VI Рожа, эризипелоид, лимфангит, лимфаденит, флебит, тромбофлебит.

Задача 1.

У больной 62 лет, страдающей сахарным диабетом, после расчеса правой голени появились гиперемия с четкими границами, местная гипертермия, боль, отек голени с переходом на тыл стопы. Температура 38 градусов. Лечилась самостоятельно, по совету соседки прикладывала толченый мел и заворачивала конечность в красную материю. Через три дня на коже голени появились пузыри с геморрагическим и серозным содержимым, которые самостоятельно лопались. Температура 38 градусов, слабость, сухость во рту, тошнота, Боли и отек на голени усилились. В тяжелом состоянии через 6 суток от начала заболевания доставлена в больницу. При осмотре на передней поверхности голени на фоне гиперемии - в центре участки ткани грязно-серого цвета.

В анализах: лейкоцитоз 15x10⁹/л, палочкоядерный сдвиг до 16%. СОЭ - 37 мм\ч. В анализах мочи: белок, измененные эритроциты до 10 в п\зр. Глюкоза крови 16 ммоль/л.

1. Ваш диагноз?

Буллезно-некротическая форма рожистого воспаления правой голени при сахарном диабете.

2.Каким микробным возбудителем вызывается данная патология?

β-гемолитический стрептококк класса А

З. Назовите все классификации данной патологии.

По виду воспаления:                                        По клиническому течению:

1) эритематозиая,                                             1) острая

2) буллезная,                                                    2) хроническая

3) некротическая,                                             3) рецидивирующая

4) флегмонозная.                                             4) мигрирующая

4.С чем необходимо дифференцировать данное заболевание?

С ожогом IIIа степени.

5. Лечение данной больной?

Местное лечение: вскрытие и иссечение пузырей, иссечение некротических тканей, промывание ран антисептиками, дренирование ран с местным применением мазей на водорастворимой основе, ежедневные перевязки, физиотерапия местно, повторные некрэктомии при необходимости.

Общее лечение: антибактериальная терапия, инфузионная дезинтоксикационная терапия (в ряде случаев и экстракорпоральная детоксикация), инфузионная коррегирующая терапия, коррекция глюкозы крови в крови, симптоматическая терапия.

Задача 2.

Больная Р. 48 лет упала на улице и получила множественные ссадины правого предплечья. К врачу не обращалась. Дома промыла ссадины водой и наложила повязку с мазью Вишневского. Через 2 дня при смене повязки заметила покраснение на предплечье. Продолжала лечиться самостоятельно. На 5 день отметила усиление болей в правом предплечье. Появился отек и выраженная гиперемия с переходом па нижнюю треть плеча, температура тела до 38,4, на коже предплечья участки грязно-серого цвета. Флюктуации нет.

1. Ваш диагноз?

Флегмона верхней конечности

2. C каким заболеванием необходимо дифференцировать данную патологию?

Эритематозная рожа (у нее границы неровные и четкие)

3. Какие осложнения могут возникнуть при данном заболевании?

Лимфангит, лимфаденит, флебит, тромбофлебит, рожа, сепсис, гнойный артрит, тендовагинит, гнойный менингит.

4. Как вы считаете, необходимо ли больной проводить экстренную профилактику столбняка?

Желательно ввести противостолбнячный анатоксин

5. Оперативное или консервативное лечение показано данной больной?

Основной метод лечения флегмоны - хирургический: вскрытие и дренирование гнойного очага. В послеоперационном периоде - консервативная* антибактериальная и дезиитоксикационная терапия. Симптоматическая терапия.

Задача 3.

У больного В. на фоне хронической венозной недостаточности правой голени с трофическими изменениями кожи в нижней 1/3 появилась гиперемия кожи до верхней 1/3 голени с четкими границами, боль, умеренный отек. Температура тела до 39,2, Крепитации и флюктуации в этой зоне нет. Лейкоциты крови 13.2 *10⁹/л.

1. Какое осложнение развилось у данного больного?

Эритематозная форма рожи

2.Назовите клинические формы данного заболевания?

Эритематозная, буллезная, флегмонозная, некротическая

3. Каким микробным возбудителем вызывается данная патология?

β-гемолитический стрептококк класса А

4.Чем отличается клинически это заболевание от эризепилоида?

Возбудитель эризипелоида – палочка свиной рожи, поражает людей, работающих на мясокомбинатах, с обработкой рыбы, дичи. Локализуется чаще на пальцах. На тыле кистей появляется болезненное и зудящее пятно розово-красного цвета с резкими границами, которая возвышается над кожей. Через 2-3 недели все сходит и остается шелушение кожи. По течению он менее острый, по клинике – легче (нет выраженной интоксикации и высокой температуры)

5.Общее и местное лечение?

Общее лечение: антибиотиком пенициллинового ряда, сульфаниламиды.

Местное лечение:

а) открытый способ - УФО субэритематозные дозы,

б) закрытый метод - наложение мазевых повязок, наложение повязок с димексидом.

Задача 4.

У больной Ф. 69 лет на фоне посттромбофлебитического синдрома правой нижней конечности, хронической венозной недостаточности и трофической язвы голени появилась резкая гиперемия голени, местная и общая гипертермия. Больная к врачу не обращалась, местно применяла троксевазиновую мазь. Через 2 дня на голени появились пузырьки с серозным экссудатом. Температура тела 39.1. Принимала самостоятельно антибиотики. Несмотря на это состояние больной ухудшилось. Нарастала интоксикация, на передней поверхности голени участок кожи грязно-серого цвета.

1. Какое осложнение развилось у данной больной?

Некротическая форма рожистого воспаления

2. Путь проникновения патогенного возбудителя?

Через трофические язвы на голени

3. С какой патологией необходимо дифференцировать данное осложнение?

С анаэробной флегмоной (ожог 3а).

4. Является ли данное заболевание контагиозным?

В экссудате пузырей в большом количестве имеются патогенные стрептококки, что может привести к распространению инфекции контактным путем

5. При наличии этого осложнения, какие внутренние органы поражаются в первую очередь?

Почки, с развитием хронического нефрита.

Задача 5

Больная З., 48 лет, доставлена в стационар с жалобами на жгучие боли в области правой голени, покраснение кожи голени, пузыри в зоне покраснения, Т до 40 с ознобами, головную боль, бессонницу. Больна 2 дня. Накануне случайно поранила кожу голени ножницами. При осмотре состояние тяжелое, ЧД-24 в мин., пульс-112 в мин., АД- 105 и 70 мм рт. ст.. Локально: кожа правой голени резко гиперемирована, отечна, на ощупь температура ее повышена, пальпация кожи болезненна. Гиперемия имеет четкую фестончатую границу в верхней трети голени. На переднебоковой поверхности последней имеются пузыри, частично сливающиеся между собой с серозно-геморрагическим содержимым. Паховые лимфоузлы увеличены, подвижны, болезненны, кожа над ними не изменена.

1. Ваш диагноз?

Буллезная форма рожи с лимфаденитом.

2. Каков путь инфицирования?

Контактный – через рану на коже голени

3. Основной возбудитель?

β-гемолитический стрептококк класса А

4. План общего лечения?

Госпитализация в стационаре, постельный режим, изоляция. Антибиотики (пенициллины) и сульфаниламиды, УФ (4-5 биодоз), дезинтаксикационная терапия, десенсибилизирующая терапия, дезагрегантная терапия; общеукрепляющая терапия;

5. Местное лечение

УФ, возвышенное положение конечности, вскрывают пузыри, предварительно обработав их спиртом, накладываем повязки с синтомициновой эмульсией, стрепоцидной суспензией, тетрациклиновой мазью.

Задача 6.

У больной А. 57 лет, страдающей варикозным расширением подкожных вен левой нижней конечности, появились боли и покраснение по ходу вены на голени и бедре, t-37,2 градусов. Обратилась к врачу. При осмотре отмечается гиперемия, резкая болезненность и уплотнение по ходу варикозно расширенной большой подкожной вены, начиная со средней 1/3 голени до верхней 1/3 бедра. Остальные расширения вены мягкие, безболезненные. Отеков нет. PS 88 уд\мин, АД-130\80 мм рт.ст.

1. Укажите диагноз?

Острый тромбофлебит подкожных вен левой нижней конечности

2. Причины данного осложнения?

На фоне варикозного расширения подкожных вен происходит замедление скорости кровотока, нарушается целостность эндотелия венозной стенки, повышение свертывающей системы крови и присоединение инфекции приводит к развитию тромбофлебита.

3. Возможные осложнения данного заболевания?

Осложнения: перифлебит, абсцедирующий тромбофлебит, восходяший тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии (очень редко), панфлебит, сепсис.

4. Какие профилактические мероприятия надо было проводить, чтобы избежать этого осложнения?

Комбинированная флебэктомия варикозно расширенных вен нижней конечности. Консервативная терапия - эластичное бинтование нижней конечности, прием дезагрегантов, флеботропный препарат - детралекс.

5. Лечебная тактика?

Постельный режим, возвышенное положение нижней конечности.

Местное лечение - компрессы с гепариновой мазью, физиотерапия (УВЧ, электрофорез трипсина).

Общее лечение: антикоагулянтная терапия, дезагреганты, нестероидные противовоспалительные препараты (иидометацин. диклофенак и т.д.). В ряде случаев - гирудинотерапня.

Если тромбоз локализуется в области устья подкожных вен, то проводят иссечение тромбированной вены/перевязку ее устья при впадении в глубокую вену.

При наличии восходящего тромбофлебита - операция Троянова-Тренделенбурга (полное удаление большой подкожной вены бедра).