V Повреждения груди и живота

Задача № 1.

В приемное отделение поступил пострадавший с жалобами на боли в левой половине груди, одышку, головокружение.

Из анамнеза известно, что 2 часа назад был сбит легковой машиной.

При осмотре: кожные покровы бледные, холодный пот, пульс до 96 ударов в минуту, АД 100/70 мм рт ст.; на грудной клетке слева в области V-VI межреберья по передней подмышечной линии имеется кровоподтек; левая половина грудной клетки отстает при дыхании; пальпаторно – в зоне кровоподтека определяется резкая болезненность и крепитация; перкуторно – притупление звука до уровня V ребра; аускультативно – дыхание ослаблено.

:

1. Ваш предварительный диагноз?

Закрытая травма грудной клетки. Перелом ребра. Гидроторакс (возможно гемоторакс – определяется пунктатом).

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

Рентгенография грудной клетки, лечебно-диагностическая пункция плевральной полости и анализ крови для подтверждения кровопотери (ОПГА)

3. Расскажите методику и технику плевральной пункции?

Подготавливаем место для операции (протираем место пункции марлевым шариком, смоченным в спирте, изолируем стерильным бельем, обрабатываем спиртовым раствором йода), вводим анестетик (до лимонной корочки). Далее вводим длинную иглу (8-12 см и 1 мм в диаметре) до провала. Оттягиваем поршень – проверяем наличие жидкости. Отсоединяем шприц, предварительно наложив на резиновую трубку, которая соединяет иглу со шприцем, зажим (предотвращаем вход воздуха в плевральную полость)

По верхнему краю нижележащего ребра в 7-8 межреберье (нужен верхний край 8-9 ребра) по задней подмышечной линии проводят пункцию в случае подозрения гидроторакса (2 межреберье по среднеключичной линии в положении лежа. Нужен верхний край 3 ребра).

4. Какую пробу для определения характера кровотечения необходимо провести и как интерпретировать ее результаты?

Проба Грегуара – положительный результат пробы – забранная из плевральной полости кровь не лизированная, сворачивается в пробирке, что означает – кровотечение в плевральную полость продолжается.

5. Предложите вариант лечения данного больного при продолжающемся кровотечении?

При положительной пробе Грегуара – дренирование плевральной полости, реинфузия излившейся крови, гемостатическая терапия, контрольная рентгенография грудной клетки. Если по дренажу продолжает поступать кровь, в объеме 300 мл в течение 2 часов, то необходимо выполнить торакотомию, остановку кровотечения с последующей реинфузией крови и гемостатической терапией.

Задача № 2.

В стационар попутной машиной доставлен пострадавший, упал с лестничного пролета жилого дома на ступени около 1 часа назад. Больной жалуется на боли в правой половине грудной клетки, нарастающую одышку.

При осмотре: кожные покровы бледные; акроцианоз; правая половина грудной клетки отстает при дыхании; пальпаторно выявляется болезненность в области IV-V межреберья, крепитации нет; перкуторно – тимпанический звук над всей поверхностью проекции правого легкого; аускультативно – резко ослабленное везикулярное дыхание.

На обзорной рентгенографии органов грудной клетки выявлено смещение органов средостения влево.

1. Ваш диагноз?

Закрытая травма грудной клетки. Клапанный пневмоторакс справа.

2. Какие мероприятия первой медицинской помощи необходимо оказать данному пациенту?

Пункция во 2 межреберье по среднеключичной линии по верхнему краю нижележащего ребра – перевод клапанного пневмоторакса в открытый.

3. Расскажите классификацию закрытой травмы грудной клетки.

Закрытая травма грудной клетки подразделяется:

· повреждения мышечного каркаса, костного скелета;

· с повреждением и без повреждения внутренних органов;

· следствием повреждения внутренних органов грудной клетки может быть гемоторакс, пневмоторакс, пневмогемоторакс, гемоперикард.

Пневмоторакс подразделяется на закрытый, открытый, клапанный (напряженный).

4. Объясните методику и технику проведения плевральной пункции.

Подготавливаем место для операции (протираем место пункции марлевым шариком, смоченным в спирте, изолируем стерильным бельем, обрабатываем спиртовым раствором йода), вводим анестетик (до лимонной корочки). Далее вводим длинную иглу (8-12 см и 1 мм в диаметре) до провала. Оттягиваем поршень – проверяем наличие жидкости. Отсоединяем шприц, предварительно наложив на резиновую трубку, которая соединяет иглу со шприцем, зажим (предотвращаем вход воздуха в плевральную полость)

По верхнему краю нижележащего ребра в 7-8 межреберье (нужен верхний край 8-9 ребра) по задней подмышечной линии проводят пункцию в случае подозрения гидроторакса (2 межреберье по среднеключичной линии в положении лежа. Нужен верхний край 3 ребра).

5. Предложите вариант лечения данного пациента.

После выполнения плевральной пункции необходимо дренировать плевральную полость с активной вакуумной аспирацией или с помощью дренажа Бюлау, выполнить контрольную рентгенографию органов грудной клетки, при неэффективности – торакотомия, ушивание раны легкого.

Задача № 3.

В больницу самостоятельно обратился пациент К., 23 лет, в состоянии алкогольного опьянения, с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту.

Из анамнеза известно, что 10 часов назад был избит неизвестными на улице. За медицинской помощью не обращался, принимал алкоголь.

При осмотре: кожные покровы бледные, пациент занимает вынужденное положение – с согнутыми и приведенными к животу коленями; тахикардия до 110 ударов в минуту; АД 110/70 мм рт ст.; живот умеренно вздут, правая половина отстает в акте дыхания; при пальпации определяется напряжение мышц брюшной стенки, больше справа, и нечеткие симптомы раздражения брюшины; при перкуссии – симптом исчезновения печеночной тупости; аускультативно – ослабление кишечных шумов.

Врач приемного покоя госпитализировал пациента в диагностическую палату, положил «холод на живот» и назначил динамическое наблюдение.

1. Ваш предварительный диагноз?

Закрытая травма живота. Разрыв полого органа. Перитонит.

2. Верна ли тактика врача приемного покоя?

Неверна, так как требуется дополнительное обследование для постановки точного диагноза

3. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести пациенту?

Общий анализ крови (ОАК) для подтверждения лейкоцитоза;

Обзорная рентгенография органов брюшной полости (ОРгОБП) для выявления свободного газа (симптом серпа);

Диагностическая лапароскопия (не диагностируется серп).

4. Какие рентгенологические симптомы выявляются при рентгенографии органов брюшной полости?

Симптом серпа – наличие свободного газа под куполом диафрагмы (в брюшной полости), чаще всего над печенью. Признак наличия свободного газа – перфорация полого органа

5. Какие лечебные мероприятия необходимо провести данному пациенту при подтверждении наличия свободного газа в брюшной полости?

Лапаротомия (экстренная) – определение источника перфорации, удаление его, ликвидация последствий, санация и дренирование брюшной полости.

Задача № 4.

К хирургу поликлиники обратился пациент с жалобами на боли в животе.

Из анамнеза известно, что 1,5 часа назад упал дома с лестницы, ударившись животом о стол.

При смотре: кожные покровы бледной окраски; язык обложен белым налетом; в правом подреберье кровоподтек; при пальпации выявляется напряжение мышц брюшной стенки, локальная болезненность в области правого подреберья; АД 110/70 мм рт ст., Hb 110 г/л.

Врач назначил обезболивающий препарат и явку в поликлинику через сутки для контрольного осмотра.

1. Верна ли тактика врача поликлиники?

Не верна, так как врач должен был заподозрить закрытое повреждение живота и, соответственно, отправить пациента на рентгенографию

2. Ваш предположительный диагноз?

Закрытая травма живота. Повреждение паренхиматозного органа (повреждение печени). Внутрибрюшное кровотечение

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести данному пациенту?

ОРгОБП, УЗИ органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия

4. Какие лечебные мероприятия необходимы при повреждении органов брюшной полости?

При выявлении повреждения печени и внутрибрюшного кровотечения – лапаротомия, ушивание раны печени, санация и дренирование брюшной полости.

5. Что такое биологическая тампонада?

Способ остановки кровотечения тканями организма. При глубоких ранах печени – введение и подшивание пряди большого сальника в рану, с целью остановки кровотечения

Задача № 5.

В травмпункт обратился пациент с жалобами на наличие раны на грудной клетки, боли в области раны, одышку.

Из анамнеза известно, что 1 час назад получил удар ножом в левую половину грудной клетки от неизвестного лица на улице.

При осмотре: в левой половине грудной клетки, в области V межреберья имеется колото-резанная рана 1,5 х 1,0 см, без признаков кровотечения; дыхание частое, поверхностное; АД 90/70 мм рт ст.; PS 112 ударов в минуту, аритмичный. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки выявлено увеличение тени сердца – трапецевидная форма.

1. Ваш диагноз?

Колото-резанная рана левой половины грудной стенки. Ранение сердца. Гидроперикард (гемоперикард, если в пунктате кровь).

2. Какими должны быть действия врача?

Больной должен быть немедленно направлен в хирургический стационар для экстренной операции.

3. Как называется необходимая больному операция?

Торакотомия, перикардиотомия

4. Какие хирургические манипуляцию должен выполнить хирург во время операции?

Перикардиотомия, ушивание раны сердца, наложение редких швов на перикард

5. Чем должна быть закончена операция и как проконтролировать отсутствие остаточной крови в перикарде?

Дренирование плевральной полости, динамический рентгенологический контроль

Задача 6.

В больницу через 2 часа доставлен больной С, 48 лет с колото-резаной раной передней брюшной стенки, из которой выпадает прядь большого сальника. Состояние больного тяжелое. Бледность колеи, PS - 120 уд. в мин. АД – 100/70 мм рт. ст. НЬ - 90 г/л. Ht - 30%.

1. Ваш диагноз?

Проникающее колото-резаное ранение брюшной полости с эвентерацией пряди сальника, гемоперитонеум, геморрагический шок

2. Действия врача приемного отделения в связи с выпадением сальника?

Наложение асептической наклейки и транспортировка в операционную

3. Показаны ли дополнительные методы обследования: обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ, КТ, лапароскопия?

Лапароскопия для ревизии брюшной полости – определение места кровотечения

4. Порядок выполнения лечебных мероприятий в приемном отделение?

ПХО раны с наложением асептической повязки и транспортировка в хирургическое отделение в экстренном порядке

5. Нуждается ли больной в переливании крови при данных показателях Н b и Ht?

Целесообразным было бы перелить только эритроцитарную массу и то, после операции. Переливание крови выгодней было бы при высокой потери ОЦК

Задача 7.

В приемное отделение доставлен мужчина 29 лет с колото-резанным ранением грудной клетки слева. При осмотре - состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз. холодный пот, в легких слева движение резко ослабленное. АД – 90/60 мм рт.ст. PS – 120 уд\мин. Тоны сердца глухие. В V межреберье по среднеключичной линии слева колото-резанная рана 1x0,7 см с незначительным кровотечением.

1. Ваш предварительный диагноз?

Проникающее колото-резанное ранение левой половины грудной клетки с ранением сердца, гемоторакс слева, гемоперикард.

2. Какие дополнительные методы диагностики можно применить у данного больного?

ОАК, обзорная рентгенография органов грудной клетки, плевральная пункция, ЭКГ

3. Тактика врача приемного покоя?

При подозрении на ранение сердца больной должен как можно быстрее направлен в операционную сводя до минимума необходимый объем обследования

4. Какое грозное осложнение в данном случае может привести к быстрой смерти больного?

Гемотампонада из-за ранения сердца

5. Лечебная тактика?

Экстренная операция - левосторонняя переднебоковая торакотомия в V межреберье слева, перикардиотомия, тщательная ревизия органов грудной клетки, остановка кровотечения, редкие швы на перикард, дренирование плевральной полости

Задача 8.

Строитель 28 лет, во время работы упал с высоты 4-х метров на живот, почувствовал резкие боли в животе. Доставлен в больницу через 45 минут. При осмотре -PS - 110 уд. в мин.. АД 130/90мм рт. ст. Живот резко напряжен и болезненный во всех отделах, в акте дыхания не участвует. Перкуторно - печеночной тупости не определяется. Кишечные шумы не выслушиваются. L -13.6.

1. Ваш диагноз?

Закрытая травма живота, разрыв полого органа, перитонит (возможно)

2. Дополнительные методы обследования конкретного больного?

Обзорная рентгенография органов брюшной полости, ОАК, анализ мочи.

3. 0 чем свидетельствует отсутствие печеночной тупости при перкуссии живота?

О наличии воздуха в брюшной полости (перфорация полого органа)

4. Какие биохимические анализы крови помогут установить правильный диагноз?

В данном случае имеет место биохимический анализ крови (определение концентрации ферментов печени в крови – АСТ, АЛТ, общего белка и так далее). {НЕ УВЕРЕН}

5. Лечение данной патологии?

Экстренная срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости, устранение причины перитонита, санация и дренирование брюшной полости. В дальнейшем - программа лечения перитонита и его осложнений (антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия, восстановление функции поврежденных органов и так далее).

Задача 9.

В приемный покой больницы с места автокатастрофы доставлена женщина 32 лет в тяжелом состоянии, через 30 мин с момента травмы. При осмотре - бледность кожи, холодный пот. Жалобы на боли в животе, слабость. ЧСС — 120 уд. в мин, АД 100/70 мм рт. ст. При пальпации живот умерено вздуг, мягкий, болезненный в левом подреберье. Положительный симптом «Ваньки-встаньки». НЬ-112 г/л, L-10,2x10⁹, моча по катетеру светлая.

1. Предположительный диагноз?

Закрытая травма живота, разрыв паренхиматозного органа (селезенки), внутрибрюшное кровотечение

2. Дополнительные методы исследования?

УЗИ, КТ, метод «шарящего катетера», видеолапароскопия.

3. Наиболее информативный метод исследования?

Видеолапароскопия

4. Лечебная тактика?

Экстренная срединная лапаротомия, выявление источника кровотечения, ушивание селезенки или спленэктомия, реинфузия крови, санация и дренирование брюшной полости.

5. Какую пробу Гемпеля или Грегуара будут выполнять этой больной?

Проба Гемпеля (проба на наличие гемолиза) перед началом реинфузии крови

Задача 10.

Больной С, 28 лет получил колото-резанное ранение правой половины грудной клетки около 40 мин назад. Доставлен «скорой» в больницу. При осмотре отмечается затруднение дыхания, нарастание одышки, цианоз, тахикардия до 120 уд. в мин, слабость. АД 100/60 мм. рт. ст., НЬ-140 г/л. Поступление воздуха из раны нет. Состояние больного со слов врача «скорой помощи» прогрессивно ухудшается.

1. Предположительный диагноз?

Проникающее колото-резаное ранение правой половины грудной клетки, напряженный (клапанный) пневмоторакс.

2. Дополнительные клинические методы обследования?

Перкуссия и аускультация органов грудной клетки

3. Дополнительные инструментальные методы обследования?

Обзорная рентгенография органов грудной клетки (ОРгОГК)

4. Первая врачебная помощь?

Перевести напряженный пневмоторакс в открытый с помощью пункции плевральной полости по среднеключичной линии во II межреберье по верхнему краю нижележащего ребра на правой стороне.

5. Лечебная тактика?

ПХО раны;

Дренирование правой плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии с активной аспирацией с помощью аппарата Лавриновича.

При отсутствии эффекта в течение 2-х дней - решить вопрос в пользу операции.

Задача 11.

В приемное отделение доставлен пациент с жалобами на резкие боли в правой половине грудной клетки, одышку. Выше указанные жалобы возникли после ушиба грудной клетки справа. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс частый, правая половина грудной клетки отстает в дыхании, межреберные промежутки сглажены.

1. Предположительный диагноз.

Правосторонний напряженный пневмоторакс

2. Какие физикальные методы исследования необходимо выполнить, и каковы их предполагаемые результаты?

Перкуссия – тимпанический звук над воздухом; истинные границы легкого не определяются, верхние границы смещены вверх, нижние опущены.

Аускультация – бронхиальное дыхание, бронхофония усилена.

3. Какое инструментальное исследование необходимо выполнить в первую очередь?

ОРгОГК

4. Каковы признаки заболевания на рентгенограмме грудной клетки?

На рентгенограмме – наличие воздуха в правой плевральной полости, сдавление легкого, смещение средостения влево.

5. Какое лечение показано пациенту?

Дренирование правой плевральной полости с активной аспирацией

Задача 12.

У больного, оперированного 6 суток назад по поводу ножевого ранения левого желудочка сердца, появилось чувство тяжести в области сердца, тахикардия до 100 ударов в минуту, одышка до 30 в минуту, слабость, температура тела до 39°С, цианоз губ. Перкуторно определяется увеличение сердечной тупости, аускультативно - глухость тонов. Согласно протоколу операции - на перикард было наложено 6 швов.

1. Ваш предварительный диагноз?

Состояние после проникающего ранения грудной клетки, ранение сердца, осложненное гнойным перикардитом в послеоперационном периоде.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?

ОРгОГК, УЗИ, КТ, лечебно-диагностическая пункция перикарда в одной из пяти точке (точка Ларреля, Мордана, Пирогова-Делорма, Куршмана, Марфана, Войнич-Сяноженцкого)

3. Причина развития этой патологии?

Нарушение наложения шва (максимум - 2) привело к развитию влажного перикардита.

4. Топографические ориентиры выполнения пункции перикарда?

Точка Ларреля – слева у основания мечевидного отростка в углу между грудиной и хрящом 7 ребра

Точка Мордана – над верхушкой мечевидного отростка

Точка Пирогова-Делорма – у края грудины слева на уровне 4/5 межреберного промежутка

Точка Куршмана – в 5 межреберье, отступив 2-3 см от левого края грудины

Точка Марфана – под мечевидным отростком

Точка Войнич-Сяноженцкого - у края грудины справа на уровне 4/5 межреберного промежутка

5. Лечение.

Лечебные пункции перикарда и удаление экссудата, промывание антисептиками и введение антибиотиков. Если эффекта нет, то прибегают к торакотомии и дренированию перикарда. Антибактериальная, дезинтоксикационная терапия и кардиотерапия