Ожирение. Классификация. Факторы, предрасполагающие к ожирению. Метаболический синдром - диагностика. Осложнения. Принципы лечения. Хирургическое лечение.

Ожирение (избыточное отложение жира в организме) может быть либо самостоятельным полиэтиологическим заболеванием, либо синдромом, развивающимся при различных заболеваниях. По данным ВОЗ, избыточную массу тела имеют до 30% жителей планеты. Доказано его влияние на развитие таких социально значимых заболеваний, как сахарный диабет, атеросклероз, гипертония. Ожирение – самый мощный фактор риска развития сахарного диабета 2 типа, до 90% больных СД этого типа страдают ожирением. Избыточный вес способствует развитию инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии (Lipson L., 1984). Опасными, но неизбежными спутниками ожирения являются синдром апное во сне, артрозы, увеличение частоты случаев рака толстого кишечника и желчного пузыря. У женщин ожирение сопровождается высокой частотой ановуляций, нарушениями менструального цикла, бесплодием, ассоциированными с нарушениями продукции половых гормонов гиперплазией и полипозом эндометрия и с высоким риском развития рака эндометрия шейки матки, яичников, молочных желез.

     Патогенез. Так называемое “простое” ожирение – многофакторное заболевание, к его наиболее очевидным причинам относятся избыточная калорийность пищи с преобладанием жиров и углеводов, хаотичный режим питания, недостаточная по отношению к потребляемой пище физическая активность. Тем не менее значительную роль играет, особенно в развивающихся странах, так называемая “вестернизация” питания, отход от традиционных для данного народа режима питания. Нельзя не учитывать и социальную роль приема пищи, гедонистические компоненты еды, традиционное для многих популяций воспитание детей с награждением сладостями в качестве поощрения.

     Открытие этого нового гормона лептина, продуцируеммого белой жировой тканью, заставило изменить взгляд на ожирение. Если адипоцит – это клетка, продуцирующая гормон, влияющий на гипоталамические центры голода и насыщения, центры регуляции гонадотропной функции, клетка, в которой андрогены ароматизируются в эстрогены, следовательно жировая ткань это гормонально-активный орган.

Лептин называют“голосом жировой ткани“, и существует типичный механизм обратной связи между уровнем лептина и выработкой гипоталамического нейропептида Y. Проникнув в гипоталамус, лептин через лимбическую долю и ствол мозга контролирует потребление пищи. Теоретически – чем больше лептина, тем меньше потребление пищи. В норме существует так называемая точка липостаза (по аналогии с гомеостазом). Наличие подобного контроля объясняет ситуацию, когда больной, потеряв 40 кг за короткий период, вновь резко набирает массу тела.

У подавляющего большинства тучных людей уровень лептина повышен.Уже сформулировано понятие лептинорезистентности (резистентность к лептину нередко сочетается с инсулинорезистентностью). Существует несколько гипотез относительно появления резистентности к лептину. Одна из них – у людей с резистентностью к лептину последний плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. Поскольку лептин циркулирует в связанном с транспортным белком виде, резистентность к нему связывают с аномалиями в структуре связывающего белка. Возможной причиной является аномалия гипоталамических рецепторов. Во время голодания и при активной физической нагрузке уровень лептина снижается.

Лептин – не единственный пептидный гормон, участвующий в регуляции деятельности центров голода и насыщения. В этом процессе участвуют также инсулин, холецистокинин, биогенные амины: норадреналин, серотонин, которые играют важную роль не только в регуляции собственно приема пищи, но и в выборе более предпочтительных для данного человека продуктов. В реализации механизма пищевого термогенеза участвуют тироидные гормоны. Жиромобилизующей активностью обладает ряд вырабатываемых в аденогипофизе пептидов, в первую очередь, дериватов ПОМК (проопиомеланокортинов) – АКТГ, b–липотропины, эндорфины, дефицит соматотропного гормона играет важную роль в генезе абдоминального ожирения. Вторичный гиперальдостеронизм – закономерное явление при ожирении. Изменение циркадных ритмов секреции ряда гормонов зафиксировано при нарушениях пищевого поведения, в частности, искажается ритм секреции мелатонина и кортизола. Допускается участие в развитии ожирения врожденных аномалий содержания транспортных белков для гормонов. К примеру, у тучных детей повышено содержание белка, связывающего гормон роста.

     Ожирение сопровождается инсулинорезистентностью, снижает способность инсулина обеспечивать утилизацию глюкозы, подавлять продукцию глюкозы печенью. Гиперинсулинемия, характерная для ожирения, является одной из причин формирования артериальной гипертензии (за счет увеличения реабсорбции натрия) и гиперпродукции андрогенов поликистозными яичниками. Обсуждается роль дегидроэпиандростерона надпочечников в генезе ожирения

     Установлены не только гормональные, но и генетические поломки, приводящие к развитию ожирения. Был выделен ген рецептора к лептину, существует множество генов – кандидатов в гены ожирения (гены, кодирующие образование b3- и b2-адренорецепторов, липопротеинлипазы, fat–ген (ген карбоксипептидазы E), гены tub, aguti, beacon–ген, ген рецептора 4 типа меланоцитостимулирующего гормона и т.д). Изучается роль так называемого PPAR (пероксисом – пролифератор активирующий рецептор-g), идентифицированного в жировой ткани рецептора, связанного с обменом глюкозы и жира. Но так же, как нет одного гормона, изменив уровень которого можно решить все проблемы ожирения, так нет и одного гена, кодирующего все типы нарушения жирового обмена.

Известно достаточно много моногенных синдромов, закономерно включающих, наряду с типичными признаками, ожирение. При этом, в зависимости от типа наследования, родственники могут нести в себе ген соответствующего типа ожирения. Так, у детей с синдромом Барде-Бидля 25% отцов имеют ген ВВS (Барде-Бидля синдрома ген), проявляющийся у гетерозигот только ожирением.

Несмотря на все успехи генетики, очевидно, что у подавляющего большинства людей нет моногенного наследования ожирения, и причины избыточной массы тела лежат в особенностях стиля жизни и пищевого поведения (в основном в избыточной калорийности пищи с преобладанием в диете жиров при извращенном суточном ритме приема пищи), а также в недостаточной, по отношению к потребляемой пище, физической активности.

Достаточно часто ожирение вообще не выносится в диагноз и практически игнорируется и больными, и врачами. Поэтому, хотелось бы обратить внимание на практические вопросы обследования больных.

· Спектр жалоб полиморфен и расплывчат – от ожирения, как эстетической проблемы, до синдромальных, связанных с формированием ишемической болезни сердца, атеросклероза, недостаточности кровообращения, гинекологических и андрологических проблем, сахарного диабета и его осложнений, артралгий и артропатий, мочекислого диатеза, синдрома апное во сне и синдрома Пикквика, а также огромного числа неспецифических состояний (апатия, утомляемость, головокружение, головная боль, запоры).

· Хотя жалобы на повышение аппетита практически никогда эндокринологу не предъявляются, необходимо попытаться уточнить характер питания больного. Для некоторых людей характерна так называемая гиперфагическая реакция на стресс (потребление значительного количества пищи в стрессовых ситуациях).

· Многие больные с ожирением родились недоношенными или с малой массой тела при рождении, однако в дальнейшем быстро набирали массу и к подростковому периоду имели избыток веса.

· Первым этапом осмотра является оценка характера ожирения (абдоминальное или “верхнего типа”, андроидное) или ожирение ягодично-бедренного типа (“нижнего” типа, гиноидное измеряется отношение окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ). Абдоминальное ожирение диагностируется у мужчин при ОТ/ОБ больше 0,9, у женщин – больше 0,8. Важна и окружность талии – если она превышает 88 см у женщин и 102 см у мужчин, можно говорить о патологическом отложении абдоминального жира – наиболее неблагоприятной форме ожирения.

· Осмотр больного с ожирением направлен, прежде всего, на поиск клинических симптомов, указывающих на синдромальный генез ожирения.

· У больных с андроидным ожирением и далеко зашедшим гиноидным нередко повышена функция потовых и сальных желез, кожа влажная, сальная, с гнойничками, экземами. Типичны паховые и пупочные грыжи. Так называемые “гипоталамические стигмы” ожирения – цианотичные стрии, пигментации в местах трения, акантоз тучных, нечистота кожи.. “Гипоталамические стигмы” коррелируют с длительностью и степенью ожирения.

·  Гипертрихоз типичен для ожирения и может быть объяснен вторичным поликистозом. В отличие от выраженного гирсутизма при вторичном, симптоматическом ожирении, развивающемся на фоне HAIR–AN синдрома (гиперандрогения, инсулинорезистентность, акантоз), избыточный рост волос при простом ожирении и поликистозе, как его следствии не превышает 11–20 баллов по шкале Ферримена-Голлвея.

· Оценка соматического статуса должна быть направлена на выявление признаков таких закономерных “спутников“ ожирения, как ИБС, АГ, атеросклероз, сахарный диабет 2 типа и его осложнения, недостаточность кровообращения, легочное сердце, остеоартроз, мочекислый диатез. Венозная недостаточность и трофические язвы – своего рода закономерность для тучных.

· Одним из осложнений ожирения является формирование правожелудочковой недостаточности вследствие легочной гипертензии с гиповентиляцией, сонливостью днем и синдромом апноэ во сне, вторичной полицитемией и артериальной гипертензией (синдрома Пикквика).

· Ожирение является составной частью так называемого “метаболического синдрома”. Синдром этот также называют “смертельным квартетом” (ожирение, гиперинсулинемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет) с тенденцией к расширению числа участников “маленького оркестра” (гиперурикемия, инсулинорезистентность, дислипидемия, поликистоз яичников, гиперандрогения), значительного укорачивающего жизнь пациента.

· Можно выявить гастроптоз, увеличение печени (жировая инфильтрация, ЖКБ), типично развитие болевой формы панкреатита (без внешнесекреторной недостаточности, появление которой привело бы к снижению массы тела).

· Избыточная ароматазация андрогенов в жировой ткани тучных женщин в эстрогены – причина более частого формирования рака молочных желез и матки; у молодых женщин развиваются поликистоз, невынашивание беременности, бесплодие.

· Гипогонадизм тучных мужчин обусловлен, с одной стороны, повышенной ароматазацией андрогенов в эстрогены в жировой ткани, с другой – связан с избытком эстрогенов и блокадой ЛГ, и, соответственно, вторичным гипогонадизмом. Кроме того, избыток жировой ткани создает неблагоприятные местные условия для тестикулов (эффект термостата).

· Лабораторно-инструментальный поиск сводится к обнаружению появившихся осложнений. Исследование тех или иных гормонов для доказательства первичного ожирения бессмысленно. В редких случаях требуется исключение синдромального ожирения, но справедливо правило: лучше у 10 тучных больных зря провести малую дексаметазоновую пробу (или ночной тест с 1 мг дексаметазона), чем пропустить одного больного с синдромом Кушинга. Следует предостеречь от использования изучения метаболитов глюкокортикоидов для поиска гиперкортицизма, так как в условиях ожирения повышение экскреции метаболитов – естественный процесс.

·  При инструментальных исследованиях делается упор на выявление степени поражения сердечно, легочной систем – признаки гипертрофии левого желудочка, снижение функции внешнего дыхания, признаки внутричерепной гипертензии

· Для исключения органических церебральных процессов краниография обязательна. Особую настороженность следует проявить при сопутствующих признаках поражения гипоталамуса и нейрогипофиза (несахарный диабет), а также в том случае, если у подростка с клиникой диспитуитаризма нет закономерной для этого синдрома высокорослости. Полезна консультация окулиста (поля зрения, глазное дно). Магнитно-резонансная томография не всегда выполнима из-за крайне избыточной массы тела, несовместимой с емкостью томографа.

· Типичны следующие биохимические находки: повышение уровня ТГ, ЛНП, мочевой кислоты. Коагулограмма указывает на склонность к гиперкоагуляции; сахарный диабет, гипергликемия натощак или нарушение толерантности к глюкозе – закономерные находки.

Лечение

В основе современного подхода лежит признание хронического характера ожирения и, следовательно, необходимости долгосрочного лечения. Вторым принципом является необходимость сравнительно безопасных методов лечения (не более опасных, чем само заболевание). Третья проблема - профилактическая направленность лечения – лучше потерять 10 кг и удержать новую массу тела, что позволит снизить риск осложнений, чем потерять за короткий срок 40 кг и набрать 50, что ускорит фатальный исход. Четвертая проблема – нельзя упускать из виду, что в организм человека должны поступать витамины, незаменимые аминокислоты, жирные кислоты, микроэлементы, т.к. при их дефиците возникнут другие алиментарные проблемы.

· Первым этапом должна стать коррекция пищевого поведения и физической активности. Рекомендации тучному больному – не суровый приговор, а совместная выработка разумной коррекции пищевого поведения

· Физическая нагрузка. Кратковременные нагрузки обеспечивают расход гликогена печени, а длительные – запасов жира.

· Медикаментозная терапия показана при ИМТ более 30 кг/м2, при недостаточной эффективности изменения образа жизни на протяжении минимум 12 недель, а при наличии факторов риска (диабет, гипертензия, дислипидемия, в том числе в семейном анамнезе), при отсутствии положительного влияния изменения стиля жизни – в течение 6 месяцев при ИМТ более 27 кг/м2.

· Орлистат (Ксеникал) блокирует всасывание жира в кишечнике, конкурируя с кишечными липазами.. Использование препарата обязательно требует ограничения жира в диете – нарушение этого условия ведет к стеаторее, при продолжительной стеаторее возможна потеря жирорастворимых витаминов.

· Сибутрамин (Меридиа), препарат действие которого основано как на активации центральных норадренаргических и серотонинэргических структур, отвечающих за формирование ощущения насыщения, так и на активации периферических b3–адренорецепторов, усиливающих липолиз.

· Липосакция (локальное удаление жира) пропагандируется косметологами и приветствуется больными, как одномоментное решение косметических проблем, но в контролируемом исследовании показано, что вес, потерянный в результате липосакции, восстанавливается при отсутствии изменения стиля жизни. Поэтому эта процедура не имеет стратегического значения при значительном ожирении. Поскольку при тяжелом ожирении (ИМТ>40) риск внезапной смерти увеличивается в 15–30 раз, приходится для этого контингента рассматривать и такие варианты лечения, как редуцированная диета (800 ккал) гастропластика или обходное шунтирование желудка.

Заключение:

· Ожирение –частая проблема медицины, оценивать степень ожирения и его форму должен любой специалист.

· При увеличении ИМТ более 27кг/м2 – определить другие факторы риска ранней смерти.

· Определить причину ожирения, исключив эндокринный его характер.

·  Назначить рациональную диету и выбрать лекарственный препарат.

 

 

ГЕМАТОЛОГИЯ