Пальпация живота, симптомы, выявляемые при заболевании желчевыводящих путей.

Методика пальпации желчного пузыря. Пальпацию желчного пузыря производится одним или 2-3 пальцами правой руки в области его проекции на переднюю брюшную стенку (пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой). При увеличении печени эта точка располагается ниже (пересечение нижнего края печени с наружным краем прямой мышцы живота). Применяются методы пальпации по Образцову-Стражеско. Характерные симптомы, выявляемые у больных с заболеванием желчного пузыря: пузырная точка - на месте пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой; холедохопанкреатическая зона - несколько выше пупка справа от средней линии; симптом Ортнера- Грекова - появление боли на вдохе при поколачивании ребром кисти по правому подреберью; симптом Кера - усиление боли во время вдоха при обычной пальпации правого подреберья, симптом Мерфи - сильная боль при вдохе во время глубокой пальпации в области желчного пузыря; симптом   Мюсси – боль при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (френикус-симптом); акромеальная точка - при надавливании на акромеон появляется боль; лопаточная зона - под правым углом лопатки; болевая точка Боаса – паравертебральная линия справа на уровне Х-ХI грудных позвонков.

2.Синдром острой почечной недостаточности: определение, патогенез, причины, клиническая и лабораторная диагностика. (ОПН) – потенциально обратимое быстрое (развивающееся в течение нескольких часов или дней) нарушение гомеостатической функции почек (фильтрационной, реабсорбционной, экскреторной), из-за воздействия различных экзогенных или эндогенных факторов, что приводит к олигурии, гиперазотемии, нарушению водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия. По механизму формирования ОПН можно подразделить на преренальную, ренальную и постренальную. Преренальная – причиной ее формирования является уменьшение объема циркулирующей крови, как следствие снижение перфузионного давления через почки и недостаточное очищение крови от азотистых шлаков, что наблюдаются при шоке, обильной рвоте и поносе. Ренальная ОПН развивается в результате ишемического, токсического, воспалительного или иного поражения почек. В такой ситуации прохождение через почки первичной мочи невозможно, а, следовательно, вторичная моча не образуется. Препятствие оттоку мочи (камни мочеточников, опухоли, стриктуры мочеточников) создает условие для появления постренальной ОПН. Течение ОПН традиционно делят на 4 фазы: Начальная. Олиго-анурическая.. Восстановление диуреза.Выздоровление. В 1-й фазе преобладают симптомы того заболевания, которое послужило причиной развития ОПН (травматический шок, гемотрансфузионный конфликт, отравление гемолитическим ядом и т.д.). Продолжительность колеблется от нескольких часов до 1-2 дней. Общим клиническим симптомом этого периода является циркуляторный коллапс, который может быть очень непродолжительным и остаться незамеченными, а иногда длиться сутки и более. 2-я (олиго-анурическая фаза) развивается в первые 3 дня после травмы или операции и продолжается 5-11 суток. Клинические проявления связаны с глобальной гипергидратацией с осмотическим гипотоническим синдромом: нарастающая интоксикация, сопровождающаяся нарушением сознания от сонливости, заторможенности вплоть до комы; анорексия, тошнота, рвота, желудочно-кишечные кровотечения (причины кровотечений - нарушения свертывающей функции, эрозии, язвы слизистой оболочки ЖКТ из-за гемолиза, снижения продукции эритропоэтина);  снижение вплоть до прекращения диуреза;  нарушение функции образования антител и клеточного иммунитета, в результате чего возникает чрезвычайная приверженность к инфекциям.  При осмотре, обращает внимание отсутствие жажды, язык влажный, нет сухости кожи и гипотонии глазного яблока. Может наблюдаться повышение систолического АД, у некоторых больных отмечается понижение диастолического АД из-за нарушения выработки ренина. Лабораторные изменения: гиперкалиемия, гипокальциемия, гипермагниемия, азотемия и повышение креатинина крови в моче: цвет темный, протеинурия, разнообразные цилиндры и низкая относительная плотность мочи. В 3-й фазе (раннее восстановление) длительностью 5-10 дней, наблюдается снижение азотемии, восстановление диуреза, возможна полиурия из-за устранения гипергидратации, снижения протеинурии. Количество мочи быстро увеличивается, но функция канальцев восстанавливается медленнее. Данный дисбаланс может привести к избыточной потере натрия, воды и калия, что определяет дисэлектролитные нарушения, в том числе нарушения ритма сердца. Полностью функция почек восстанавливается в течение 6-12 месяцев (4 фаза - выздоровление). Лабораторно-инстр исследование: Основным маркером острой почечной недостаточности является повышение калия и азотистых соединений в крови на фоне значительного уменьшения количества выделяемой организмом мочи вплоть до состояния анурии. Количество суточной мочи и концентрационную способность почек оценивают по результатам пробы Зимницкого. Важное значение имеет мониторинг таких показателей биохимического анализа крови, как мочевина, креатинин и электролиты. Именно эти показатели позволяют судить о тяжести острой почечной недостаточности и эффективности проводимых лечебных мероприятий. Главной задачей в диагностике ОПН является определение ее формы. Для этого проводится УЗИ почек и мочевого пузыря, которое позволяет выявить или же исключить обструкцию мочевыводящих путей. В некоторых случаях проводится двусторонняя катетеризация лоханок. Если при этом оба катетера свободно прошли в лоханки, но выделение мочи по ним не наблюдается, можно с уверенностью исключить постренальную форму острой почечной недостаточности.

При необходимости оценить почечный кровоток проводят УЗДГ сосудов почек. Подозрение на канальцевый некроз, острый гломерулонефрит или системное заболевание является показанием для биопсии почки.