Содержательный модуль 6. Основы онког инеколог ии.

Конкретные цели:

1. Определять основные этиологические и патогенетические факторы предраковых, доброкачественных и злокачественных заболеваниях женской половой системы.

2. Классифицировать и анализировать клиническую картину предраковых, доброкачественных и злокачественных заболеваниях женской половой системы.

3. Составлять план обследования и анализировать данные лабораторных и инструментальных обследований при предраковых, доброкачественных и злокачественных заболеваниях женской половой системы.

4. Проводить дифференциальную диагностику, обосновывать и формулировать предварительный диагноз

5. Определять тактику ведения (принципы оперативных вмешательств и консервативного лечения, реабилитационные мероприятия) при предраковых, доброкачественных и злокачественных заболеваниях женской половой системы.

 6. Демонстрировать умение выполнять необходимые медицинские манипуляции

 

 

ТЕМА 20. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

І. На учно-методическое обоснование темы.

На сегодняшний день отмечается значительный рост доброкачественных опухолей матки, которые связывают с влиянием на организм женщины неблагоприятных факторов окружающей среды, нервно-психического перенапряжения, которое отображается на гормональной функции. Почти каждая 5 женщина обращается к врачу-гинекологу по поводу фибромиомы матки, участились случаи выявления фибромиом у женщин детородного возраста. Опухоли яичников по частоте занимают 2 место среди новообразований женских половых органов, что составляет 6-11% всех случаев.

 

ІІ. Учебно-воспитательные цели.

Для формирования умений студент должен знать:

Общие методы обследования больных;

Клинические лабораторные методы исследования;

Специальные методы исследования;

Методику проведения гинекологического исследований.

В результате проведения занятия студент должен уметь:

Собрать анамнез (общий, специальный, анамнез заболевания);

Определить главный симптомокомплекс гинекологических заболеваний;

Провести гинекологический осмотр;

Правильно избрать и провести дополнительные обследования гинекологических больных.

 

ІІІ. Исходные базовые знания.                                                                     

Анатомические особенности женских половых органов.

Физиологические особенности женских половых органов.

Физиологические особенности регуляции менструального цикла.

Гистологическое строение наружных и внутренних половых органов.

Фармакологические препараты, которые содержат женские и мужские половые гормоны. Написание их рецептов.

 

І V. Содержание учебного материала.

К доброкачественным опухолям наружных половых органов и влагалища относят фиброму, фибромиому, липому, гемангиому и папиллому.

Фиброма – опухоль из соединительной ткани овальной или круглой формы. Размещается на широкой основе или тонкой ножке, не спаянная с окружающими тканями.

Различают твердые и мягкие формы. Опухоль состоит из клеток зрелой волокнистой соединительной ткани и пучков коллагеновых волокон. В зависимости от размещения коллагеновых волокон, степени их рыхлости и гиалинизации различают мягкую, плотную и дермоидную фибромы. При рыхлом размещении коллагеновых волокон и превалировании в структуре клеток - фиброма мягкая. При превалировании в структуре волокон с грубыми гиалинизироваными участками и небольшим количеством клеток - фиброма плотная. Дермоидная фиброма состоит из переплетения пучков соединительнотканных клеток. Это наиболее плотная опухоль.

Фиброма локализуется чаще в толще большой половой губы или под слизистой оболочкой вульвы. Она отличается медленным экспансивным ростом. Переходить в злокачественную может лишь дермоидная форма, при других фибромах прогноз благоприятный. Лечение хирургическое.

Фибромиома совмещает в себе элементы фибромы и миомы. Локализуется преимущественно в толще большой половой губы, имеет туго эластическую консистенцию, подвижная, не связанная с окружающими тканями, растет медленно. Прогноз благоприятный. Лечение хирургическое.

Липома развивается преимущественно из жировой или соединительной ткани. Локализуется в области лона или больших половых губ. Являет собой зрелую жировую ткань с частицами разной величины, разделенными неравномерными соединительнотканными прослойками. Имеет мягкую консистенцию, окружена выраженной капсулой, относительно подвижная, не спаяная с кожей, характеризуется медленным ростом. Прогноз благоприятный. Лечение хирургическое.

Гемангиома возникает на основе врожденной аномалии развития сосудов кожи и слизистых оболочек наружных половых органов и влагалища. Различают капиллярную и кавернозную гемангиомы. Капиллярная гемангиома состоит из переплетения капилляров со стенками из отечного эндотелия. Нередко отличается инфильтративным ростом. Возникая на слизистой оболочке влагалища, может распространяться на шейку матки и полость матки. Кавернозная гемангиома состоит из больших полостей разной формы, которые наполнены кровью, выстланы эндотелием. Иногда кровь в полостях свертывается и организуется. Нередко наблюдается некроз и язвы. Гемангиома являет собой синюшное, пурпурное или красное образование (пятно), которое несколько возвышается над поверхностью слизистой оболочки или кожей. При кольпоскопии выявляется распространенная сетка аностомозирующих, местами варикознорасширенных сосудов. Опухоль растет сравнительно быстро и достигает значительных размеров. В дальнейшем она может распространяться на внутренние половые органы. Лечение зависит от локализации, характера, степени распространения опухоли и возраста больной. Больных с не прогрессирующей, не нарушающей менструации опухолью берут на диспансерный учет и наблюдают в женской консультации. При прогресировании гемангиомы в области наружных половых органов показано ее удаление, электрокоагуляция, криотерапия. При прогрессирующей гемангиоме влагалища, когда в процесс вовлекаются внутренние половые органы, методом выбора может быть лучевая терапия.

Прогноз благоприятный. При распространении опухоли на внутренние половые органы прогноз менее благоприятный.

Папиллома - единичное небольшое поражение в виде сосочка, образованного пластами плоского эпителия, которые прикрывают сердцевину, которая состоит из васкуляризированной соединительной ткани. Характеризуется экзофитным ростом, чаще в области больших половых губ, реже – на слизистой оболочке влагалища. Макроскопически папиллома представляет собой ограниченную одиночную или множественную опухоль на тонкой ножке или на широкой основе. Поверхность неровная, мелко или крупнозернистая, часто покрытая отростками, которые напоминают цветную капусту. В этом случае необходимо исключить остроконечные кондиломы, которые чаще бывают множественными. Прогноз благоприятный, но при определенных условиях возможно перерождение в злокачественные формы. Лечение хирургическое в сочетании с криотерапией.

Эпидемиологическими исследованиями установленная связь между развитием опухолей яичников, семейным положением и репродуктивной функцией:

чаще они диагностируются у незамужних женщин старше 25 лет;

женщин, которые не рожали;

имели в анамнезе самопроизвольные или искусственные аборты;

у женщин с группой крови АВ(IV) и резус- позитивным фактором;

чаще у женщин, которые страдают хроническими инфекциями, аллергическими заболеваниями, заболеваниями щитовидной железы;

у женщин, которые работают сидя;

оперируемых по поводу гинекологических заболеваний (миома матки, тубоовариальные образования, внематочная беременность);

женщины с опухолями молочной железы и пищеварительного тракта;

женщины с мено- и метроррагиями, аменореей, монофазным менструальным циклом, бесплодием гормональной природы, ранними признаками климакса;

отягощен семейный анамнез. Обнаружено, что у 7-19% больных злокачественными опухолями яичников близкие родственники оперировались по поводу опухолей и кист яичников.

Гистогенез опухолей яичников. Морфология опухолей яичников очень разнообразна. Это обусловлено тем, что яичники состоят из многих элементов разного гистогенеза. Яичник занимает одно из первых мест по разнообразности в строении опухолей. В их происхождении значительная роль принадлежит рудиментарным остаткам и дистопии, которые сохранились в период эмбриогенеза. Много опухолей развиваются из постнатальных участков эпителия, разрастаний, в частности из эпителия маточных труб и матки, который способен приживляться на поверхности яичника, особенно при воспалительных процессах в яичниках и маточных трубах.

Классификация М.Ф. Г лазунова (от источника развития опухоли):

Возникающие из нормальных компонентов ткани яичника.

Возникающие из эмбриональных остатков (герминогенные).

Возникающие из постнатальных и гетеротопических разрастаний.

Из метаплазированного и параплазированого эпителия.

Классификация М.С. М алиновского:

Ретенционные непролиферирующие опухоли яичника (фолликулярная, лютеиновая киста).

Настоящие (пролиферирующие) опухоли яичника (бластомы):

А) Опухоли из эпителиальной ткани:

1) Зрелые формы (простая серозная, пролиферирующая сосочковая, поверх­ностная сосочковая, псевдомуцинозная кистома).

2) Незрелые формы:

- рак яичника;

- первичная аденокарцинома;

- вторичный рак на почве злокачественного перерождения кистомы яичника;

- метастатический (опухоль Крукенберга).

Б) Опухоли из соединительной ткани (стромогенные):

1) Зрелые формы (фиброма и фибромиома яичника);

2) Незрелые формы (саркома яичника, эндотелиома яичника).

В). Смешанные опухоли яичника (тератоидные):

1) Кистозные формы тератом - дермоид.

2) Плотные (солидные) формы тератом (тератобластомы, эмбриомы).

Тератомы с односторонним дифференцированием: строма яичника, хорионэпителиома яичника, гипернефрома.

 

Установлено, что развитие опухолей яичников в большей мере зависит от повышенной секреции ФСГ гипофиза. Свидетельством последнего является возрастное повышение концентрации гонадотропинов в крови, которая коррелирует с возрастным увеличением частоты опухолей яичников. В условиях длительного повышения секреции ФСГ в яичниках возникает сначала диффузная, потом очаговая гиперплазия и пролифе­рация клеточных элементов.

Опухоль может быть предопределена как длительной гиперэстрогенией, так и временным снижением эстрогенной функции яичников, которое наблюдается при воспалительных процессах придатков матки, инфекционных заболеваниях.

Механизм возникновения опухоли можно схематически представить: первичное ослабление функции яичников и снижение уровня овариальных эстрогенов; компенсаторное повышение уровня гонадотропина гипофиза в первую очередь ФСГ.

В возникновении опухолей играет роль изменение чувствительности тканей к действию нормальных концентраций гормонов.

Клинические наблюдения показывают, что у больных, оперируемых по поводу доброкачественных опухолей яичника, обнаружены разные экстрагенитальные заболевания: ожирение, гипертоническая болезнь, диабет, заболевание желудочно-кишечного тракта и печени. Это можно объяснить общностью этиопатогенетических факторов, которые связаны с нарушением обменно-энергетических процессов. Если учесть, что эстрогены инактивируются в печени, то понятно, какое значение могут иметь ее заболевания в изменении гомеостаза организма. Если инактивация не происходит, то возникает длительное монотонное влияние эстрогенов на организм.

Клиника и симптоматика опухолей яичников. Кисты (непролиферирующие образования) - образуются в результате задержки или нагромождения в полости разного содержимого или секрета желез. Не будучи истинными опухолями, они создают благоприятный фон для их развития. Образование кист - не местный процесс в яичниках, а заболевание эндокринной системы гипофиз - яичники.

Анатомическая и хирургическая ножки кистомы яичника.

Анатомическая ножка: 1 - собственная связка яичника; 2 - маточная труба; 3 -часть широкой связки; 4 - подвешивающая связка яичника. Хирургическая ножка: 1 - собственная связка яичника: 2 -маточная труба; 3 -часть широкой связки; 4 - подвешивающая связка яичника 5 - кистома яичника.

 

Фолликулярная киста составляет 29-30% опухолей и опухолевидных образований яичника. Образуется из атрезированных и персистирующих фолликулов. Кисты часто наблюдаются на фоне воспалительного процесса придатков матки. Нагромождения жидкости в полости кисты происходит за счет транссудации ее из кро­веносных сосудов.

Клинически киста может проявиться маточным кровотечением в результате гиперпродукции эстрогенов, что приводит к гиперпластическим процессам в слизистой оболочке матки, а также тянущими, ноющими болями внизу живота, которые при перекруте ножки кисты могут носить схваткообразный характер. Чаще киста протекает бессимптомно и случайно выявляется при онкопрофосмотрах.

Максимальная величина кисты до 10 см в диаметре. Большие размеры кистозного образования указывают на его пролиферирующий характер, что является подозрением на кистому яичника. При бимануальном исследовании ФК яичника чаще имеет величину куриного яйца, гладкую поверхность, хорошо подвижна, легко выводится из глубины малого таза. Консистенция ее туго эластическая. Иногда на нижнем полюсе кисты можно пальпировать небольшое компактное образование выступающее немного над гладкой поверхностью кисты, которое оказывается неизмененной тканью яичника и требует при операции сохранить неизмененную ткань яичника, проводя клинообразную его резекцию. После 40 лет удаляется весь яичник вместе с опухолью. Макроскопически ФК являет собой однокамерное (редко многокамерное) тонкостенное образование, наполненное прозрачным и светлым содержимым. Лечение хирургическое.

Киста желтого тела (лютеиновая) - среди всех доброкачественных опухолей и образований составляет 5,1%. Причиной образования кисты желтого тела (КЖТ) могут быть изменения яичников в результате воспалительных заболеваний. Развитие последней связано с тем, что после овуляции полость фолликула не спадается, а остается существовать и заполняется серозной жидкостью.

КЖТ редко превышает размеры куриного яйца и чаще всего клинически протекает бессимптомно. В клетках стенки кисты желтого тела происходят те же превращения, что и при менструальном цикле, то есть наблюдается последовательно все четыре стадии развития желтого тела. На этом основана дифдиагностика, что связано с увеличением кисты во второй фазе менструального цикла.

При подозрении на кисту желтого тела и исключении диагноза кистомы больная подлежит диспансерному наблюдению, потому что при наличии кисты небольших размеров может состояться ее обратной развитие. Если киста не уменьшается и ее невозможно дифференцировать с кистомой показано оперативное лечение. Киста желтого тела может рецидивировать.

Параовариальная киста относится к опухолевидным образованиям, возникающих из придатка яичника, который располагается в мезосальпинксе, так называемого рудиментарного вольфова протока. В результате продукции секрета проток поддается кистозному расширению. Киста располагается между листками широкой связ­ки матки (интралигаментарно). Размеры колеблются от незначительной величины, но иногда может достигать размеров головки младенца. Пальпаторно - округлой или слегка овоидной формы с гладкой поверхностью, туго эластичной консистенции. Подвижность ограничена, как вся­кого образования расположенного между связками. Иногда на нижнем полюсе кисты можно пропальпировать яичник.

Из-за медленного роста клинически киста себя долго не выявляет. При значительных размерах больные жалуются на боли обусловленные сдавлением кистой соседних органов (чаще боль внизу живота, учащенное мочеиспускание).

Лечение - хирургическое, связанное с вылущиванием кисты и при этом распластанную по поверхности опухоли трубу и яичник желательно сохранить.

Серозные опухоли. Во всех классификациях указываются две основные формы серозных кистом: гладкостенные, папиллярные.

Клиническое течение новообразований может существенно отличаться, невзирая на то, что это лишь разные формы одной и той же опухоли. Клиническое значение имеют папиллярные кистомы, которые в 47% случаев малигнизируются и даже будучи морфологически доброкачественными новообразованиями могут метастазировать на брюшину и давать рецидивы.

Гладкостенные кистомы наблюдаются преимущественно в репродуктивном возрасте. При влагалищном исследовании определяется подвижное образование, округлой или овоидной формы, расположено сбоку или за маткой. Двустороннее размещение кистом наблюдается у 8% больных, интралигаментарное - у 7% больных.

Обычно гладкостенные опухоли небольших и средних размеров не сопровождаются асцитом, тонкостенные, шаровидной или овальной формы с гладкой блестящей поверхностью, в некоторых случаях многокамерные. Часто сопровождают миому матки, эндометриоз, спаечный процесс. Опухоль редко достигает больших размеров, чаще однокамерная. При рассечении брюшной полости ее трудно дифференцировать с фолликулярной кистой яичника. Содержимым опухоли в подавляющем большинстве случаев бывает светлая прозрачная жидкость.

Папиллярные кистомы яичника чаще всего встречаются в период половой зрелости, реже в климактерическом периоде и в период постменопаузы и почти не наблюдаются к половому созреванию. Возникновение опухолей с наступлением периода половой зрелости косвенно указывает на гормональную зависимость этих опухолей.

Папиллярная кистома яичника.

 

Клинические симптомы - ранние боли и чувство тяжести внизу живота. Это объясняется интралигаментарным расположением кистом и двусторонним по­ражением яичников, папиллярными разрастаниями и спаечным процессом в брюшной полости. В меру роста опухоли появляются симптомы давления на соседние органы. К ранним симптомам заболевания относится бесплодие и отеки ног.

Увеличение объема живота и симптомы сдавления соседних органов являются признаками прогрессирующего течения патологического процесса. Наряду с этим в запущенных стадиях заболевания возникают одышка, асцит, истощение и тахикардия.

Часто папиллярную кистому сопровождает асцит, как результат функциональной активности самих сосочков, он появляется тогда, когда преобладает образование жидкости над всасывающей способностью брюшины, иногда сама брюшина в результате раздражения и воспаления принимает участие в синтезе жидкости. Количество асцитической жидкости в отдельных случаях достигает 6-7 л.

При поздних стадиях процесса опухолевые массы прорастают капсулу на большом протяжении, окружающие ткани и органы, образуют конгломерат, который заполняет малый и большой таз с выходом в брюшную полость. При этом наблюдаются имплантационные метастазы по париетальной и висцеральной брюшине, сальнике, печени, диафрагме.

Таким образом, клиническое течение папиллярных кистом яичников характеризуется часто двусторонним поражением яичников, интралигаментарным расположением опухоли, асцитом, разрастанием сосочков по поверхности опухоли и брюшины, спаечным процессом в брюшной полости. Имеют место нарушения менструальной и снижение детородной функции. Папиллярная кистома является предраковым процессом, на фоне которого часто развивается рак.

Эпителиальные опухоли. Муцинозная кистома - клинические проявления разнообразные. В основном заслуживает внимания увеличение живота, ощущение тяжести в брюшной полости за счет величины самой опухоли.

Гистологически - это опухоли, эпителиальный компонент которых включает значительное количество наполненных муцином клеток.

Макроскопическое строение - типичной формой для муцинозных опухолей является многокамерная киста округлой или овальной формы, нередко бугристая, с разной толщиной стенок. В просвете камер - характерное слизистое содержимое. Размеры муцинозных кистозных опухолей разные.

При влагалищном исследовании определяется опухоль овоидной или шаровидной формы сбоку или за маткой. Поверхность опухоли неровная, бугристая за счет ее многокамерности. У больных во время операции обнаружены сращения с соседними органами: с кишечником, сальником, мочевым пузырем. В большинстве случаев операции выполняются при значительных размерах опухоли, которая свидетельствует о быстром росте этих новообразований. Наиболее часто сопровождает муцинозные кистомы - миома матки. В редких случаях встречаются папиллярные муцинозные кистомы яичников и, как правило, у женщин после наступления менопаузы. Злокачественный рост в муцинозных кистомах установлен у 7,6% больных.

В диагностике опухолей яичников ведущая роль принадлежит гинекологическому исследованию. При осмотре с помощью зеркал стоит обратить особенное внимание на состояние и расположение шейки матки в малом тазе (ее сдвиг), на вид свода и стенок влагалища (наличие или отсутствие метастатических узлов в стенках, экзофитные образования на них).

Наиболее информативно двуручное ректовагинально-абдоминальное исследование при котором кроме состояния тела, шейки матки и придатков, можно определить состояние параметральной клетчатки и прямокишечно-маточного пространства в котором при значительном распространении опухоли определяются разных размеров имплантанты, которые пальпируются в виде «шипов». При обследовании девочек и девушек обязательным является ректоабдоминальное исследование.

Миома матки - доброкачественная опухоль из мышечных и соединительнотканных элементов, встречается у 15-17 % женщин старше 30 лет. В случае превалирования в опухоли мышечных элементов пользуются названием «миома» матки, при превалировании соединительнотканной стромы - «фиброма», а при одинаковом содержании обеих тканей - «фибромиома». Последняя встречается чаще всего. Наиболее распространенный современный термин «лейомиома» матки, поэтому дальше мы будем пользоваться этим наименованием.

По современным представлениям, миома матки является дисгормональной опухолью из-за нарушений в системе гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников - яичники. Дисгормональная природа опухоли обусловливает наличие ряда метаболических нарушений, функциональную недостаточность печени, а также нередко нарушение жирового обмена. Гипоталамо-гипофизарные расстройства могут предшествовать возникновению новообразования или развиваться вторично, в связи с патологической афферентацией из миоматозной матки.

У больных с миомой матки высокий инфекционный индекс, часто определяется бесплодие, нередки нарушения менструальной функции.

При исследовании продукции гонадотропных гормонов гипофиза определяется, что в течение менструального цикла она особенно не отличается от нормы, содержимое эстриола не увеличено, а прогестерон находится на нижней границе нормы, что, очевидно, обусловливает неполноценность второй фазы цикла. Кроме того, у больных с миомой матки имеет место большое число дегенеративных ооцитов.

Количество ядерных эстрогенных рецепторов при миоме матки значительно ниже, чем в норме. Количество суммарных прогестероновых рецепторов на клетку при миоме ниже, чем у здоровых женщин. Рост и развитие миомы матки в значительной степени обусловлены нарушениями эстрогенрецепторной системы миометрия. В зависимости от размеров миомы изменяется уровень рецепции прогестерона в опухоли и миометрии. При миоме матки обнаружены гипоксия и снижение обменных процессов в ткани миометрия.

Таким образом, для миомы матки характерно нарушение периферических звеньев, ответственных за репродуктивную функцию, но отсутствуют значительные изменения центральных механизмов регуляции.

При миоме матки часто имеют место нарушения функций сердечно-сосудистой системы, которые обусловлены наличием явной или скрытой анемии. В меру прогрессирования болезни развиваются функциональные и метаболические нарушения. Если на ранних этапах существования миомы гемодинамика характеризуется увеличением объема циркулирующей крови преимущественно за счет глобулярного объема, то далее возникает гиповолемия, развитие которой зависит от давности заболевания, темпов роста и размеров опухоли, характера менструальной функции. Нарушение гемодинамики с изменениями регионарного кровообращения, белкового обмена и водно-электролитного баланса. Особенностью регионарного кровообращения является развитие застойных явлений в сосудах головного мозга, развитие которых зависит от выраженности гиповолемии. Эти изменения имеют достаточно стойкий характер и не устраняются в ближайшее время после операции. В связи с этим коррекция нарушений гемоди­намики, белкового обмена, водно-электролитного баланса должна быть одной из задач комплексной терапии при ведении больных с миомой матки.

Опухоль возникает между мышцами, потом, в зависимости от направления роста, раз­виваются интерстициальные (в толщине стенки матки), подбрюшинные (растущие в сторону брюшной полости) и подслизистые (растущие в сторону слизистой оболочки матки) узлы опухоли. Вокруг миоматозного узла образуется капсула из мышечных и соединительнотканных элементов стенки матки. Капсула подбрюшинных узлов образована также за счет брюшинного покрова матки. Эти формы опухоли различаются не только клинически, но также морфологически и гистохимически. В подслизистых узлах активность обменных процессов выше, что обеспечивает более быстрый их рост.

Чаще встречаются множественные миомы матки с разным числом узлов неодинаковой величины и формы. Значительно реже имеют место одиночные подбрюшинные или интерстициальные узлы. Подбрюшинные узлы могут быть связанны с телом матки широким основанием или растут непосредственно под брюшиной и связаны с маткой только ножкой. Такие узлы очень подвижны и ножки легко поддаются перекручиванию. Подслизистые узлы встречаются приблизительно у каждой десятой больной с миомой матки. Узел также может быть связан с телом матки широким основанием или иметь ножку.

В 95 % случаев миома развивается в теле матки и только в 5 % в шейке матки. Миома шейки матки растет забрюшинно. Тело матки нередко остается неизменным и располагается на верхнем полюсе этой опухоли. Низко расположены миоматозные узлы, которые выходят из тела матки, также могут располагаться забрюшинно или между связками. Они отличаются малой подвижностью.

Миомой матки чаще болеют женщины, начиная с периода половой зрелости и до постменопаузы. В постменопаузе, как правило, происходит обратное развитие опухоли. В последнее время миома матки нередко встречается в возрасте 20-25 лет. Изучение преморбидного фона этих больных показывает, что все они в детстве перенесли много разных инфекций, которые могли обусловить нарушение гомеостаза организма. Кроме того, использование медикаментозных препаратов для лечения бесплодия путем стимуляции овуляции привело к тому, что поколение девочек, которые родились у этих женщин, страдают разными нарушениями гомеостаза. Как казуистические случаи описаны миомы матки в возрасте 14-15 лет.

Расположение миомы матки.

1 - подбрюшинный узел на ножке; 2 - интерстициальный узел; 3 - узел с центрипетальным ростом; 4 - подслизистый узел; 5 - подбрюшинный узел; 6 - шеечный узел; 7 - рождение подслизистого узла на ножке.

 

Почти 1/3 больных с миомой матки перенесли ранее воспаление придатков матки. Генеративная функция снижена: половина больных страдает первичным бесплодием или имеет малое число беременностей. Менструальный цикл при миоме матки может быть овуляторным. Такие женщины беременеют и рожают, но у многих больных имеет место ановуляция или неполноценность второй фазы цикла. Бесплодие может быть обусловлено также расположением узлов в трубных углах матки.

Клиническое течение миомы матки зависит от ее анатомического строения. Подбрюшинные опухоли небольших размеров могут иметь «бессимптомное» течение, то есть женщины не предъявляют никаких жалоб, менструальная функция не нарушена. Однако детальное обследование этих больных свидетельствует о нарушении секреции гонадотропных и половых гормонов, изменениях в сердечно-сосудистой системе, волемических нарушениях. Такие больные нуждаются в диспансерном наблюдении и консервативном лечении.

У большого числа больных даже при значительной величине опухоли никаких симптомов заболевания не наблюдается. Однако в ряде случаев разные симптомы возникают достаточно рано. Основными симптомами является кровотечение, боли, сдавления соседних органов, рост опухоли. Кровотечения матки чаще носят характер гиперполименореи.

При наличии множественной миомы матки с интерстициальнным расположением узлов происходит растягивание полости матки и увеличение поверхности, которая менструирует. В результате этого увеличивается количество крови, которая теряется во время менструации. Кроме того, нарушается сократительная способность матки. Особенно сильные кровотечения возникают при миомах матки с центрипетальным ростом и подслизистым расположением узлов. Для такого расположения миом характерны не только длительные обильные менструации, но и наличие межменструальных кровотечений. Нередко содержимое гемоглобина падает до очень низких цифр. Кровотечения могут быть связаны с нарушением целости капсулы опухоли или с некрозом узла. Анемизированных больных можно определить по внешнему виду (бледная с желтоватым оттенком кожа, немного одутловатое лицо).

Ациклические кровотечения при миоме матки в 20-40 % женщин могут быть обусловлены нарушением функции яичников, которая подтверждается гиперплазией, и нередко выявляется в эндометрии. Вместе с тем слизистая оболочка тела матки может иметь нормальное строение или она отвечает такой в неполноценной фазе секреции. Маточное кровотечение может быть обусловлено также сопутствующей патологией при миоме матки: стромальная гиперплазия яичников, кистозная дегенерация, воспаление придатков матки, внутренний эндометриоз, гормонпродуцирующие опухоли яичников.

Появление кровотечения у женщин с миомой матки в постменопаузе почти всегда свидетельствует о патологии яичников (феминизирующая опухоль, стромальная гиперплазия яичника) или эндометрия (рак, гиперплазия, полипоз). Проведение диагностического выскабливания у этих больных обязательно.

Хроническая постгеморрагическая анемия нарушает деятельность сердечно-сосудистой системы, вызывает обмороки, головокружение, слабость, быструю утомляемость. Болевой синдром вызывается натяжением связочного аппарата матки, растягиванием ее брюшинного покрова, а также давлением растущей опухоли на окружающие органы. Давление на соседние органы зависит от размещения и направления роста узлов. Узлы, которые выходят из передней стенки матки, даже небольших размеров давят на мочевой пузырь, вызывая дизурические явления. Интралигаментарно расположенные опухоли вызывают сдавливание мочеточников со следующим развитием гидроуретера, гидронефроза и пиелонефрита. Давление на прямую кишку обусловливает нарушение функций желудочно-кишечного тракта.

При миоме матки с центрипетальным ростом и подслизистым расположением узла боль может носить схваткообразный характер. Подслизистые миоматозные узлы на ножке могут появляться во влагалище, что сопровождается резкими болями и усилением кровотечения. Редким осложнением в результате рождения миоматозного узла является выворот матки. При этом во время влагалищного исследования на месте матки определяется воронкообразное углубление.

Миомы матки, как правило, растут медленно. Быстрое увеличение опухоли подозрительно в отношении саркоматозного роста, хотя это происходит редко.

При неосложненных миомах болевой синдром выражен слабо, однако с появлением осложнений в виде некроза, перекручивания ножки миоматозного узла, спаек с тазовой брюшиной, а также при воспалительных процессах при­датков матки или остаточных признаках воспаления тазовой брюшины боли могут стать доминирующим симптомом.

Миома матки часто сочетается с другими заболеваниями: опухолями и кистами яичников, эндометриозом, воспалением придатков матки.

Диагностика миомы матки, как правило, несложная и проводится на основании бимануального исследования. Пальпируются плотные опухоли, иногда с множественными узлами, с гладкой наружной поверхностью, чаще подвижные. Иногда подвижность опухоли ограничена из-за ее величины. Анамнестические данные, характер кровотечения и болей помогают установить диагноз. При подозрении на подслизистую миому матки обязательно проведение гистеросальпингографии или гистероскопии. Зондирование в некоторых случаях также может дать информацию о наличии подслизистого узла, но если узел заполняет всю полость, то его можно принять за стенку матки. Эта ошибка достаточно типична. В таких случаях наиболее информативная гистерография. Иногда такой узел определяется при ультразвуковом исследовании.

 

 

Дифференциальная диагностика. Миому матки следует дифференцировать от рака или саркомы тела матки, с доброкачественной или узловой фибромиомой матки злокачественной опухолью, которая выходит из яичника, с воспалительными опухолевидными образованиями придатков матки, с беременностью.

При наличии длительных кровянистых выделений придется различать миому и рак тела матки. Стоит иметь в виду, что эти заболевания могут сочетаться. Проведение дополнительных исследований (гистеросальпингография, гистероскопия) и диагностическое выскабливание позволяют уточнить диагноз.

Доброкачественные опухоли яичников - шаровидные или овальные образования тугоэластической консистенции, как правило, четко пальпируются отдельно от матки. Если тяжело определить откуда выходит опухоль, то шейку матки с помощью пулевых щипцов смещают книзу и опухоль, которая выходит из матки, смещается вместе с ней. В таких случаях эффективно ультразвуковое исследование, рентгенография органов малого таза в условиях пневмоперитонеума, эндоскопическое исследование.

Подбрюшинный миоматозный узел на ножке легко принять за опухоль яичника. В том и другом случаях показана операция.

Трудно дифференцировать миому матки от доброкачественных опухолей яичников при наличии спаечного процесса или при раке яичника, когда опухоли спаяны в единственный конгломерат. В некоторых случаях такой конгломерат очень напоминает миому матки. При невозможности уточнить диагноз показано диагностическое пробное чревосечение.

При небольших подслизистых миомах матки нередко проводят гормонотерапию, считая, что кровотечение связано с дисфункцией яичников. Перед назначением гормонотерапии необходимо уточнить диагноз путем дополнительных исследований. Лучше всего сделать гистероскопию или гистеросальпингографию с водорастворимыми контрастными веществами. Если такой возможности нет, то рекомендуется зондирование, которое иногда позволяет диагностировать подслизистый миоматозный узел. В этих случаях показана операция. В случаях, когда стенки матки ровные, выполняют диагностическое выскаблив