XIII Газовая гангрена, столбняк, остеомиелит, сепсис.

Задача 1.

Больной Б., 28 лет доставлен в больницу через сутки после огнестрельного ранения мягких тканей правой голени. При осмотре - состояние больного тяжелое. PS - 116 уд. в мин. АД 100-70 мм.рт.ст. Выражены симптомы интоксикации. Голень резко отечна, отмечается крепитация. Из раны - пенистое зловонное геморрагическое отделяемое. PS на тыле стопы сохранен.

1. Ваш диагноз?

Огнестрельное ранение правой голени, анаэробная флегмона правой голени

2. Перечислите возможных возбудителей заболевания?

Клостридии (Clostridium perfringens; Cl. oedemstiens, CI. seplicum, CI. histolyticiis.)

3. Методы верификации возбудителя заболевания?

Взятие мазков-отпечатков для цитологического исследования, взятие кусочков тканей для посева на специальные среды, люминесцентная хромография.

4. Лечение данной патологии?

Широкое рассечение «лампасными» разрезами тканей в сочетании с иссечением нежизнеспособных тканей, особенно мышц. Промывание раны окислителями, дренирование ран.

5. Специфическая терапия этого заболевания?

Специфическое лечение противогангренозными сыворотками в. дозе 150000 МЕ (по 50 тыс. против трех семейства клостридий, вызывающих газовую гангрену) в/в капельно, медленно, на 400 мл теплого физ. раствора

Задача 2.

Больной Р. получил на работе ушибленную рану мягких тканей 2-го пальца правой кисти, обратился в травмпункт. Произведена хирургическая обработка раны с наложением глухого шва. Через 3 дня появился отек и дергающие боли в ране. Проводили местно физиотерапию, повязки со спиртом. Несмотря на это боли и отек увеличивались, температура до 38,5. На 5 день после операции сняты швы, разведены края раны, отмечается некроз мягких тканей. Проводилось местное лечение раны с наложением мазевых повязок, физиотерапия. Гнойно-некротический процесс распространился почти на всю ногтевую фалангу, оставалась температура до 38,0 градусов, ночные дергающие боли. Через две с половиной недели на рентгенограмме выявлены деструктивные изменения всей ногтевой фаланги.

1. Ваш диагноз?

Костный панариций дистальной фаланги II пальца правой кисти

2. Причина развития данного заболевания?

Неадекватное лечение привело к гнойно-некротическому процессу в мягких тканях (скорее всего развился подкожный панариций) с переходом на костные структуры.

3. Классификация данной патологии?

Классификация:

I Поверхностная форма:

4. кожный

5. подкожный

6. ногтевой:

а. околоногтевой

б. Подногтевой

II Глубокая форма:

4. сухожильный панариций:

а. гнойный тендовагинит 2,3,4 пальцев

б. гнойный тендовагинит 1 и 5 пальцев, лучевой и локтевой тенобурсит

5. суставной панариций

8. костный панариций

9. пандактилит.

4. Необходимо ли было в травмпункте выполнить экстренную профилактику столбняка и как это повлияло на течение заболевания в конкретном случае?

Экстренную профилактику столбняка надо было выполнить обязательно.

В данном случае это не повлияло на течение заболевания. Столбняк у больного не развился (инкубационный период от 4 до 14 дней, а прошло уже 2,5 недели).

5. Основной метод лечения данной патологии?

Остеонекрэктомия и секвестрэктомия.

Задача 3.

Больной К. 75 лет. страдающий облитерирующим артериосклерозом сосудов нижних конечностей, получил во время работы на даче ушибленные раны I и II пальцев правой стопы, Промыл раны Н₂O₂, обработал раствором йода, Через 2-3 дня развилось гнойное воспаление мягких тканей I и II п. правой стопы. Лечился амбулаторно в поликлинике в течение 1,5 месяцев. Воспалительные явления в области ран оставались. грануляции практически отсутствовали. На рентгенограмме правой стопы выявлены деструктивные изменения концевой фаланги I п. и деструктивные изменения головок костей образующих межфаланговый сустав II п. пр. стопы.

1. Какое осложнение развилось у больного?

Посттравматический остеомиелит I п. правой стопы, гнойный остеоартрит II п. правой стопы

2. Имеется какая-либо взаимосвязь между атеросклерозом и возникшими осложнениями?

Облитерирующий атеросклероз способствует нарушению кровообращения в нижних конечностях – способствующий фактор развития данных осложнений.

3. Какое тяжелое осложнение может возникнуть у больного с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей?

Гангрена

4. Назовите классификацию гнойных артритов?

I По времени инфицирования                          II По стадиям

1) Первичный                       1) Гнойный синовит (синовиальная сумка)     3) Гнойный остеоартрит (суставные концы костей)

2) Вторичный                       2) Капсульная флегмона (вся капсула)                           4) Панартрит (сустав + окружающие мягкие ткани)

5. Лечение данного больного?

С артритом – иммобилизация 2 пальца, антибактериальная, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия. Резекция суставных поверхностей и наложение артродеза.

С остеомиелитом 1 пальца – секвестрэктомия, некрэктомия, иссечение свищей, удаление гнойных грануляций.

Задача 4.

Больной Г., 51 года, находится в стационаре 30 суток. Поступил с диагнозом закрытая травма живота, внутрибрюшной кровотечение. При выполненной экстренной лапаротомии выявлен разрыв селезенки, которая удалена. Брюшная полость ушита наглухо, без дренажа. Через 14 суток после лапаротомии появилась температура до 37,5 градусов. Рана без нагноения. Больной стал отмечать боли в левом подреберье, озноб, головные боли, тахикардию, повышение температуры тела до 39-40 градусов. При УЗИ правого подреберья выявлен абсцесс, который вскрыт и дренирован. В анализах крови появилась анемия, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, высокое СОЭ, снижение количества лимфоцитов. Отмечено появление геморрагической сыпи на коже. Был эпизод желудочного кровотечения из эрозий слизистой желудка.

1. Ваш предварительный диагноз.

Острый послеоперационный поздний сепсис

2. Ошибка в тактике хирурга во время первой операции.

Брюшная полость должна быть обязательно дренирована после спленэктомии. Следствием ошибочных действий хирурга у больного стало развитие абсцесса брюшной полости, который стал причиной сепсиса

3. Методы верификации диагноза.

Бак метод крови, мочи, содержимого брюшной полости. Биоматериал берут на высоте лихорадки в разное время суток

4. Хирургические методы лечения сепсиса,

Ликвидация гнойного очага – в данном случае вскрытие и дренирование полости абсцесса. Некрэктомия.

5. Консервативное лечение сепсиса.

Антибактериальная (максимальные дозы антибиотиков – цефалоспорины III и IV поколений), дезинтоксикационная (гемодез), трансфузионная (электролиты и белковые растворы), симптоматическая терапии (СС средства, анальгетики), высококалорийное питание (4000-5000 ккал/сут) и специфическое лечение (антистафилококковая плазма)

Задача 5.

Больной Б., 38 лет, работая на садовом участке, получил ушибленную рану правой голени, загрязненную землей. Рану промыл перекисью водорода, наложил сухую повязку. К врачу не обращался. Через 10 дней у больного повысилась температура тела до 39, головная боль, слабость, обильное потоотделение, судороги. Состояние тяжелое.

Бледность кожи, клоническне и тонические судороги, «сардоническая улыбка». PS 120 уд. в мин, затруднение дыхания. Рана в нижней трети голени 3x5 см, глубиной 0.5 см. Скудное ссрозно-геморрагическое отделяемое.

1. Диагноз?

Ушибленная рана правой голени, общий столбняк острой формы

2. Возможная причина развития этого осложнения?

Не обращение к врачу и самостоятельная обработка раны

3. Какая должна была быть выполнена профилактика данного осложнения?

Профилактика столбняка заключается в ранней хирургической обработке раны, назначение антибиотиков, а также экстренной специфической профилактики столбняка (столбнячный анатоксин 0,5 мл (у не привитых - 1.0 мл) и противостолбнячная сыворотка у не привитых больных (или 10 лет после последней прививки) в дозе 3000 ME по Безредко).

4. Перечислите все возможные симптомы этого заболевания помимо указанных?

Стреляющие, дергающие боли в ране, отдающие по нервным волокнам, жжение и покалывание в ране, парестезии. Разбитость, недомогание, затруднение при глотании пищи. Опистотонус, тризм, клонические и тонические судороги, мышечная гипертония, приводящая к разрыву мышц и переломам костей.

5. Лечебная тактика у данного больного?

Максимально исключить любой раздражитель, поместить в темную палату, ввести лечебную дозу ПСЧ (в день лот 100000 до 150000МЕ). Помимо этого – борьба с судорогами (препараты с противосудорожным эффектом - диазепам, аминазин, дроперидол, мышечные релаксанты). Симптоматическая терапия (СС препараты, десенсибилизирующие средства, дыхательные аналептики, антибиотики). Лечение самой раны.