Дифференциальная диагностика

Эндометриоз представляет одну из наиболее часто встречающихся причин дисменореи. При наружном эндометриозе боли имеют ноющий характер, часто иррадиируют в область крестца и прямой кишки. Нередко приступы очень сильных болей сопровождаются развитием картины «острого живота», тошнотой, рвотой и кратковременной потерей сознания. При внутреннем эндометриозе (аденомиозе) боли возникают, как правило, за 5-7 дней до менструации, нарастают по интенсивности к 2-3-му дню, а затем постепенно уменьшаются по интенсивности к середине цикла. Прогрессивно увеличивается количество теряемой крови. Для эндометриоза также характерен небольшой подъём температуры тела во время менструации, увеличение скорости оседания эритроцитов. У девушек, имеющих сексуальные отношения, патогномоничным признаком служит диспареуния.

Дисменорея может служить одним из самых ранних симптомов пороков развития матки и влагалища, сопровождающихся односторонней задержкой оттока менструальной крови (замкнутый добавочный рог матки или замкнутое добавочное при удвоении матки и влагалища). Характерные признаки: начало дисменореи с менархе, прогрессирующее нарастание болей по выраженности и продолжительности с максимумом их интенсивности через 6-12 мес, сохранение одной и той же локализации и иррадиации болей из месяца в месяц.

Дисменорея может быть обусловлена врождённой недостаточностью сосудистой системы органов малого таза, более известной как варикозное расширение тазовых вен или синдром яичниковой вены. Однако существует мнение, что нарушение гемодинамики в венозной системе матки - это результат психопатических или психических нарушений у девушек с признаками дисплазии соединительной ткани.

Одна из редких причин дисменореи - дефект заднего листка широкой связки матки (синдром АлленаМастерса).

В генезе болевого синдрома, проявляющегося транзиторной или постоянной дисменореей, важную роль могут играть функциональные или эндометриоидные кисты яичника, а также фиксированное нарушение топографии половых органов вследствие спаечного процесса.

Дисменорея, обусловленная воспалительными заболеваниями внутренних половых органов неспецифической и туберкулёзной этиологии, имеет существенно различающиеся черты.

При хроническом сальпингите нетуберкулёзной этиологии боль ноющего или тянущего характера возникает за 1-3 дня до начала менструации и усиливается в первые 2-3 дня. Часто сопутствует менометроррагия. Детальный опрос пациентки позволяет уточнить, что менструации стали болезненными не сразу после менархе; их появлению предшествовало переохлаждение или перенесённое воспаление разной локализации, и аналогичные боли возникают также вне менструаций. При воспалительных процессах имеет значение натяжение спаек, образующихся между брюшинным покровом матки и соседними органами. Воспаление, начавшись в одном из отделов полового тракта, распространяется на другие участки. В результате возможны разные сочетания таких форм, как сальпингоофорит, эндометрит, тубоовариальные образования, пельвиоперитонит.

Для дисменореи, обусловленной хроническим генитальным туберкулёзом, более специфичны другие признаки. Характерны общее недомогание, учащение приступов ноющих немотивированных болей в животе без чёткой локализации (особенно в весеннее или осеннее время года), болезненность менструаций с менархе, нарушения менструального цикла по типу олигоменореи, аменореи или метроррагии. Эти нарушения обусловлены свойством туберкулёзных токсинов поражать регулирующие половые центры и нейтрализовать половые гормоны.

Дисменорея часто сопутствует состоянию, именуемому аппендикулярно-генитальным синдромом. Считают, что у каждой третьей девушки одновременно с острым аппендицитом возникает воспаление придатков матки (чаще всего катаральный сальпингит, реже - периоофорит и гнойный сальпингит, ещё реже оофорит). Таким образом, в 33% случаев аппендицита существуют предпосылки для формирования аппендикулярногенитального синдрома.

Лечение

Цели лечения

■ Купирование болевых ощущений.

■ Коррекция вегетативного тонуса и психического статуса.

■ Восстановление и коррекция нарушений менструального цикла, нормализация гормональных параметров.

■ Устранение или облегчение симптомов основных органических причин дисменореи (генитального эндометриоза, острых и хронических воспалительных процессов в органах малого таза).

Показания к госпитализации

■ Необходимость хирургического обследования и лечения.

■ Наличие тяжёлых форм дисменореи с преобладанием выраженных вегетативных и психопатических реакций.

Немедикаментозное лечение

Важные условия успешного лечения.

■ Соблюдение режима труда и бодрствования.

■ Регуляция пищевого рациона с увеличением потребления в перименструальные дни легко усвояемых и богатых витаминами продуктов, исключение продуктов на основе молока и кофе.

■ Повышение общего тонуса лечебно-оздоровительной гимнастикой.

■ Возможно применение индивидуальной или коллективной психотерапии. Доказан хороший эффект от воздействия на триггерные точки (акупунктура, иглорефлексотерапия, магнитотерапия). Рефлексотерапия более эффективна в сочетании с лечебной физической культурой, диетой, психотерапией.

■ В лечении дисменореи остаётся актуальным применение преформированных лечебно-физических факторов: диадинамотерапии, флюктуоризации, амплипульстерапии.

Медикаментозное лечение

Базовая терапия любой формы дисменореи включает комбинированное назначение антиоксидантов и препаратов, содержащих соли магния (табл. 13.1).

Доказано, что витамин Е вместе с уменьшением интенсивности перекисного окисления ненасыщенных жирных кислот, из которых образуется простагландин, участвует в процессе мобилизации эндорфинов из гипоталамо-гипофизарных структур и стенок кишечника. Витамин Е применяют в непрерывном режиме в дозе от 200 до 400 мг/сут.

Магний активирует более 300 ферментативных реакций, ингибирует простагландинсинтетазу, участвует в синтезе всех известных нейропептидов в головном мозге. Этот макроэлемент оказывает общее тонизирующее и успокаивающее действие, положительно влияет на тонус сосудов, обладает мочегонным эффектом, способствует активному выведению жёлчи, обладает противомикробными свойствами, снижает содержание холестерина в крови и тканях, предупреждает

Таблица 13.1.