Лечение психических расстройств в периоде отдаленных последствий ЧМТ

 

В периоде выздоровления рекомендуется общеукрепляющая терапия, ноотропные средства, витамины, при возбуждении — нейролептики.

В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы необходим комплекс терапевтических и реабилитационных мероприятий, который состоит из психотерапии, адекватного трудоустройства и реабилитации больного в социальном плане. Лекарственная терапия назначается в зависимости от преобладания в клинической картине той или иной симптоматики. Так, при лечении эпилептиформных расстройств рекомендуется противосудорожная терапия, при аффективных депрессивных расстройствах — антидепрессанты и т.д.

+лечение: После восстановления ориентировки при лечении остающихся когнитивных

и эмоционально-волевых расстройств успех нейрометаболической терапии по-

вышается при учете преимущественного действия препаратов на функции разных

полушарий: левого (ипидакрин (нейромидин), амантадина сульфат, леводопа) или

правого (бемитил, семакс, кортексин). Отдельные когнитивные функции улучшают-

ся при применении таких препаратов, как метилфенидат (повышает скорость пси-

хических процессов и внимание), донепезил (алзепил, арисепт) (внимание и неко-

торые компоненты памяти), бромокриптин (управленческие функции), амантадин

(внимание и скорость психических процессов), физостигмин (внимание) и цитико-

лин (некоторые параметры памяти). При неспецифических нарушениях мышления

и памяти эффективны и другие препараты, в частности ГАМКсодержащие: пира-

цетам (ноотропил), кальция гопантенат (пантогам); D-, L-гопантеновая кислота

(пантогам-актив), аминофенилмасляная кислота (фенибут, ноофен), а также — де-

анолаацеглумат (нооклерин), содержащий производные холина и N-ацетилглутама.

В лечении агрессивного поведения могут быть использованы β-блокаторы (про-

пранолол, пиндолол), ВЛП и антидепрессанты (прежде всего СИОЗС: сертралин

и пароксетин). При терапии посттравматической депрессии следует ограничен-

но применять ТЦА (такие, как амитриптилин и дезипрамин) в силу их холиноли-

тических (в частности, ослабляющих когнитивные функции) побочных эффектов.

Целесообразнее использование СИОЗС или четырехциклических препаратов (пир-

линдол, мапротилин, миансерин, миртазапин). В терапии пациентов с пограничными психическими нарушениями (легкими когнитивными, умеренными эмоци-

онально-личностными и невротическими) при преобладании астении, гипостезии

эффективны пирацетам, пиритинол, нооклерин, пантогам, а при повышенной воз-

будимости, гиперестезии, тревожности — фенибут, ноофен, пантогам-актив. При

невротических навязчивостях, ипохондричности, фиксации на неприятных ощуще-

ниях оправданно подключение перфеназина, сульпирида и/или транквилизаторов

(предпочтительно небензодиазепиновых: адаптола, афобазола, буспирона), а при

декомпенсации возбудимых личностных черт — тиоридазина, перициазина, малых

доз рисперидона. При лечении посттравматической эпилепсии следует воздер-

жаться от применения барбитуратов и фенитоина, ухудшающих когнитивные функ-

ции, в пользу КБЗ и ВЛП, а еще лучше — антиконвульсантов нового поколения: ЛВТ

и ЛМТ, которые, по отдельным наблюдениям, способствуют восстановлению когнитивных процессов и стабилизации настроения.

Традиционные психотерапевтические методы (рациональная, суггестивная,

поведенческая и другие виды терапии), при проведении которых требуется, пре-

жде всего, соблюдение принципа партнерства между врачом и больным, применя-

ются в случаях, когда у больных уже достаточно восстановлены способность к вер-

бальному контакту, ориентировка, познавательные процессы (память, мышление,

внимание) и основные личностно-волевые характеристики (критика, инициатива,

возможность элементарного контроля за поведением). На более ранних этапах вос-

становления должны применяться другие воздействия, в частности метод психо-

стимулотерапии, разработанный в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН

(Доброхотова Т.А., Зайцев О.С., Гогитидзе Н.В., 1991), представляющий собой ком-

плекс специальных непосредственных воздействий на пострадавших с ЧМТ, спо-

собствующих выходу из коматозного состояния и регрессу психопатологического

дефицита. Задачи психостимулотерапии решают путем создания специальных усло-

вий и методичного использования различных приемов, одни из которых содержат

элементы сенсорной стимуляции, другие — познавательной (или нейропсихологи-

ческой), третьи — поведенческой терапии. Кроме того, на ранних стадиях восста-

новления психической деятельности полезными оказываются методы телесно-ори-

ентированной терапии, проводимой психотерапевтом в составе реабилитационной

команды (Maksakova О.А. et al., 2010). Решающими в плане возвращения больных

в семью, общество, к производительному труду могут быть специальные методы

психосоциального воздействия (в частности, терапия средой, занятостью и различ-

ные по сложности виды трудовой терапии).__

 

45. Реабилитация и особенности трудоустройства больных шизофренией, преодоление стигматизации

На сегодняшний день разработаны специальные методики реабилитации больных, куда входят как индивидуальные, так и групповые формы работы. К ним относятся: тренинги социальных навыков, общения, самоуважения, уверенного поведения, независимого проживания, обучение умению справляться с остаточными симптомами, психоза, семейная терапия. Опыт показывает, что чем раньше начата реабилитационная работа, тем успешней пациент восстанавливает социальные навыки, а значит, тем меньший урон наносит болезнь. Как правило, элементы реабилитации начинаются сразу после выхода пациента из острого состояния, когда он снова становится способенболее или менее адекватно воспринимать окружающее.

Эпизод психоза, особенно впервые возникший – это всегда шок для больного в первую очередь, потому что он не понимает, что с ним произошло, почему и как с этим дальше жить. Поэтому обычно пациентов сразу включают в работу психо образовательной группы, где разъясняется суть заболевания, особенности его течения, симптомы и способы их выявления, формируется мотивация на длительное медикаментозное лечение, проводится обучение умению справляться с психопатологическими расстройствами. При этом активная роль отводится не только врачу, но и пациенту, т.к. одна из задач – мотивировать больного на активную внутреннюю работу по борьбе с заболеванием.

Во время социальных тренингов пациент обучается навыкам контроля за своим поведением, мыслями, ощущениями, обучается принятию рациональных решений, вырабатывается отношение к болезни, к лечению, к жизни в новых условиях. Одновременно с этим проводится и семейная терапия, в которой участвуют родственники больного или даже несколько семей, в которых есть душевнобольной человек, в зависимости от тактики терапии такие группы могут проводиться с участием самих пациентов или без него. Во время сеансов терапии ведется разъяснительная работа с родственниками, обучение их выявлению симптомов заболевания и способов борьбы с ними, для того чтобы родственники могли выступать в роли ко - терапевтов, помогая врачу. Также проводится обучение взаимодействию внутри семьи, вырабатывается тактика ровного и доброжелательного отношения, т.к. напряженная атмосфера в семье, чрезмерный уровень эмоциональной экспрессивности может явиться причиной обострений заболевания.

 

Важным этапом реабилитации является тренинг социальных навыков. Он направлен на повышение устойчивости пациентов к стрессовым воздействиям (требованиям общества, семейным конфликтам) и его целью является формирование навыков взаимодействия с различными государственными учреждениями, распределение домашнего бюджета, ведение домашнего хозяйства, покупки, проведение свободного времени и навыков межличностных взаимоотношений (навыки беседы, дружеских и семейных отношений). Во время психосоциального тренинга определяются проблемы, с которыми сталкиваются пациенты в повседневной жизни. Совместно с больными устанавливаются цели тренинга, затем проводится репетиция поведения в форме ролевых игр, которые имитируют реальные ситуации повседневной жизни, позже идет практика в реальной жизни - применение полученных навыков вне искусственных условий обучения, но при этом сохраняется контроль терапевта, и, наконец, самостоятельное применение пациентом полученных навыков в повседневной жизни.

 

Еще один этап реабилитации – это трудоустройство. При этом важен индивидуальный подход с учетом тяжести заболевания, степени утраты имевшихся трудовых навыков, пожеланий больного, анализ имеющихся в настоящее время возможностей. В зависимости от формы заболевания пациент может либо продолжать свою учебу либо трудовую деятельность. При этом сохраняется возможность обсуждать с терапевтом возникающие трудности и в случае необходимости проводить тренинги с отработкой рациональных моделей поведения. В случае утраты пациентами трудовых навыков проводятся специальные тренинги, которые могут осуществляться в стационаре, на специальных курсах или на рабочем месте. При этом уделяется внимание таким вещам как приход вовремя на работу, опрятность, структурирование рабочего времени, выбор последовательности выполнения заданий, взаимодействие с коллегами и руководством.

Первое время возможно так называемое защищенное трудоустройство, когда пациент трудится в условиях контроля терапевта и социального работника, при этом условия трудащадящие с уменьшением длительности рабочего дня, упрощением производственных задач.

Следующий этап – это «переходное» трудоустройство, когда пациенты работают на обычных предприятиях, но под наблюдением специалистов по трудовой реабилитации, которые помогают разрешать возникающие проблемы. И, наконец, это трудоустройство на общих основаниях. Последнее время предпочтение отдается трудоустройству на общих основаниях без этапов предварительной подготовки, с обучением на рабочем месте, с оказанием поддержки со стороны социальных работников и врачей, а после достижения стабильного состояние самостоятельной работы. По статистическим данным около половины больных шизофренией не имеют инвалидности и работают на обычных предприятиях. Инвалиды II группы могут работать в лечебно-трудовых мастерских при диспансерах, а инвалиды III – в специально созданных условиях.

Во время проведения реабилитационных мероприятий важно, чтобы пациент с одной стороны чувствовал свою автономность и ответственность, а с другой мог рассчитывать на поддержку со стороны семьи, врачей и социальных служб в случае возникновения трудностей или обострений заболевания. Результатом этой работы в идеале является выработка стиля жизни пациента, максимально приближенного к полноценному здоровому образу жизни с семьей, работой, кругом общения, увлечениями. Это помогает сохранить разрушаемое болезнью «Я» человека, благодаря стимулирующему ожиданию его окружения и стимулам, которые дает осознание собственной ответственности, стремление к признанию и самоуважению.

 

+Реабилитация подразумевает комплекс мер по возможному сохранению, а при утрате — восстановлению, хотя бы частичному, социального статуса больного, включая его трудоспособность, семейные отношения, активную жизнь в обществе. Длительное пребывание в психиатрической больнице приводит к госпитализму — утрате способности жить самостоятельно, социальных навыков, неумению удовлетворять свои элементарные нужды, подавляет желание трудиться, может также нарушить семейные связи. Поэтому госпитализация должна быть минимальной по длительности. Как только позволяет состояние больного, необходимо использовать домашние отпуска, перевод в дневные стационары, активное наблюдение в диспансере.

Показаниями для неотложной госпитализации без согласия больного (а в случае, когда больной в психотическом состоянии не способен отдавать отчет в своих действиях и руководить ими, то и без согласия его родных или заменяющих их лиц) служат наличие бреда, галлюцинаций, болезненной тревоги, страха, растерянности, если они определяют поведение больного. Дезактуализированные переживания, на поведении больного не сказывающиеся, такими показаниями не являются. Показаниями также являются гебефреническое, кататоническое и маниакальное возбуждение, выраженная депрессия с суицидными мыслями, ступор, а также склонность к импульсивным действиям. При вялотекущей шизофрении и паранойе показанием для неотложной госпитализации может быть только опасность для самого больного (суицид, самоповреждения, упорный отказ от еды) или для окружающих (агрессия с риском нанесения тяжких повреждений или разрушительных действий). Если госпитализация желательна для уточнения диагноза или подбора наиболее эффективных лекарств, то она может быть осуществлена только с согласия больного. Если же он из-за своей болезни неспособен принимать решения, то необходимо согласие родных или заменяющих их лиц. Если, будучи на попечении близких, больной не опасен ни для себя, ни для окружающих, то лечение вообще желательно проводить, не отрывая его от семьи — в полустационарах или амбулаторно.

К реабилитационным мерам, помимо поддерживающего лекарственного лечения, относятся психотерапия (индивидуальная, семейная, групповая) и социотерапия. Чтобы отвлечь больного от болезненных переживаний, используется “лечение занятостью”. По мере улучшения переходят к трудотерапии, включающей при надобности обучение новой профессии, стимулируется социальная активность (например, в виде клубной деятельности).

Рекомендации во время ремиссий касаются также труда и учебы. Даже при неполной ремиссии и поддерживающей лекарственной терапии надо стремиться к тому, чтобы учащиеся продолжали уже начатую учебу, а работающие — труд, если это им посильно. В других случаях можно попытаться продолжать учебу и труд в облегченных условиях (например, учеба в вечерней школе, дома; труд на дому, в лечебных мастерских, в специальных цехах, работа с половинной нагрузкой и т.д.). Трудовые ограничения должны распространяться на те сферы деятельности, где возможное внезапное ухудшение состояния больного грозит опасностью для него или для других (например, вождение транспорта). Но при полной устойчивой ремиссии без поддерживающей терапии в течение нескольких лет даже эти ограничения должны быть отменены. Напряженные умственные нагрузки (например, конкурсные экзамены после начала болезни) не рекомендуются. Обычно с такой нагрузкой не справляются, а неудача служит психической травмой, способной вызвать рецидив. Однако при полной устойчивой ремиссии подобное обучение также становится вполне возможным.

Одинокие больные особенно нуждаются в социальной помощи — содействии в устройстве быта. При неспособности больных вести свои дела суд может назначить им опекунов, обычно из близких.

*** пациенты с шизофренией признаются негодными к прохождению воинской службы, не могут работать в особо опасных условиях на производстве, не могут служить в органах МВД, ФСБ и МЧС. Есть ограничения на получение огнестрельного оружия и вождения автомобиля. Многие пациенты нетрудоспособны, и им устанавливается сначала 3, а затем 2 группа инвалидности, при злокачественном течении возможна 1 группа.

Дестигматизация – комплекс мероприятий, направленных на постепенное смягчение стигматизирующих представлений о психически больном. Пути реализации дестигматизации:

· Работа в условиях психиатрического стационара и дневного стационара среди врачей и других пациентов по вопросам дестигматизации: проведение образовательных мероприятий лекционного (обозначение плюсов дестигматизации) и практического (тренинги) характеров.

• Работа с родственниками (информирование о дестигматизации, работа по улучшению взаимодействия внутри семьи: межличностные отношения).
• Работа по улучшению и восстановлению имеющихся социальных связей, помощь во взаимодействии с новыми людьми, которые способны помочь в трудную минуту.
• Просвещение людей о стигме и её негативном влиянии на здоровье человека. Создание видео роликов, плакатов, передач на ТВ о дестигматизации, организация публичных мероприятий о дестигматизации на базе библиотек, выставок и пр.
• Поддержание культуры дестигматизации в коллективах лечебных учреждений.

46. Реабилитация и особенности трудоустройства больных эпилепсией, преодоление стигматизации.

Индивидуальная программа реабилитации больного эпилепсией включает:

Медицинскую реабилитацию: осуществляемую с учетом основных принципов медикаментозную терапию; психотерапию (занятия с психотерапевтом), другие психологические мероприятия (работа с семьей больного, контроль психологического климата на работе);диспансерное наблюдение у эпилептолога, ведение больным карты самоконтроля (учет частоты припадков, дозы лекарств и др.).

Профессиональную реабилитацию: а) правильный выбор профессии (у заболевших в детстве); б)сохранение социальной адаптации: профессиональное обучение и переобучение, максимальное использование возможностей трудоустройства; при необходимости создание специального рабочего места для больного эпилепсией. При этом учитываются: отчетливое уменьшение частоты припадков у активно занятых, работающих больных, большое количество профессий, в которых они могут быть трудоустроены (Болдырев А. И., 1978, и др.).

Социальную реабилитацию: сохранение социального статуса, при необходимости социально-бытовая и семейная реабилитация. Решаются вопросы вступления в брак, деторождения (возможно для больных с редкими припадками и умеренными изменениями личности, если один из супругов не болен эпилепсией). Рекомендуются занятия спортом, повышение общеобразовательного уровня и т. п. (Громов С. А., 1987, 1995). Полной или частичной социальной реабилитации удается добиться у 90-95% больных эпилепсией.

Эспертиза. Пациенты с разными видами эпилепсии имеют определенные ограничения. Так они признаются негодными к прохождению воинской службы, не могут работать в особо опасных условиях на производстве, не могут служить в органах МВД, ФСБ и МЧС. Есть ограничения на получение огнестрельного оружия и вождения автомобиля. В случае частых припадков (особенно генерализованных с судорожным компонентом) и выраженных изменений личности и интеллекта такие пациенты нетрудоспособны, и им устанавливается сначала 3, а затем 2 группа инвалидности. 

 

Противопоказанные виды и условия труда

• Работы, связанные с повышенной опасностью травматизма и риском для жизни больного: у воды, у огня, на высоте, у движущихся механизмов.
• Работы, внезапное прекращение которых опасно для окружающих: вождение любого транспорта, профессии, связанные с ответственностью за безопасность движения (диспетчер, стрелочник, дежурный по станции и т. п.), оперирующий хирург и др.
• Работы, неправильное поведение во время которых может принести вред обществу: с ядохимикатами, ионизирующим излучением, у пультов управления, с оружием, ценностями, секретной документацией.
• Индивидуальные противопоказания в зависимости от особенностей припадков с учетом возможных провоцирующих факторов, профессии и условий труда (опасность травматизма).

 

Трудоспособные больные

• Рационально трудоустроенные больные в основном с легкими (абсансы, простые парциальные и др.) и редкими припадками, без отчетливых психических нарушений, с умеренно выраженным и характерологическими особенностями. Исключение -- абсолютно противопоказанные профессии.
• Имеющие возможность продолжать работу по специальности с ограничениями или изменением профиля деятельности по рекомендации клинико-экспертной комиссии (в основном лица гуманитарных профессий, педагоги и т. п.).
• Больные с длительной ремиссией припадков на фоне поддерживающей терапии, без значительных изменений личности -- при возможности трудоустройства в доступных профессиях.

 

+ Трудовая экспертиза

Необходимо индивидуально решать вопросы трудоустройства больных эпилепсией, но существуют и некоторые общие установки. При частых, возникающих днем пароксизмах больные нуждаются в правильной профессиональной ориентации или перемене профессии. Им запрещена работа около движущихся механизмов, воды, огня, на высоте, вождение транспорта. Если пароксизмы продолжаются, то больные все же могут работать по ряду специальностей (конторские служащие, сапожники, автомеханики, сельскохозяйственные рабочие, почтовые работники и т.д.). Врач должен с большим вниманием относиться к позиции, склонностям и интересам больного. Значительно больший выбор имеют больные с ночными пароксизмами, миоклоническими приступами или кратковременными, преходящими расстройствами сознания. В Советском Союзе больные эпилепсией без глубоких и выраженных изменений личности имеют право поступать в высшие учебные заведения филологического, исторического, математического, биологического, сельскохозяйственного, лесотехнического и других профилей.

Дестигматизация – комплекс мероприятий, направленных на постепенное смягчение стигматизирующих представлений о психически больном. Пути реализации дестигматизации:

· Работа в условиях психиатрического стационара и дневного стационара среди врачей и других пациентов по вопросам дестигматизации: проведение образовательных мероприятий лекционного (обозначение плюсов дестигматизации) и практического (тренинги) характеров.

• Работа с родственниками (информирование о дестигматизации, работа по улучшению взаимодействия внутри семьи: межличностные отношения).
• Работа по улучшению и восстановлению имеющихся социальных связей, помощь во взаимодействии с новыми людьми, которые способны помочь в трудную минуту.
• Просвещение людей о стигме и её негативном влиянии на здоровье человека. Создание видео роликов, плакатов, передач на ТВ о дестигматизации, организация публичных мероприятий о дестигматизации на базе библиотек, выставок и пр.
• Поддержание культуры дестигматизации в коллективах лечебных учреждений.

47.  Организация оказания психолого-психиатрической помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях мирного времени.

С медицинской точки зрения любая крупномасштабная чрезвычай­ная ситуация характеризуется массовым, внезапным поступление по­страдавших, многообразием возникающих организационных проблем, дефицитом времени сил и средств и, как правило, несоответствием меж­ду потребностью в медицинской помощи и имеющимися в момент ее оказания возможностями.