечения); простота (применение на передовых этапах максимально простых методов диагностики и лечения); комплексность (сочетание различных методов диагностики и лече­ния); неотложность (оказание помощи в наиболее ранние сроки); направленность (ориентация психокоррекционных мероприятий как на нормализацию психического состояния, так и на восстановле­ние трудоспособности); этапностъ (сочетания процесса лечения пострадавших с их эвакуа­цией по назначению); специфичность (обязательность учета специфики или чрезвычай­ной ситуации и преобладающих этиопатогенетических факторов); индивидуальность (учет культуральных, возрастных, профессио­нальных и личностно-типологических особенностей пострадавших).   Основным принципом оказания психиатрической помощи на передовом этапе является минимальный ее объем с быстрейшей эвакуацией пострадавших из зоны очага бедствия

 

48.  Общие принципы профилактики и лечения БЗП

Повышение эффективности лечения наркоманий и токсикомании - одна из основных проблем современной наркологии. Различным ее аспектам посвящено немало исследований как зарубежных, так и отечественных авторов. В современной отечественной наркологии получили признание основные принципы терапии наркологических заболеваний, предложенные Н.Н.Иванцом
- добровольность;
- максимальная индивидуализация;
- комплексность;
- отказ от употребления ПАВ

Добровольность больного при обращении за лечебной помощью является главным залогом успеха терапии, так как лишь в таком случае возможно продуктивное сотрудничество врача и пациента при проведении лечебных мероприятий. Сложность получения согласия больного алкоголизмом или наркоманией на лечение определяется несколькими факторами. Главным из них является так называемая анозогнозия, т.е. неузнавание собственной болезни или отрицание проблем, связанных с зависимостью от ПАВ. Больные не считают имеющиеся у них признаки зависимости патологией, психологизируя мотивы злоупотребления и объясняя их внешними факторами: «Кто сейчас не пьет», «Не мог отказать приятелям», «Вынужден прибегать к алкоголю в связи с профессиональной необходимостью» и т.п. В случае признания проблем зависимости многие считают, что могут справиться с ними самостоятельно: «Все понял, прекращаю пить или употреблять разные средства без какой-либо посторонней помощи», «Я могу взять себя в руки и сам справлюсь с имеющимися проблемами зависимости». Среди других причин отказа от лечения можно назвать «психологический барьер» - опасение, что признают алкоголиком или наркоманом и о факте лечения узнают окружающие (сотрудники, знакомые, соседи и др.), неверие в эффективность терапии: «Сколько знакомых лечились, а все без толку». Известно, что многие больные с различными формами зависимости от ПАВ обращаются за наркологической помощью под давлением родственников или в силу сложившихся обстоятельств (угроза увольнения с работы, распада семьи, соматическое заболевание и др.). Но в большинстве случаев согласие на лечение связано с плохим физическим и психическим самочувствием больных, связанным с длительной массивной интоксикацией алкоголем после запоя или эксцесса, проявлениями абстинентных явлений. Необходимо помнить, что подобное согласие легко может смениться отказом от лечения, как только абстинентные явления нивелируются и самочувствие улучшится. Квалифицированный врач должен стремиться с помощью различных психологических и психотерапевтических приемов, используя в том числе влияние близких больного, сформировать установку на лечение. В противном случае все проводимые лечебные мероприятия могут оказаться безрезультатными. В нашей стране в последние годы принцип добровольности лечения больных алкоголизмом и наркоманиями утвержден законодательно. Базой для такого положения явились данные о неэффективности принудительного лечения, в частности, с использованием системы лечебно-трудовых профилакториев (ЛТП). Однако крайне неблагоприятные эпидемиологические показатели по алкоголизму и наркоманиям вынуждают законодателей вновь ставить вопрос о принудительном лечении, прежде всего наркоманий в подростковом и юношеском возрасте.

Максимальная индивидуализация лечения
Существуют определенные подходы к лечению тех или иных видов химической зависимости, разработаны различные стандарты лечения, которым в последние годы придается приоритетное значение. Однако многофакторность этиологии и патогенеза наркологических заболеваний, значение психологических и личностных качеств пациента, его микросоциального окружения требуют более гибкого подхода при принятии решения о форме (стационарно, амбулаторно, анонимно) и методах лечения. Необходимо помнить, что нет единой наркомании и нет единой модели отношения к наркотикам. Врач должен определить, где будет лечиться пациент: амбулаторно, в стационаре или в дневном стационаре. При выборе места лечения необходимо учитывать динамику заболевания, степень прогредиентности, особенности личности пациента и его социальное окружение. Только с учетом этих факторов может быть осуществлен личностный подход к пациенту и выработана индивидуальная терапевтическая программа.

Комплексный подход к лечению
Особенностью современного подхода к терапии является необходимость учитывать в лечебной практике социально-психологические моменты и биологическую обусловленность зависимости от ПАВ. Данный подход предполагает использование в лечении каждого конкретного больного совокупности трех основных методов: биологического, психотерапевтического и социального воздействия. Основные типы, методы и средства при лечении наркологических заболеваний систематизированы Н.Н.Иванцом.

Применение отдельных средств и методов, их сочетание, период назначения зависят от клинических особенностей заболевания и личностно-индивидуальных качеств больного.

Отказ от ПАВ
Принцип отказа от дальнейшего приема ПАВ как условие формирования полноценной ремиссии лежит в основе всех современных подходов к лечению наркологических заболеваний. Существуют различные подходы к методам отнятия наркотических веществ: литический (постепенный) и критическое одномоментное отнятие наркотика. В нашей стране чаще всего используется второй вариант - критическое отнятие наркотика, исключая барбитураты. Одномоментная отмена в этих случаях может привести к развитию опасного для жизни эпилептического статуса. Поэтому в первые дни лечения используется заместительная терапия: назначаются барбитураты с большим периодом полураспада, обладающие меньшей наркогенностью. На Западе заместительная терапия используется при лечении опийной (героиновой) наркомании в виде так называемых метадоновых программ. Данная программа предполагает пожизненное замещение более наркогенного наркотика (героина) менее наркогенным - метадоном. В нашей стране, несмотря на то что в литературе и прессе дискутируется вопрос о возможности использования метадона, он запрещен, будучи включенным в список наркотических препаратов.

Известно, что в клинической картине всех вариантов зависимости от ПАВ прослеживаются определенные периоды: интоксикация, острая абстиненция, период постабстинентных расстройств и начало становления ремиссии, этап формирования и поддержания терапевтической ремиссии. Таким образом, лечение должно строиться с учетом периода заболевания.

Первый (начальный) этап включает дезинтоксикационные мероприятия и купирование абстинентного синдрома с нормализацией сомато-неврологических нарушений и коррекцией психопатоподобных расстройств.

Второй этап - купирование постабстинентных расстройств, терапия направлена на полную ликвидацию нарушений метаболизма, поведенческих расстройств и нормализацию психического состояния (включая сон).

Третий этап (формирование ремиссии) состоит в выявлении основного синдромокомплекса психической зависимости (психопатологическое оформление влечения к наркотикам, особенности его динамики - периодическое или постоянное, - наличие у больных признаков влечения) и назначении лечения, направленного на подавление влечения.

Четвертый (последний) этап заключается в определении условий, способствующих возникновению рецидивов заболевания, с целью назначения противорецидивного поддерживающего лечения. Здесь особое внимание уделяется причинам, вызывающим обострение влечения к наркотикам, ситуациям, приводящим к актуализации данного сим-птомокомплекса, а также выявлению эндогенных факторов, способствующих спонтанной актуализации влечения. Первые два этапа лечения более целесообразно проводить в условиях стационара, третий и четвертый - амбулаторно.

+: Основные принципы лечения алкоголизма: добровольность, максимальная индивидуализация, комплексность и отказ от употребления алкоголя.

• Если не соблюдается принцип добровольности, то говорить о лечении не представляется возможным. Главное условие — согласие на лечение. Только при соблюдении этого принципа возможно сотрудничество врача с больным. На практике больной приходит на лечение, как правило, в состоянии абстиненции, его согласие на лечение неустойчиво. Именно в этот период наиболее эффективен психотерапевтический подход, направленный на преодоление анозогнозии и формирование установки на лечение.

• Максимальная индивидуализация лечения подразумевает изучение всех компонентов внутренней картины болезни и грамотную оценку клинических особенностей заболевания у конкретного больного. При этом оценивают значимость социальных, психологических и биологических факторов в клинической картине заболевания. На основании изучения этих факторов составляют индивидуальный план лечения конкретного больного, определяют мишени, методы и средства терапевтического воздействия.

• Принцип комплексности предполагает интегрированное терапевтическое воздействие, несмотря на преобладание в клинической картине заболевания тех или иных этиологических факторов. Во всех случаях лечение должно включать медикаментозное, психотерапевтическое и социальное воздействие. Для одних больных на первых этапах терапии медикаментозное воздействие должно быть минимальным, лечение сводится преимущественно к психотерапии и реализации социальной программы. Для другой категории больных медикаментозная часть определяет всю лечебную программу, она является главной и ведущей. Только через определённое время к медикаментозной терапии присоединяют психотерапевтическое и социальное мероприятия.

• Отказ от ПАВ подразумевает полное прекращение употребления алкоголя. Реализация этого принципа на практике далеко не всегда приводит к успеху. Дело в том, что абсолютное большинство ≪добровольно≫ обратившихся за лечением дают лишь формальное согласие на лечение, идя навстречу просьбам или ультиматуму близких. Бессознательно они ищут повод, чтобы отказаться от лечения, мотивируя это тем, что ≪всё осознали≫, ≪совсем не тянет≫ и т.п. Когда такому больному врач при первом визите говорит о необходимости полного отказа от употребления алкоголя на всю оставшуюся жизнь, он испытывает настоящее потрясение, так как совершенно не готов к такой постановке вопроса. Поэтому для соблюдения этого принципа врачебная тактика должна быть более гибкой. При первых беседах необходимо добиться осознания больным своей болезни, чтобы он привык к мысли о необходимости лечения. Далее постепенно, шаг за шагом начинают обсуждение вопроса о добровольном отказе от употребления алкоголя на реальный срок, например на полгода или на год.

 

+Лечение химической зависимости начинается с этапа дезинтоксикации, когда врачи снимают абстенентный синдром. Дезинтоксикация занимает 2-3 недели, и включает себя только биологический способ снижения уровня токсинов, чтобы максимально эффективно восстановить функциональность организма, не прибегая к химическим препаратам. Также химические препараты для борьбы с зависимостью часто оказываются неэффективными в виду того, что зависимость от алкоголя переходит в зависимость от прописываемых таблеток, что в свою очередь не может считаться выздоровлением пациента.

В нашем центре мы сформировали комплексную программу, использующую только биологические методы, которые уже показали свою эффективность.

На следующем этапе человек побеждает психологическую зависимость, которая является в свою очередь самой сложной задачей, так как понятия чувства эйфории и удовольствия долгое время неразрывно привязаны в сознании пациента к употреблению наркотиков или алкоголя. На этом этапе пациенту объясняют механизм действия его болезни, чтобы достигнуть осознания того, как именно функционирует психологический аспект зависимости и как побороть пагубное влечение.

На заключительном этапе состояние выздоравливающего закрепляется, чтобы избежать возможности рецидива.

 

ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ

+1. Информационный. Данный метод основан на представлении фактов об опасности взаимодействия с предметами или действиями, вызывающими зависимое поведение (ПТВ, игровая деятельность и т.д.), и о социальных, правовых и медицинских последствиях такого взаимодействия.

1) - предоставление частичной информации о фактах влияния предметов и действий, провоцирующих зависимость на организм, поведение, а также о статистических данных об аддиктах; 2) - стратегия запугивания, вызывании страха, цель которой – предоставить устрашающую информацию, описывая неприглядные стороны зависимого поведения; 3) - предоставление информации об изменениях личности аддиктов, и освязанных с этим проблемах. 4) В рамках школьного обучения данный метод профилактики является потенциально наиболее успешно реализуемым в связи с его спецификой, используемыми средствами и способами, явным уклоном в педагогический процесс.

2. Метод, связанный с формированием жизненных навыков. Под жизненными навыками понимаются навыки поведения и общения, которые позволяют субъекту контролировать и направлять свою жизнедеятельность, развивать умение жить вместе с другими и вносить изменения в окружающую среду. Ведущими компонентами этой теории являются активные, основанные на опыте методы и групповая работа с молодежью.

3.. Метод «эмоционального научения». Здесь профилактическая работа концентрируется на ощущениях и эмоциях субъекта, а также на умении управлять ими. В основе метода лежат экспериментально подтвержденные положения о том, что зависимое поведение чаще развивается у лиц, имеющих как затруднения в определении и выражении эмоций, так и личностные факторы риска, исходя из чего, риск зависимости может быть снижен путем развития эмоциональной сферы.

4. Пропаганда здорового образа жизни. Профилактика основана на воспитании здоровьеориентированных привычек, таких как занятие спортом, активный досуг, здоровый режим труда, мероприятия по укреплению здоровья и др., которые могут стать барьером для формирования зависимого поведения.

 

+ Профилактика алкоголизма подразумевает проведение комплекса законодательных, административных и медико-гигиенических мероприятий. По рекомендации ВОЗ, различают три ступени профилактики: первичную — предупреждение пьянства и возникновения алкоголизма; вторичную — комплексное лечение с последующими курсами противорецидивной терапии и третичную — социальную реабилитацию и адаптацию больных.

В настоящее время профилактика направлена не на полный отказ от употребления спиртных напитков, поскольку в условиях общества со стойкими алкогольными традициями это нереально, а на достижение умеренного, контролируемого потребления алкоголя.

• Наиболее важное и эффективное мероприятие первичной профилактики алкоголизма — воспитание подрастающего поколения с позитивных позиций. Необходимо как можно раньше привить ребенку высокие духовные ценности, жизнеутверждающие потребности и навыки, развить способности

к достижению социального благополучия, способности получать радости в работе, творчестве, спорте. Иными словами, необходимо формирование в обществе культа здороаого образа жизни, ценности семьи, образования, увлечения спортом. Темы ПАВ при этом не следует выставлять на первый план, они должны быть подчинены (по контрасту) формированию позитивных жизненных установок.

• Основу вторичной профилактики составляет индивидуализированные мероприятия, направленные на предупреждение рецидивов алкоголизма. При этом психотерапевтическую работу следует проводить не только с больными, но и с членами его семьи, другими близкими ему людьми.

• Третичная профилактика включает в себя предупреждение развития грубых, необратимых нарушений при алкоголизме. Вторичная и третичная профилактика алкоголизма включают комплекс медицинских мероприятий, осуществляемых преимущественно наркологической службой.

 

Профилактика алкоголизма может быть разделена на государственно-общественную и

медицинскую (гигиеническую).

Административными и законодательными мерами государство стремится регулировать

потребление алкоголя с тем, чтобы ограничить пьянство и снизить распространенность

алкоголизма, которые наносят обществу и материальный, и моральный ущерб. На протяжении

истории человечества неоднократно предпринимались крайние меры — полное запрещение

продажи и даже употребления спиртных напитков. Еще в VII в. основатель ислама Мухаммед

(Магомет) запретил мусульманам употребление алкоголя, что было отражено в коране. Это

повело к тому, что на многие века мусульманские страны стали очагом наркоманий (опии,

гашиш). Полный запрет продажи алкоголя («сухой закон») вводился в России в начале первой

мировой войны, в США — в 20-е годы, он приводил только к расцвету черного рынка,

распространению наркоманий и росту связанной с ними преступности, самогоноварению,

отравлению суррогатами. К тому же государственная казна лишалась существенного источника

дохода.

Необходимы рациональные административные и юридические меры, регулирующие

потребление спиртных напитков. Должно строго преследоваться появление в нетрезвом виде в

общественных местах, на работе, прогулы в связи с пьянством, сурово наказываться зачинщики

пьяных скандалов и драк. Особенно строго должно наказываться вождение транспорта или

выполнение любой работы в нетрезвом состоянии, создающее опасность для жизни и здоровья

других людей. При совершении правонарушении алкогольное опьянение рассматривается судом

как отягчающее обстоятельство. Официально существующий до сих пор у нас запрет на продажу

всех спиртных напитков лицам в возрасте до 21 года практически трудно выполним и лишь

вызывает у молодежи протест. В ряде европейских стран крепкие спиртные напитки разрешается продавать лицам с 18 лет, а слабые (пиво) — с 16 лет.

Медицинская профилактика главным образом основывается на санитарном просвещении —

разъяснении вреда и опасности злоупотребления алкоголем для здоровья и благополучия людей.

Наиболее эффективно использование средств массовой информации (в особенности

телевидения), если передачи готовятся совместно опытным режиссером и врачом-наркологом.

Чем эмоциональнее, чем более связана с событиями текущей жизни и художественнее

информация, тем она действеннее. Антиалкогольное просвещение рассчитано в основном на

непьющих или умеренно потребляющих алкоголь. Эффективность лекций всегда наименьшая.

Групповые дискуссии более действенны, но в них охотнее участвуют непьющие и страдающие

от пьянства близкие.

Существуют две принципиальные установки антиалкогольного просвещения — на полную

трезвенность и на «культурное», ограниченное употребление алкоголя. Полное воздержание от

алкоголя достижимо лишь среди определенных контингентов (члены общества трезвости,

бывшие алкоголики, страшащиеся рецидива, спортсмены и культуристы). Для широкой

популяции более приемлемо ограниченное потребление алкоголя, допускающее в определенных

условиях легкую степень опьянения. Медицинская информация должна дать сведения о

соматических болезнях или ситуациях, где даже такое употребление должно быть полностью

исключено (например, беременность, кормление грудью ребенка).

Группы высокого риска развития алкоголизма могут выявляться по разным признакам —

социальным (члены семьи или непосредственное окружение больных алкоголизмом,

представители некоторых профессий, постоянно имеющие контакт со спиртом или

алкогольными напитками), психологическим (разработаны специальные тесты для массовых

обследований), биологическим (например, потомство больных алкоголизмом). К группе высоко-

го риска относятся все злоупотребляющие алкоголем (пьянство без зависимости).

Эти группы требуют специального внимания. Наиболее эффективным считается привлечение их

в общества, сочетающие групповые дискуссии под руководством нарколога и психолога с

организацией привлекательного для них проведения досуга.

 

НАРКОМАНИИ

Профилактика основывается на двух методах — системе запретов и санитарном просвещении.

Незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка и пересылка наркотических

средств наказуется как уголовное преступление, притом особенно строго (до 10 лет лишения

свободы), если это делается с целью сбыта. Интенсивная борьба с подпольными торговцами

наркотиками является самой действенной мерой профилактики наркомании. Необходимы

строгий контроль и учет медицинского использования наркотиков в онкологической,

хирургической и другой практике, где они незаменимы.

В отношении ненаркотических токсичных веществ таких законов нет. Вряд ли осуществим

специальный контроль за их употреблением не по назначению (например, бензина, пятновыводителей и т.д.). За рубежом высказывается точка зрения, что запреты вообще малодейственны, а молодежь из чувства протеста еще более склонна к злоупотреблению. Поэтому предлагается торговать очищенными и дозированными препаратами опия, конопли и т.д., как это делается в отношении алкоголя и табака Подобная мера подорвала бы подпольный бизнес.

Санитарное просвещение в области наркомании и токсикомании представляет непростую

задачу. С одной стороны, необходима популяризация знании об опасности употребления

наркотиков и других дурманящих веществ, о высоком риске быстро к ним пристраститься,

вреде для физического и психического здоровья. С другой стороны, высказывается опасение,

что широкое распространение сведений о наркотиках может пробудить среди молодежи и

особенно среди подростков нездоровый интерес к ним и способствовать распространению

злоупотребления. Однако, хотя до 1986 г. в нашей стране всякие сведения о наркотиках в

средствах массовой информации были практически запрещены, это не остановило роста

наркомании и токсикомании.

Молодежь в компаниях могла получить обширные сведения о «привлекательной стороне»

действия наркотиков и других токсичных средств и весьма скудные — об их опасности.

 

49.  Медико-социальная экспертиза психически больных. Особенности МСЭ при шизофрении и БАР.

Медико-социальная экспертиза устанавливает причину и группу инвалидности, степень утраты трудоспособности граждан, опреде­ляет виды, объём и сроки проведения их реабилитации и меры социальной защиты, даёт рекомендации по трудовому устройству граждан.

Основным критерием для определения группы инвалидности является остаточная степень трудоспособности. В соответствии с этим III и II группы имеют три градации, а I только одну, посколь­ку инвалид I группы признается нетрудоспособным.Медико-социальная экспертиза производится учреждениями медико-социальной экспертизы системы социальной защиты населения. Рекомендации медико-социальной экспертизы по трудо­устройству граждан являются обязательными для администрации предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности.

Пациенты с шизофренией имеют определенные ограничения. Так они признаются негодными к прохождению воинской службы, не могут работать в особо опасных условиях на производстве, не могут служить в органах МВД, ФСБ и МЧС. Есть ограничения на получение огнестрельного оружия и вождения автомобиля. Многие пациенты нетрудоспособны, и им устанавливается сначала 3, а затем 2 группа инвалидности, при злокачественном течении возможна 1 группа. 

Пациенты с аффективной патологией - признаются негодными к прохождению воинской службы, не могут работать в особо опасных условиях на производстве, не могут служить в органах МВД, ФСБ и МЧС. Есть ограничения на получение огнестрельного оружия и вождения автомобиля. При тяжелых, многократно повторяющихся фазах БАР, особенно при быстроциклическом течении, пациенты нетрудоспособны, и им устанавливается сначала 3, а затем 2 группа инвалидности.

 

+++ МСЭ осуществляют экспертизу трудоспособности больных с психическими заболеваниями, находящихся под наблюдением психиатрических учреждений.

Недопустимо направление лечебными учреждениями на МСЭ больных, если не уточнен диагноз и не проведено необходимое лечение в стационарных или амбулаторных условиях.

Не следует устанавливать группу инвалидности психически больным лишь на основании пребывания на листке временной нетрудоспособности в течение 4 или 5 мес в году, так как сама по себе длительность временной нетрудоспособности не может служить основанием для определения группы инвалидности. Однако в тех случаях, когда психические нарушения, несмотря на проведенное активное лечение, носят устойчивый или необратимый характер и препятствуют выполнению профессионального труда, появляется необходимость в установлении группы инвалидности. Особенно внимательно и осторожно необходимо подходить к определению группы инвалидности при таких психических заболеваниях, как маниакально-депрессивный психоз, постинфекционные астенические состояния, затяжные реактивные депрессии и неврозы. В этих случаях преждевременное установление группы инвалидности ухудшает течение заболевания и затрудняет проведение реабилитационных мероприятий. Как правило, больные с указанной патологией при достаточно активной терапии, а в необходимых случаях с освобождением от работы по временной нетрудоспособности на 2 — 4 мес, возвращаются к трудовой деятельности. Вопрос о направлении на МСЭ для установления группы инвалидности в подобных случаях возникает тогда, когда заболевание приобретает затяжное либо непрерывно рецидивирующее течение с короткими светлыми промежутками. Медицинские сведения, направляемые на МСЭ, должны отражать, помимо психического, и соматическое состояние больного, а также функциональную характеристику имеющихся нарушений (подробное заключение невропатолога, окулиста, хирурга и др.).

Инвалидность больным шизофренией в большинстве случаев определяется на стадии ремиссии, несколько реже - во время затяжного обострения непрерывнотекущего процесса. Психотический приступ (состояние обострения), после которого снижается социально-трудовая адаптация, как правило, оказывается затяжным, полиморфным по клиническим проявлениям, с наличием негативной симптоматики. При этом необходимо иметь в виду, что деструктивная тенденция при шизофреническом процессе не беспредельна, своего максимального уровня она достигает при каждом из типов течения заболевания за определенные сроки и в дальнейшем, несмотря на повторные обострения, дефицитарные изменения не нарастают. Это положение чрезвычайно важно учитывать в реабилитационной работе с больными, т. к. качество ремиссии в последующем может ухудшаться не за счет активности патологического процесса, а в связи с различными дополнительными факторами, которые углубляют социальную дезадаптацию.

Люди, страдающие БАР, часто пребывают в печали, они жалуются на бессонницу, и считают, что их существование совершенно никчемно. У них нарушена концентрация внимания, нет никаких особенных интересов ни в одной жизненной сфере. Иногда таких больных посещают мысли о суициде, и наблюдается социальная дисфункция. Аппетит может быть понижен, они быстро выходят из себя, гневливы по пустякам.Нередко наблюдаются состояния смешанного типа, которые также являются фрагментом биполярного аффективного расстройства. В этом случае у пациентов имеются одновременно признаки мании и депрессии. Как правило, человек ощущает себя «взвинченным», он чрезмерно активен, и в тоже время он испытывает отчаяние и боль. Такое самочувствие очень неприятно для человека, и больной стремится избавиться от него любыми способами. Поэтому не исключено использование им наркотических средств. Доказано, что такие личности могут предпринять суицид. В примечании к п. 7.4 в Приложении к Приказу Минтруда России от 29.09.2014 № 664н указывается, что количественная оценка выраженности аффективных расстройств (маниакальных, депрессивных) основывается на анализе структуры и выраженности симптоматики, интенсивности её проявлений; частоты и длительности эпизодов; эффективности фармакотерапии; полноты стойкости и длительности ремиссий; вида, характера, стойкости и степени выраженности нарушений психических функций; свойств личности и реакции личности на болезнь; критики к своему состоянию и окружающей действительности; клинической социальной компенсации болезненного состояния; уровня социальной адаптации в основных сферах жизни (производственной, семейной, бытовой, социально-средовой).

 

 

При психических расстройствах (болезнях) страдает наиболее сложный интегративный уровень деятельности человека, что ведет к утрате единства организма как целого, нарушает правильную ориентировку и приспособление к изменяющимся условиям жизни и труда.
Психические заболевания особенно глубоко и своеобразно нарушают трудовую деятельность человека. В одних случаях это связано с высокой утомляемостью или нарушениями темпа психических процессов. В других, в частности при органических деструктивных заболеваниях, утрачивается способность овладевать новыми знаниями, навыками и умениями, пользоваться прошлым профессиональным опытом. Наконец, нередко нарушаются не только отдельные психические качества, но изменяются личность в целом, разрушаются или ослабевают социальные и психологические связи с обществом, трудовая направленность, способность ставить определенные цели и задачи, так как изменяются мотивы, стремления и установки личности.
В то же время при психических заболеваниях характерна и обратная зависимость. Для психически больных труд является не только важнейшим социальным, но и лечебным фактором. По миновании острой стадии болезни трудовое устройство психически больных играет особую роль, поскольку от этого в известной мере зависит само течение заболевания.
Своевременное включение больного в трудовую деятельность является мощным компенсаторным фактором, нивелирующим дефекты психики. Трудовая деятельность психически больных способствует формированию новых или сохранению старых трудовых стереотипов, повышает самооценку личности, уровень ее социальной значимости и. наоборот, отрыв от деятельности ведет к углублению деградации психической жизни больного. Этим определяется большое профилактическое значение врачебно-трудовой экспертизы и трудового устройства психически больных.
Работа специализированных психиатрических МСЭ должна быть тесно связана со всей социально-профилактической деятельностью диспансеров, лечебно-трудовых мастерских, спеццехов и дневных стационаров, а решение МСЭ, ее трудовые рекомендации имеют силу юридического документа, обязательного для исполнения учреждениями, которые осуществляют трудовое устройство.
Организация специализированных психиатрических МСЭ на базе психиатрических больниц и психоневрологических диспансеров обеспечивает возможность квалифицированной оценки степени нарушения трудоспособности и вынесения трудовых рекомендаций.
Комплектование состава психиатрических МСЭ следует проводить таким образом, чтобы председатель и один из членов комиссии были квалифицированными психиатрами, а третьим членом комиссии может быть терапевт или невропатолог.
Психиатрические МСЭ осуществляют экспертизу трудоспособности больных с психическими заболеваниями, находящихся под наблюдением психиатрических учреждений, причем направлять больных на МСЭ могут только ВК психиатрических больниц и диспансеров, а если их нет, ВК лечебных учреждений с участием психиатра (или невропатолога поликлиники — при отсутствии психиатра).

Направление психически больных на первичное освидетельствование во МСЭ для определения группы инвалидности является весьма ответственным решением лечащего врача и ВК и должно быть убедительно аргументировано.
Недопустимо направление лечебными учреждениями на МСЭ больных, если не уточнен диагноз и не проведено необходимое лечение в стационарных или амбулаторных условиях.
Не следует устанавливать группу инвалидности психически больным лишь на основании пребывания на листке временной нетрудоспособности в течение 4 или 5 мес в году, так как сама по себе длительность временной нетрудоспособности не может служить основанием для определения группы инвалидности. Однако в тех случаях, когда психические нарушения, несмотря на проведенное активное лечение, носят устойчивый или необратимый характер и препятствуют выполнению профессионального труда, появляется необходимость в установлении группы инвалидности.

Создание облегченных условий труда в прежней профессии (освобождение от работы в ночных сменах, от дополнительных нагрузок, командировок) или перевод больного на другую работу без снижения квалификации и с сохранением заработка должны осуществляться по заключению ВК лечебных учреждений. Рекомендации ВК в подобных случаях играют решающую роль в сохранении трудоспособности при ряде психических заболеваний и способствуют формированию благоприятного психологического состояния больных.

Необходимо отметить, что в начальных стадиях психических заболеваний, когда происходит развитие клинической симптоматики или при острых болезненных состояниях, больных следует считать временно нетрудоспособными и до выяснения эффективности терапии не направлять на МСЭ.

Особенно внимательно и осторожно необходимо подходить к определению группы инвалидности при таких психических заболеваниях, как маниакально-депрессивный психоз, пост инфекционные астенические состояния, затяжные реактивные депрессии и неврозы. В этих случаях преждевременное установление группы инвалидности ухудшает течение заболевания и затрудняет проведение реабилитационных мероприятий. Как правило, больные с указанной патологией при достаточно активной терапии, а в необходимых случаях с освобождением от работы по временной нетрудоспособности на 2 — 4 мес, возвращаются к трудовой деятельности. Вопрос о направлении на МСЭ для установления группы инвалидности в подобных случаях возникает тогда, когда заболевание приобретает затяжное либо непрерывно рецидивирующее течение с короткими светлыми промежутками.