Показания к применению гетеросуггестивной терапии

1. Психогенные расстройства невротического уровня, в том числе у детей
2. Синдромы зависимости от ПАВ
3. Психогенные сексуальные расстройства
4. Классические психосоматические заболевания (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, атопический дерматит)
5. Акушерские и гинекологические заболевания (дисменорея, токсикозы беременности, нарушения лактации в послеродовом периоде, обезболивание в родах)

 

У больных с преобладанием рационального типа мышления, у тревожно-мнительных пациентов традиционные техники внушения не столь эффективны. Более адекватным методом является самовнушение. Самовнушение может быть непроизвольным и произвольным. Непроизвольное самовнушение обычно опосредовано дополнительными, усиливающими аутосуггестию факторами и несет в себе мощный эмоциональный заряд. Произвольное самовнушение возможно, если сосредоточить мысли и внимание на каком-либо одном представлении. Путем самовнушения можно влиять не только на психические процессы, но и на некоторые висцеральные функции организма.

Самовнушение, так же как и внушение, возможно в бодрствующем состоянии (метод Куэ) или в состоянии аутогипно-тического транса (метод Шульца).

Известны следующие методики: произвольное внушение [Куэ Э., 1910], прогрессивная мышечная релаксация [Джекобсон Э., 1922], аутогенная тренировка [Шульц И.Г., 1932]. Терапии предшествует объяснение ее принципов. Больной должен понять, что конечной целью терапии является способность регулировать свое эмоциональное состояние, быстро снимать напряжение, вызывать изменение функций организма в желаемом направлении. Это достигается длительным, в значительной степени пассивным самонаблюдением. Любые напряженные усилия больного мешают получению правильной информации о функционировании организма и образованию стойких связей между сознанием и физиологическими функциями. Посредством самонаблюдения чело-век учится достигать отдельных явлений, связанных с релаксацией — чувства тяжести и тепла в конечностях, ровного дыхания и сердцебиения, прохлады в области лба, приятного тепла в области чревного сплетения. В дальнейшем формулы самовнушения усложняются. Этот тип психотерапии близок к восточным техникам самонаблюдения (медитации). Опыт показывает, что для его проведения не обязательна полная обездвиженность. Совершение ритмических физических упражнений (йога, бег трусцой) также могут сопровождаться самонаблюдением и релаксацией.

+ Методы психической саморегуляции (аутогенная тренировка и медитация) основаны на целенаправленном самовнушении и релаксации. Релаксация – это состояние бодрствования, характеризующееся снижением психофизиологической активности, которое ощущается во всем организме или в одной из его систем. В состоянии релаксации отмечается преобладание тонуса парасимпатической нервной системы, снижение биоэлектрической активности гипоталамических отделов мозга.

Самовнушение по Э.Куэ – это психотерапевтическая методика, основанная на внушении каких-либо мыслей, желаний, ощущение самому себе. Наибольшее распространение в клинической практике получила методика самовнушения по Э.Куэ (1857-1926, Франция). Больному рекомендуется лежа, перед засыпанием и при пробуждении до тридцати раз повторять одну и ту же формулу самовнушения, отражающую содержание болезненных переживаний. Достоинством метода наряду с его простотой является активное привлечение к лечению самого больного.

Аутогенная тренировка. В основе существующих в настоящее время многочисленных модификаций аутогенной тренировки лежит применение шести стандартных упражнений (прогрессирующей мышечной релаксации), способствующих появлению ощущений тяжести, тепла или холода, покоя в определенных участках тела. На фоне релаксации проводится самовнушение специально разработанных лечебных формул. Формулы самовнушения учитывают жалобы больного и симптоматику болезни.

 

Предложенная Шульцем методика аутогенной тренировки в отличие от ее многочисленных модификаций называется классической и делится на 2 ступени: 1-я, или начальная (АТ-1), и 2-я, или высшая (АТ-2).

Техника АТ-1. Перед началом тренировки с пациентами проводится беседа, в которой в доступной форме объясняются физиологические основы метода, механизмы воздействия на организм тех или иных упражнений. Умело проведенная беседа, сопровождаемая демонстрацией эффективности отдельных упражнений, а также пациентов, добившихся путем тренировки позитивных результатов, способствуют успеху дальнейшего лечения. В беседе подчеркивается, что мысленное повторение формул самовнушения должно проводиться спокойно, без излишней концентрации внимания и эмоционального напряжения. Полезно с самого начала ознакомить больного с планом тренировок.

Сеансы самовнушения проводятся 3—4 раза в день. Первые три месяца длительность каждого сеанса не превышает одной-трех минут, затем время их несколько увеличивается (АТ-2), но не превышает получаса. На всем протяжении лечения тренировки должны проводиться под наблюдением врача. С этой целью не менее одного раза в неделю проводятся сеансы групповой тренировки. На первом этапе лечения необходимо овладеть шестью упражнениями. На тренировку каждого требуется примерно 10—15 дней. После этого наступает второй этап лечения (АТ-2), который длится не менее полугода. Полный курс аутогенной тренировки рассчитан на 9—12 месяцев.

 

39.  Купирование эпилептического статуса.

Наиболее грозным осложнением эпилептического приступа может явиться эпилептический статус, который характеризуется повторением приступов (не обязательно судорожных) без “светлого” промежутка ясного сознания между ними.

Обязательно - госпитализация пациента (или внутрибольничный перевод) в реанимационное отделение с проведением ЭЭГ мониторинга, ЭКГ, КТ или МРТ исследования головного мозга, определения КЩС и основных электролитов плазмы. Тактика врача - назначение в/в инъекций седуксена (диазепама) 2-4 мл 0,5% раствора или иных транквилизаторов с противоэпилептическим компонентом действия (лоразепам, дормикум) каждые 15-20 минут, но не более 3 раз в течение первого часа в сочетании с парентеральным введением вит.В1 - 100 мг; внутривенным капельным введением раствора гидрокарбоната натрия 200 мл. Задачей является купирование возможных судорог и перевод комы (сопора) в медикаментозный сон.

В случае неэффективности описанных мер уже в условиях стационара (реанимации) возможно применения средств для наркоза (тиопентала натрия, гексенала, натрия оксибутирата).

Также необходимо проводить массивную дегидратацию осмотическими диуретиками (магнезия, маннитол, мочевина), следущим этапом служит применение кортикостероидов (преднизолон) в сочетании с петлевыми диуретиками (лазикс), а в случае их малой эффективности - делать люмбальную пункцию. Это важно потому, что наиболее частой причиной летального исхода и резистентности к противосудорожной терапии является отек - набухание головного мозга.

Помимо этого, следует бороться с гипоксией, дыхательным алкалозом и тканевым алкалозом и т.п. 

Необходимо также парентерально или через зонд продолжать терапию основного заболевания пациента в подобранных ранее дозах препаратов. Следует отметить, что в настоящее время из современных антиэпилептических средств допустимо применять зондовое введение топирамата (топамакса) в дозах 200-400 мг/сут при резистентном статусе. Дополнительно в некоторых случаях в последние годы внедрены метод внутривенного введения вальпроата натрия (депакина).

 

+ Эпистатус – «стойкое эпилептическое состояние» с повторными или непрерывными приступами продолжительностью более 30 минут и между которыми у больного не восстанавливается ясность сознания, сохраняются признаки комы.

(!)Лечение начинать немедленно. При отсутствии эффекта – срочно вызвать реанимационную службу.

Догоспитальный (1) этап (до 10 мин): в/в инъекции 20-40 мг седуксена (диазепама) в 40% раствора глюкозы, медленно.

Госпитальный (2) этап (30-40 мин) – реанимационное отделение:

а) в/в или ректально 20-40 мг седуксена (диазепама) в 40% раствора глюкозы, медленно (или клоназепам 2 мг в/в медленно). Оценить эффект через 5-15 минут

б) сразу после – в/в фентоин до 50 мг/мин. Оценить эффект через 20-30 минут

при снижении АД, аритмии – снизить скорость введения, при интоксикации (нистагм) – отмена введения.

в) при резистентности (эпистатус более 60 минут), несмотря на применение 2 и более антиконвульсантов первой линии терапии: фенобарбитал или бензодиазепины в/в (! возможно угнетение дыхания)

Этап. Рефрактерный статус.

а) Общая анестезия (тиопентал) в ОРИТ, продолжать 12-24 ч после последнего приступа + ЭЭГ-регистрация

б) Инфузионная дегидратационная терапия (магнезия, маннитол, лазикс)

в) Кортикостероиды, дыхательные аналептики (только кордиамин), сердечные ЛП (коргликон, эуфиллин)

г) При симптоматическом эпистатусе – этиотропное лечение (н-р, ЧМТ – нейрохирургическое вмешательство: декомпрессионная терапия)

 

40.  Купирование различных видов психомоторного возбуждения.

Общее – пациента желательно фиксировать в постели и/или отдельной палате. В истории болезни врач отмечает причины (психическое состояние) применения мер стеснения (наложение повязок), их вид (на руки, ноги или на 6 точек) и обязательно время их наложения. Свое распоряжение он дублирует в листе назначения, как и вид и дозу препаратов. Предпочтительно использовать парентеральные формы лекарств и быстрым наступлением седативного эффекта.

Подбор препаратов осуществляется в зависимости от вида возбуждения

 

Вид возбуждения	Скоропомощные (ургентные) препараты	Обязательная базовая терапия
Делирий	Сибазон, феназепам, натрия оксибутират, реже – аминазин	Детоксикация, коррекция сердечно –сосудистого статуса, коррекция водно-электролитных и кислотно-щелочных нарушений, витамины
Мания	Аминазин + галоперидол или клопиксол, более современный - зипрекса в инъекциях	Лития карбонат (седалит), депакин
Депрессивное возбуждение	Тизерцин, трусал (хлорпротиксен), сибазон (релиум)	Антидепрессанты в острый период могут усилить депрессивное возбуждение. Даются осторожно и не даются вообще. Показаны только седативные антидепрессанты - амитриптилин, миртазапин, людиомил
Параноидное (галлюцинаторно-бредовое)	Аминазин + галоперидол или клопиксол, более современный - зипрекса в инъекциях	Базовая терапия традиционными или атипичными нейролептиками в средних и больших дозах
Кататоническое	Аминазин, тизерцин, клопиксол	Атипичные нейролептики (зипрекса, сероквель, рисполепт) в средних и больших дозах
Сумеречное состояние сознания	Релиум (сибазон), дормикум, аминазин	Финлепсин (тегретол), трилептал, топамакс, ламиктал в средних и больших дозах
Истерическое	Релиум, элениум, феназепам	Базовая психотерапия, включая суггестивные методы (гипноз)
Реактивное	Релиум (сибазон), феназепам можно в сочетании с маленькими дозами аминазина	? Наступает после тяжелой психотравмы и непредсказуемо.
Гебефреническое	Аминазин, зипрекса	Атипичные нейролептики, включая азалептин в средних и больших дозах
Психопатическое	Сибазон, аминазин	Неулептил + меры социально-психологического воздействия

 

+Кроме непосредственного купирования двигательного беспокойства, тревоги, острых галлюцинаторных, бредовых и других расстройств, необходимо и лечение заболевания в целом, в том числе воздействие на возможную причину возбуждения. Борьба с возбуждением включает также детоксикацию, поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной систем, предупреждение коллапса, обезвоживания.

Возбуждение в настоящее время наиболее эффективно купируется с помощью психотропных средств, преимущественно нейролептиков, но при необходимости назначают также транквилизаторы и антидепрессанты. Возбужденные больные, как правило, отказываются принимать лекарства, и препараты приходится вводить парентерально. Применяют медикаменты, которые в дозах, достаточных для купирования возбуждения, не вызывают серьезных осложнений. Выбор лекарственных средств определяется особенностями клинической картины возбуждения.

1. Кататоническое и гебефренное возбуждение. Показаны нейролептики с выраженным седативным и антипсихотическим действием: 2–5 мл 2,5% раствора аминазина, 2–4 мл 2,5% раствора тизерцина, азалептин 100‒200 мг внутрь.

2. Галлюцинаторно-бредовое возбуждение. Показаны нейролептики: аминазин, тизерцин, азалептин. При стойком бредовом возбуждении с выраженным бредовым напряжением, систематизированными идеями преследования и отравления вводят 3–5 мл 0,2% раствора трифтазина, его можно сочетать с аминазином. Если в клинической картине преобладают вербальный галлюциноз и явления психического автоматизма, то, кроме аминазина, можно ввести 2–3 мл 0,5% раствора галоперидола.

3. Маниакальное возбуждение. Показаны нейролептики широкого спектра действия: аминазин, тизерцин, хлорпротиксен (2–6 мл 2,5% раствора). При недостаточной эффективности этих средств и стойком возбуждении возможно присоединение галоперидола (препарат можно вводить в сочетании с аминазином или хлорпротиксеном, а также самостоятельно 2–3 инъекции в течение суток) или азалептина.

4. Меланхолическое (депрессивное) возбуждение. Назначают тимолептические средства в сочетании с препаратами нейролептического ряда, не усиливающими депрессивную симптоматику. В случае преобладания тревожно-тоскливого аффекта показано введение 4–12 мл 1% раствора амитриптилина. При необходимости амитриптилин в инъекциях сочетают с хлорпротиксеном (2–4 мл 2,5% раствора), сонапаксом (50–150 мг) или азалептином (25–100 мг), а у пожилых больных — с пропазином (2–6 мл 2,5% раствора) вечером и на ночь. Возбуждение с преобладанием ажитации, двигательного беспокойства, бессонницей купируется инъекциями тизерцина.

5. Эпилептическое возбуждение. Показано лечение седуксеном (2–4 мл 0,5% раствора), аминазином или тизерцином (2–5 мл 2,5% раствора) парентерально. В некоторых случаях эффективен хлоралгидрат в клизме (15–20 мл 6% раствора). Введение психотропных средств должно сочетаться с дегидратацией и противосудорожной терапией.

6. Делириозное и аментивное возбуждение. Лечение, особенно у больных старческого возраста, проводится под строгим контролем деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также печени и почек. Наряду с психотропными средствами назначают кордиамин, сульфокамфокаин, сердечные гликозиды. Показаны препараты без выраженных соматовегетативных побочных явлений. Седуксен вводят внутримышечно по 10–20 мг (2–4 мл 0,5% раствора). Тизерцин назначают в относительно небольших дозах (не более 100 мг/сут) и лишь при резком психомоторном возбуждении. Необходима также дезинтоксикационная терапия. Показано внутривенное введение 4–5 мл 25% раствора сульфата магния с 5–10 мл 40% раствора глюкозы, 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Назначают большие дозы витаминов С, РР, В (В1, В6, В12).

7. Возбуждение у больных старческого возраста купируют аминазином или пропазином (25–50 мг внутримышечно или внутрь), галоперидолом (1‒3 мг, желательно в каплях), седуксеном (5‒10 мг внутримышечно).

8. Психопатическое возбуждение. Показаны неулептил (20–50 мг/сут), большие дозы транквилизаторов: элениума (50–80 мг/сут), седуксена (40–60 мг/сут). В более тяжелых случаях эффективно также внутримышечное введение аминазина, трифтазина, галоперидола.

При оказании скорой психиатрической помощи, когда иными методами невозможно предотвратить действия пациента, представляющие непосредственную опасность для него самого или других лиц, по решению врача-психиатра применяются меры физического стеснения в наиболее щадящих формах, в том числе с использованием широких лент из плотной хлопчатобумажной ткани. Эти меры осуществляются при контроле со стороны медицинского персонала, их форма и продолжительность указываются врачом-психиатром в медицинской документации.

Главная задача медицинского работника при оказании помощи возбужденному больному состоит в обеспечении безопасности больного и окружающих. Больного желательно поместить в отдельную комнату, где остаются лишь лица, инициировавшие вызов психиатрической бригады, и ее сотрудники, обеспечивающие надзор, а в случае необходимости и удерживание. Фельдшера бригады должны быть рядом с больным, чтобы своевременно пресечь его сопротивление осмотру, попытку выпрыгнуть в окно или убежать. Все предметы, пригодные для нападения или самоубийства, должны быть вне досягаемости больного. При отправке больного в стационар следует тщательно осмотреть его вещи, чтобы он не смог взять с собой опасных предметов. Больного предупреждают о предстоящей транспортировке, а по возможности, и о госпитализации. Важно осознавать, что организация транспортировки ложится на врача. Больного одевают соответственно сезону и, поддерживая за руки во избежание побега, сажают в санитарную машину. Сопровождать больного должно не менее двух человек: двое располагаются по бокам, третий — спереди от больного. В пути необходима особая бдительность сопровождающих для предупреждения побега или несчастного случая. В дороге лучше избегать пересадки, поэтому удобнее пользоваться автомашиной, доставляющей больного непосредственно в стационар.

 

Примерный алгоритм действия в случае психомоторного возбуждения

Несколько человек должны быстро подойти к больному с разных сторон, лучше с боков и сзади, чтобы избежать удара. Если больной не подпускает к себе, вооружившись каким-либо предметом, к нему подходят с нескольких сторон одновременно, держа перед собой одеяла, подушки, матрацы или другие предметы, которые могут смягчить удар. Стараются набросить на больного одеяло и затем удерживают его.

Чтобы удержать больного, прижимают его ноги и руки, причем ноги удерживают давлением на бедра, а руки — на область плечевого сустава. При этом действовать надо осторожно, чтобы не причинить больному боли и не нанести повреждений. Руки лучше удерживать скрещенными на груди больного. Нежелательно садиться на грудь и живот больного. Возбужденных больных невозможно уговорить принять лекарство. Они его выплевывают, при использовании силы могут поперхнуться, поэтому лекарственные смеси необходимо вводить внутримышечно. Перевернув больного на живот, его удерживают обычным образом, стараясь, чтобы руки оставались скрещенными на груди.

При подкожных инъекциях конечность следует фиксировать, удерживая ее в двух местах: на плече и предплечье или за бедро и голень. Весьма целесообразно правильное сочетание способов удержания и медикаментозного купирования возбуждения: удерживая больного, вводят первую порцию лекарства, что при последующем лечении позволяет избежать дальнейшего применения физической силы.

Во время выведения больного из помещения необходимо соблюдать меры предосторожности. Сотрудники психиатрической бригады ведут его, держа за руки, одной рукой сжимая кисть больного, другой — удерживая его руку под локтевым суставом. При этом надо находиться сбоку от больного, остерегаясь ударов головой, что можно предотвратить, приподнимая руки больного вверх и в стороны. Третий сопровождающий должен находиться сзади, чтобы помочь при попытках больного вырваться. Перевозку больных при выраженном психомоторном возбуждении лучше производить в положении лежа.

Серьезную ошибку допускают те медицинские работники, которые наступившее успокоение больного неправильно принимают за выздоровление. Успокоение больного не должно усыплять бдительность медицинского работника: весь комплекс мероприятий по надзору за больным проводится с прежней тщательностью. Больного нельзя оставлять без наблюдения. Можно несколько ослабить силу удержания или прекратить его, но лица, оказывающие помощь, должны находиться на своих местах в непосредственной близости от больного.

Необходимо соблюдать основное правило психиатрического надзора: он должен быть тщательным, непрерывным и действенным.

При получении сведений о совершении пациентом агрессивных действий, о том, что он вооружен, забаррикадировался, владеет приемами борьбы, рукопашного боя и др., врач-психиатр заблаговременно извещает об этом сотрудников полиции. Сотрудники полиции обязаны оказывать содействие медицинским работникам при осуществлении недобровольной госпитализации и обеспечивать безопасные условия для доступа к госпитализируемому лицу и его осмотра. В случаях необходимости п редотвращения действий, угрожающих жизни и здоровью окружающих со стороны госпитализируемого лица или других лиц, а также при необходимости розыска и задержания лица, подлежащего госпитализации, сотрудники полиции действуют в порядке, установленном действующим законодательством (Федеральный закон от 07.02.2011 № 3 — ФЗ, ред. от 13.07.2015, с изм. от 14.12.2015 «О полиции», с изм. и доп., вступ. в силу с 15.09.2015; приказ МЗ РФ и МВД РФ от 30.04.1997 №133/236 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»; приказ МВД РФ от 23.12.2011 №1298 «Об утверждении Инструкции о порядке доставления лиц, находящихся в общественных местах в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения и утративших способность самостоятельно передвигаться или ориентироваться в окружающей обстановке, в медицинские организации» и др.).

 

+2 мероприятия: 1) удерживание возбужденного б-го; 2) медикамент-е купирование возбуждения. Выбор ср-ва для купир-я возб-я зависит от причины, кот-я вызывает возб-е и патогенетич-х, от вида возб-я.

Используемые препараты для купирования возбуждения:

· снотворные (барбитураты)

· нейролептики (аминазин, галоперидол, тизерцин)

· транквилизаторы (седуксен, реланиум)

· антидепр-ты (при трев-й депр-и хорошо помогает амитриптиллин)

· антигистаминные (димедрол, пипольфен, сернокислая магнезия

· неспецифические - пиротерапия, ЭСТ

 

41. Современные подходы к терапии шизофрении с непрерывным течением.

 

Смысл - блокада дофаминовых рецепторов 2 типа в определенных участках коры (мезокортикальные и мезолимбические).
Синдромы: дискинезия, дистония, акинетика ригидности.
Купирование:
1) корректоры ЭПС (древнее - кофеин с глюкозой (кофе с сахаром); циклодол)
2) мендилекс, бипериден, акинетон
3) амантадил-ПК-мерц

 

Этиологического лечения не существует. Патогенетическое состоит из двух принципов - биологической терапии (инсулино-коматозная терапия, ЭСТ, детоксикация) и психофармакотерапия (базовые препараты – нейролептики). Международным стандартом является длительное использование антиписхотиков, которые делятся по спектру рецепторной активности и способности вызывать побочный экстрапирамидный синдром на традиционные (галоперидол, трифтазин, клопиксол и т.д.) и атипичные (рисполепт, зипрекса, сероквель и т.д.). Залог успешного контроля над проявлениями шизофрении адекватный по дозировкам и длительности курс терапии - от 1-,1,5 лет до пожизненного приема препаратов. Дополнительно в комплексной терапии можно использовать нормотимики (соли лития, карбамазепин, депакин, ламиктал) и антидепрессанты (флуоксетин, феварин, сертралин, паксил и т.п.) при наличии в структуре психоза аффективных нарушений. Специфической симптоматической терапией шизофрении является использование корректоров экстрапирамидной симптоматики – циклодол, акинентон, амантадин, которые назначаются совместно с традиционными антипсихотиками.

 

Шизофрения — заболевание, в отношении которого необходимо комплексное применение биологических методов терапии (медикаментозных и нелекарственных) вместе с психосоциальными, включая психосоциальную реабилитацию, психотерапию, клинико-социальные мероприятия, психообразование. Базовым фармакологическим классом для лечения как острых симптомов шизофрении, так и для длительной противорецидивной терапии являются антипсихотические препараты (нейролептики).