XI Артрит, перикардит, плеврит, перитонит.

Задача 1.

Больной обратился в стационар с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту. Из анамнеза известно, что 2 дня назад был избит неизвестными. Находился дома, принимал алкоголь и обезболивающие средства.

При осмотре: бледность кожного покрова. АД 130/90 мм рт. ст., тахикардия до 100 ударов в минуту; язык сухой, обложен белым налетом, живот вздут, напряжен и болезненный всех отделах; симптом Щеткина-Блюмберга положительный, перкуторно - симптом исчезновения печеночной тупости; рентгенологически свободный газ в брюшной полости под правым куполом диафрагмы.

1. Ваш диагноз?

Закрытая травма живота, перфорация полого органа, перитонит

2. Что должно насторожить Вас в анамнезе заболевании и почему?

Побои, прием алкоголя и обезболивающих средств, т.к. ото скрывает истинную клиническую картину.

3. О чем свидетельствует симптом отсутствия печеночной тупости?

О наличии свободного газа в брюшной полости

4. Что является подтверждением Вашего диагноза?

Симптом серпа на ОРгОБП

5. Лечение.

Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, выявление источника перитонита, ушивание дефекта полого органа, санация и дренирование брюшной полости. Антибактериальная, дезинтоксикациониая и иммунокоррегируюшая терапия в послеоперационном периоде

Задача 2.

В больницу доставлен больной 42 лет через 3 суток от начала заболевания с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту. При осмотре - состояние тяжелое. Вынужденное положение с приведенными коленями к животу. Заостренные черты лица. PS - 120 уд. в- мин. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот умерено вздут, напряжен, резко болезненный во всех отделах. В акте дыхания не участвует. Кишечные шумы не выслушиваются.

1. Ваш диагноз?

Разлитой перитонит.

2. Фаза течения процесса у данного больного?

Токсическая фаза

3. Классификация по распространенности и фазам течения.

Классификация

По распространенности:                                 По фазам течения:

1) местный перитонит                                     1)       реактивная

а)     ограниченный                                  2)       токсическая

б)    неограниченный                               3)       терминальная.

2)       диффузный перитонит

3)       разлитой перитонит.

4. Неотложные лечебные мероприятия в стационаре?

Экстренная операция - срединная лапаротомия, выявление источника перитонита и ликвидация его, санация брюшной полости, назоинтестинальная интубация, лапаростомия.

5. Лечение данной патологии в последующем?

В послеоперационном периоде;

1) антибактериальная терапия

2) инфузионная, дезинтоксикационная терапия и экстракорпоральные методы детоксикации

3) иммунотерапия

4) инфузионная терапия, направленная на коррекцию гомеостаза

5) симптоматическая терапия

Задача 3.

Больной К.. 68 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на боли в правом подреберье в течение 5 суток, тошноту, рвоту, появившиеся после приема жирной пиши. При осмотре выявлена болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье, тахикардия, сухой язык, слабо положительные симптомы раздражения брюшины в этой области. Здесь же пальпируется плотное болезненное образование. После проведения консервативной терапии в течение 3 часов, состояние больного не улучшилось. Проведенная УЗИ этой области позволила уточнить диагноз, и больной был оперирован. В послеоперационном периоде у больного развились признаки легочной недостаточности.

1. Ваш диагноз.

Острый холецистит, местный перитонит ограниченный

2. Срочность и характер операции, выполненной больному.

Срочная холецистэктомия (ХЭ).

3. Наиболее вероятная причина развития легочной недостаточности на 3 сутки послеоперационного периода,

Послеоперационная пневмония (частое осложнение у пожилых людей при ХЭ)

4. Причины развития этого осложнения.

Провоцирующими факторами развития послеоперационной пневмонии являются:

· Наличие возбудителя (стафилококк)

· Застойные явления в малом круге кровообращения из-за долгого нахождения в горизонтальном положении;

· Гиповентиляция легких;

· Длительное нахождение на искусственной вентиляции;

· Лечебно-диагностические манипуляции на бронхах.

5. Лечение осложнения.

Антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунотерапия, физиотерапия (ингаляции)

Задача 4.

Больной поступил r стационар с жалобами на боли в животе постоянного характера, тошноту, рвоту. Из анамнеза известно, что заболел 2 суток назад, когда появились боли в эпигастрии, локализовавшиеся в последствии в правой подвздошной области, а затем, приобретшие разлитой характер, присоединилась тошнота, появилась рвота.

При осмотре: кожа бледная, АД 120/80 мм рт. ст., тахикардия до 92 ударов в минуту, язык сухой, обложен белым налетом, живот умерено вздут, напряжен, болезненный в правой половине, где определяется слабо положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

1. Ваш предварительный диагноз?

Острый аппендицит, перитонит

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?

Лабораторные методы (лейкоциты, СОЭ), УЗИ. Лапароскопия, КТ

3. Какой из этих методов наиболее информативен?

Лапароскопия

4. С какой патологией необходимо дифференцировать данную патологию?

Острый холецистит, почечная колика справа, перфорация полого органа.

5. Лечение.

Лапаротомия, аппендэктомия. санация и дренирование брюшной полости. Антибактериальная, дезинтоксикационная и иммунокоррегирующая терапия в послеоперационном периоде

Задача 5.

Молодой человек, 19 лет, заболел гриппом. Лечился дома, принимал аспирин. В дальнейшем процесс осложнился пневмонией. Участковый врач назначил антибиотики per os. Состояние не улучшилось, появилась одышка в покое, боли и чувство сдавления за грудиной. Доставлен в больницу. Состояние тяжелое. Цианоз лица, набухание вен шеи.

Тоны, сердца глухие, аритмичные, PS - 120 уд, в мин. АД 100/70 мм.рт. ст. На рентгенограмме органов грудной клетки признаки пневмонии, тень сердца расширена в виде трапеции. Температура тела 39 ° С. L-16,0.

1. Какое осложнение со стороны сердца развилось у больного?

Экссудативный перикардит

2. Адекватна ли было терапия, назначенная участковым врачом?

Терапия постгриппозной пневмонии с назначением только пероральных' антибиотиков неадекватна.

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

УЗИ, ЭКГ, КТ

4. Какая хирургическая манипуляция показана данному больному?

Лечебно-диагностическая пункция перикарда + дренирование при необходимости

5. Общее лечение?

Антибактериальная, инфузионная дезинтоксикационная терапия, иммунотерапия, симптоматическая терапия

Задача 6.

Больную в течение 2 недель беспокоил кашель, повышение температуры тела до 38 С. При обращении к врачу была выявлена правосторонняя пневмония, лечилась амбулаторно, без видимого эффекта. В дальнейшем появились колющие боли в правой половине грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле, температура тела повысилась до 39 С, появилась тахикардия 96-98 ударов в минуту, одышка до 28 в минуту, цианоз. При перкуссии отмечено притупление перкуторного звука до IV ребра справа, ослабление дыхания над этой зоной.

1. Ваш предварительный диагноз?

Экссудативный плеврит

2. Какие методы исследования необходимо выполнить?

ОРгОГК, УЗИ, КТ, плевральная пункция

3. В каком месте в этом случае необходимо пунктировать больную?

По верхнему краю нижележащего ребра в 7-8 межреберье (нужен верхний край 8-9 ребра) по задней подмышечной линии проводят пункцию

4. Какие функции выполняет плевральная пункция в данном случае?

Диагностическую (транссудат, экссудат или кровь) и лечебную (эвакуация экссудата, промывание плевральной полости антисептиками)

5. Лечение.

Неоднократные лечебные плевральные пункции, дренирование плевральной полости с активной аспирацией экссудата аппаратом Лавриновича. Антибактериальная, дезинтоксикационная и иммунокоррегирующая терапия

Задача 7.

Больной 5 дней назад на стройке получил рану в области коленного сустава ржавым гвоздем. Жалуется на сильные боли в области правого коленного сустава, чувство распирания, ограничения движений, повышение температуры тела до 39 С, озноб.

При осмотре: конечность находится в полусогнутом состоянии, в области сустава отек, гиперемия, увеличение его в объеме, резкие боли при пальпации.

1. Ваш диагноз?

Первичный острый гнойный артрит

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы?

Лабораторное (лейкоцитоз и СОЭ) и рентгенологическое исследование (увеличение суставной щели и состояние суставных поверхностей), диагностическая пункция сустава

3. Какие осложнения возможны?

Флегмона суставной сумки, гнойный остеоартрит, панартрит. сепсис

4. Консервативная терапия.

Антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, лечебные пункции сустава с промыванием антисептиками и введением антибиотиков

5. Когда показано оперативное лечение?

При флегмоне суставной сумки, гнойном остеоартрите, панартрите