Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику наружного генитального эндометриоза при наличии болевых симптомов следует проводить в первую очередь с хроническим воспалительным процессом в придатках матки и дисменореей, обусловленной гиперпростагландинемией. Хронический воспалительный процесс в придатках матки характеризуется отсутствием цикличности болей, одинаковыми данными гинекологического осмотра как в первую, так и во вторую фазу менструального цикла, характером болей: тупые ноющие боли в нижних отделах живота с иррадиацией в поясницу и нижние конечности (в отличие от характерной для эндометриоза резкой болезненности в местах расположения эндометриоидных гетеротопий). Основной метод дифференциальной диагностики - лапароскопия, вспомогательный - проба с НПВП (см. раздел «Дисменорея»).

Эндометриоидные кисты яичников следует дифференцировать с другими опухолями и опухолевидными образованиями яичников, прежде всего с кистой жёлтого тела: для эндометриоидных кист характерны

отсутствие изменений эхо-структуры при динамическом обследовании в разные фазы менструального цикла, выраженный спаечный процесс и болевой синдром.

Дифференциальную диагностику внутреннего эндометриоза (редко встречающегося у подростков) проводят при его узловой форме с миомой матки и при диффузной - с воспалительным процессом (эндометрит, миометрит). Отличительные эхографические признаки эндометриоидных очагов - отсутствие окружающей соединительнотканной капсулы, во многом способствующее акустической дифференциации узлов аденомиоза с миомой матки. На эхограммах узлы эндометриоза в стенках матки определяются в виде образований неправильной формы, без чётких контуров и с большей эхоплотностью, чем у неизменённого миометрия.

Наиболее информативный и неинвазивный метод исследования для диагностики аденомиоза - МРТ.

Лечение

Основные задачи лечения:

■ сохранение репродуктивного потенциала и репродуктивной функции девушек;

■ устранение выраженного болевого синдрома (за счёт временной полной/частичной блокады репродуктивной системы) и предотвращение развития на его фоне тяжёлых неврологических нарушений;

■ предотвращение распространения эндометриоза в смежные органы.

Современный подход к лечению наружного генитального эндометриоза у подростков состоит в сочетании эндохирургического метода, направленного на максимальную деструкцию эндометриоидных очагов, и гормономодулирующей терапии, назначаемой после оперативного вмешательства. При обнаружении наружного генитального эндометриоза при лапароскопии производят эндокоагуляцию всех видимых и обнаруженных с помощью коагуляционного теста гетеротопий с последующим промыванием брюшной полости и повторной

ревизией тазовой брюшины. После удаления эндометриоидных кист также обязательно производят ревизию брюшины малого таза.

Применение гормональной терапии у подростков возможно лишь после морфологической верификации диагноза генитального эндометриоза.

В связи с тем, что ткани эндометриоидных гетеротопий реагируют на гормональное воздействие аналогично тканям эндометрия (пролиферация - под влиянием эстрогенов, секреторная трансформация и спирализация артериол - под влиянием прогестерона), основной принцип действия медикаментозной терапии при эндометриозе - подавление секреции эстрадиола в яичниках. При этом адекватным подавлением считается снижение содержания эстрадиола в крови на 30% от исходного уровня. Выключение менструаций направлено на прекращение поступления в брюшную полость клеток эндометрия на период времени, достаточный для ликвидации нарушений иммунного гомеостаза, как одного из основных механизмов возникновения и развития эндометриоза.

В прежние годы для выключения менструаций использовали прогестагены или комбинированные эстроген-гестагенные препараты в течение 6-12 мес, угнетающие гипоталамо-гипофизарную систему и приводящие к аменорее. Однако побочные эффекты гестагенов пролонгированного действия (увеличение массы тела, депрессии, длительная аменорея после отмены препаратов) не позволяют использовать их в должном объёме для лечения подростков. Антигонадотропные препараты - неместран (гестринон) - тормозят рост эндометриоидных гетеротопий, однако наряду с созданием гипоэстрогенной среды они обладают побочными свойствами, вызывая уменьшение молочных желёз, появление угревой сыпи, атрофический вагинит, приливы, мышечную слабость, эмоциональную лабильность, а также увеличение массы тела, отёки, гепатоцеллюлярные нарушения. В связи с вышеперечисленными эффектами от применения этих препаратов у молодых девушек также лучше воздержаться.

Наибольшую практическую ценность в настоящее время для лечения эндометриоза у подростков имеют аналоги ГнРГ. Синтетические аналоги ГнРГ (агонисты) обладают более высоким сродством к рецепторам ГнРГ, также они устойчивее к разрушению рецепторных пептидаз, чем их эндогенный прототип. Такое свойство обеспечило увеличение продолжительности соединения гонадотропин-рилизинг гормона с его рецептором (благодаря этому препараты получили второе название - агонисты).

Однократное введение аналога (агониста) ГнРГ вызывает выраженную активацию секреторной деятельности гонадотрофов, проявляющуюся в мощном выбросе гонадотропинов (ЛГ и ФСГ). Повторные введения синтетического аналога (агониста) ГнРГ или применение его в депоформе вследствие достаточно сильной связи ГнРГ и рецептора приводят к быстрой потере чувствительности клеток к стимулам, т.е. к их десенсетизации. Спустя 1 нед после начала лечения заметно снижается продукция гонадотропинов, в конечном итоге это приводит к снижению активности яичников и падению уровня половых стероидов.

Пролонгированные препараты (депонированные формы) после введения действуют в течение 28 сут, так как активное вещество заключено в капсулы и высвобождается постепенно и ежедневно в дозе, достаточной для поддержания десенсетизации гипофиза. Синтетические аналоги ГнРГ эффективны и при ежедневном введении путём инъекций или при интраназальном распылении. Аналоги (агонисты) ГнРГ вызывают апоптоз (запрограммированную гибель клеток) и подавляют пролиферативную активность клеток эндометриоидных гетеротопий, приводя к атрофическим изменениям в очагах.

Препараты выбора для лечения эндометриоза у подростков: бусерелина ацетат раствор 0,2% для эндоназального применения - по 1 впрыскиванию в каждый носовой ход 3 раза в сутки через равные промежутки времени, илитрипторелин (диферелин^*) или люкрин внутримышечно по 3,75 мг 1 раз в 28 дней с 1-2-го дня менструального цикла, 3-6 мес, или гозерелин (золадекс^*), вводимый подкожно в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 дней со 2-го дня менструального цикла, 3-6 мес.

Альтернативный лекарственный препарат - дидрогестерон (Дюфастон^®), назначаемый внутрь по 10 мг

2 раза в сутки с 5 по 25 день менструального цикла или непрерывно в течение 6 мес. Длительная терапия Дюфастоном^® способствует обратному развитию эндометриоидных очагов, в то же время хорошо переносится и не имеет побочных эффектов, характерных для агонистов ГнРГ и КОК

На последнем месяце применения агонистов ГнРГ возможно назначение пациенткам с генитальным эндометриозом низкодозированных КОК с последующим применением этих препаратов до момента приобретения сексуального опыта и решения вопроса о деторождении. Предпочтительно использование следующих препаратов: логест или линдинет-30 (этинилэстрадиол/гестоден) внутрь 20 мкг/75 мкг 1 раз в сутки с 1-го по 21-й день менструального, цикла или новинет или мерсилон (эти- нилэстрадиол/дезогестрел) внутрь 30 мкг/150 мкг 1 раз в сутки, с 1-го по 21-й день менструального цикла или гианин (этинилэстрадиол/диеногест) внутрь 30 мкг/2 мг 1 раз в сутки с 1-го по 21-й день менструального цикла. Лечение продолжается длительно до момента желания иметь детей.

Дополнительно для купирования боли и предотвращения неврологических нарушений (на фоне низкодозированных КОК) возможно назначение НПВП, таких как нимесулид (найз*) или новиган* внутрь по 1 таблетке

3 раза в сутки за 4 дня до и в 1-й день менструации.

Хороший эффект наблюдают при сочетании лечения с седативной фитотерапией (валерианы настойка^* или пустырника настойка^* по 15 капель 3 раза в сутки постоянно в течение 6 мес).

В целях сокращения сроков лечения на фоне гормональной терапии целесообразно проведение физиотерапии - воздействие радоновой водой с концентрацией радона 180-200 нКи/л при температуре 36-37 °С, йодобромных ванн или микроклизм, ультразвук в импульсном режиме, постоянное магнитное поле, лазеротерапия. Для уменьшения количества рецидивов также показано проведение иммуномоделирующей терапии.