Существует ряд теорий возникновения и развития эндометриоза.

Теория эмбрионального происхождения эндометриоза, выдвинутая в конце прошлого века, находит сторонников и в данное время. Согласно этой теории, эндометриоидные гетеротопии возникают из остатков парамезонефральных (мюллеровых) протоков или зародышевого материала, из которого образуются половые органы, в том числе и ткань эндометрия. В пользу этой теории свидетельствуют наблюдения о развитии эндометриоза у детей и подростков (11 - 12 лет), а также сочетание данного патологического процесса с пороками развития половых органов.

Имплантационная теория возникновения эндометриоза также имеет много сторонников. Суть ее заключается в том, что жизнеспособные элементы эндотелия внедряются в другие ткани половых органов, приживаются на новом месте, образуя эндометриоидную гетеротопию. Такой процесс возможен при ретроградном продвижении менструальной крови (через маточные трубы, а также во время гинекологических операций). Предполагается возможность метастазирования долек эндометрия лимфогенным и гематогенным путями с последующей их имплантацией. Гипотезу о ретроградной менструации как причине эндометриоза подтверждает характер частоты распределения эндометриоидных участков, которые чаще всего наблюдаются в прямокишечно-маточном углублении и на заднем листке широкой связки матки.

Метапластическая теория в качестве источника эпителиального компонента эндометриоза предусматривает мезотелий брюшины, который подвергается метаплазии. Считают, что источником эндометриоза являются элементы эмбрионального целомического эпителия, который располагается между зрелыми клетками мезотелия.

В 1986 году Н. Minh и соавторы возвратились к единой теории гистогенеза наружного и внутреннего эндометриоза. Авторы считают, что участки эндометриоза происходят из клеток целомического эпителия, который персистирует в переходной зоне между миометрием и эндометрием. Эти клетки появляются во время менструации в мезотелии, покрывающем яичник, маточные трубы и тазовую брюшину, под действием дегенерирующей эпителиальной ткани. Эта теория позволяет объяснить морфологическую схожесть эндометриоидных очагов с эндометрием, хотя их биологическая сущность различна.

Патогенез эндометриоза сложный. Учитывая наличие семейной склонности к эндометриозу, определенное значение отводится наследственному фактору.  Предполагается, что возникновение эндометриоза обусловлено мультифакторной наследственностью (сумма генетических и окружающих факторов).

В патогенезе эндометриоза определенная роль принадлежит нейроэндокринным нарушениям в системе гипоталамус - гипофиз - яичники. Отмечен рост частоты развития эндометриоза на фоне высокого индекса перенесенных инфекционных заболеваний бактериальной и вирусной этиологии, нарушений менструальной функции в пубертатном периоде, осложненных родов и абортов, стрессовых ситуаций.

Важнейшее значение имеют инфекционные заболевания, перенесенные в детском и пубертатном возрасте, которые тормозят становление системы гипоталамус - гипофиз - яичники и регулируют развитие структур и физиологических функций репродуктивной системы. В результате недостаточности функции указанной системы, все неблагоприятные влияния на организм женщины усиливают нейроэндокринные нарушения, способствующие развитию эндометриоза.

Эндометриоз является гормонально зависимой патологией, и в большинстве случаев изучается содержание половых и гонадотропных гормонов в моче и в крови при различных формах эндометриоза. Отмечено появление дополнительных выбросов ФСГ и ЛГ на протяжении цикла, а также некоторое снижение стероидной функции яичников, которая проявляется в виде нерезко выраженной неполноценности желтого тела.

Наиболее распространенной является гипотеза о причинной зависимости эндометриоза и нейроэндокринных нарушений от функциональной неполноценности системы гипоталамус - гипофиз - яичники. На эти представления повлияло строение эндометриоидных гетеротопий. Они состоят из эндометриоидной ткани, которая является мишенью половых гормонов.

С развитием представления об иммунных процессах на клеточном уровне, установлена роль иммунокомпетентных систем в патогенезе этого заболевания за счет наличия перифокальных лимфоидных инфильтратов в участках эндометриоидных гетеротопий. Установлено снижение активности Т-клеточного иммунитета, повышение активности В-лимфоцитарной системы с увеличением количества Ig G и Ig А,  а также появление аутоантител к ткани эндометриоидных очагов. Наряду с уменьшением Т-лимфоцитов установлено изменение их рецепторного аппарата, а также сниженное количество Т-супрессоров и Т-лимфоцитов, продуцирующих хелперный фактор.

В последние годы появились сведения об изменениях в иммунной системе у больных эндометриозом, что предусматривает аутоиммунную природу заболевания. Это подтверждается также повышением уровня иммуноглобулинов у больных  эндометриозом. Хотя прямого доказательства повреждения аутоантителами ткани репродуктивной системы не представлено, роль иммунной системы в патогенезе эндометриоза не отрицается. Косвенным доказательством роли иммунной системы в патогенезе эндометриоза является эффективность эстроген-гестагенных препаратов в терапии эндометриоза, которые, как известно, имеют иммунодепрессивное действие.

В международной гистологической классификации опухолей яичников подчеркивается, что, хотя эндометриоз может иметь внешнюю схожесть с опухолью, он относится не к новообразованиям, а к опухолевидным процессам.

Клиническая картина. В значительной мере клиническая картина зависит от локализации, длительности течения, сопутствующих заболеваний, психоэмоциональной характеристики больной (степени болевого синдрома, отношения к возникающим нарушениям репродуктивной функции и др.).

Характерно продолжительное, нередко прогрессирующее течение заболевания. Самостоятельное регрессирование возможно в постменопаузальном периоде.

Наиболее постоянным симптомом является боль, которая появляется или резко
 усиливается в предменструальные дни и во время менструации. При длительном и тяжелом течении эндометриоза болезненные ощущения беспокоят и после ее окончания. Болезненные ощущения не характерны для эндометриоза влагалищной части шейки матки, иногда они не выражены при малых участках эндометриоза брюшины малого таза.

Отмечается некоторое увеличение размеров пораженного органа (матка, яичник) или экстрагенитальных очагов эндометриоза накануне и во время менструации.

Характерны нарушения менструальной функции, выраженные в виде альгоменореи. При внутреннем и наружном эндометриозе наблюдаются и другие нарушения - меноррагии, пре- и постменструальные кровянистые выделения, нарушения ритма менструаций.

Бесплодие - характерное осложнение внутреннего и наружного эндометриоза. Причины этой патологии разнообразны: ановуляция, неполноценная секреторная фаза, спаечный процесс в малом тазу (периоофорит, нарушение проходимости маточных труб и др.), изменения в эндометрии. Бесплодие при эндометриозе объясняется также фагоцитозом сперматозоидов. Воспалительные изменения тазовой брюшины, особенно часто в околоматочном пространстве, активизируют образование макрофагов, обладающих фагоцитарной активностью. Возможно, определенную роль в возникновении бесплодия при эндометриозе играют простагландины, секреция которых в тазовой брюшине увеличивается благодаря воспалительной реакции в тканях, окружающих эндометриоидные имплантаты. Увеличение уровня простагландинов способствует нарушению функции желтого тела (лютеолиз), увеличивает сократительную функцию маточных труб и матки. Все эти процессы отрицательно влияют на процессы овуляции и имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Наружный эндометриоз.

Классификация наружного эндометриоза по степени распространенности:

«Малые» формы:

одиночные гетеротопии на тазовой брюшине;

одиночные гетеротопии на яичниках без наличия спаечного процесса и рубцовых изменений.

Средней тяжести:

гетеротопии на поверхности одного или обоих яичников с образованием мелких кист;

наличие нерезко выраженного периовариального или перитубарного спаечного процесса;

гетеротопии на брюшине прямокишечно-маточного пространства с рубцовыми изменениями и смещением матки, но без вовлечения в процесс толстой кишки.

Тяжелые формы:

эндометриоз одного или обоих яичников с образованием кист диаметром более 2 см;

поражение яичников с выраженным периовариальным или перитубарным процессом;

поражение маточных труб с деформацией, рубцеванием, нарушением проходимости;

поражение тазовой брюшины с облитерацией прямокишечно-маточного пространства;

поражение крестцово-маточных связок и брюшины прямокишечно-маточного пространства с его облитерацией;

вовлечение в процесс мочевыводящих органов и кишечника.

Наряду с симптомами, присущими генитальному эндометриозу различных локализаций, каждая форма заболевания имеет особенности клинических проявлений.

Эндометриоз влагалища нередкосочетается с недоразвитием матки и эндометриозом шейки матки.  Эндометриоидные гетеротопии в этой области имеют вид синюшных, кругловатых или неправильной формы очагов ("глазков"), из которых во время менструации выделяется кровь. Выделение крови может быть также при введении влагалищных зеркал и манипуляциях, что связано с нарушением целостности эпителия.

Частота эндометриоза влагалищной части шейки матки за последние годы значительно возросла. Несомненно, имеет значение широкое использование диатермокоагуляции псевдоэрозий, при которой возникает имплантация в участке образованной раневой поверхности частичек эндометрия, отторгающихся во время менструации. Такой механизм возникновения эндометриоза шейки матки возможен при диатермокоагуляции, проведенной в первой фазе менструального цикла, когда струп отпадает и гранулирующая раневая поверхность оголяется перед менструацией. Эндометриоз шейки матки может возникнуть на фоне травм, после абортов, патологических родов,  диагностического выскабливания.

Участки эндометриоза на влагалищной части шейки матки имеют небольшие размеры (2 - 5 мм в диаметре), красноватый цвет, который выделяется на бледно-розовом фоне слизистой оболочки шейки матки. В лютеиновой фазе цикла, особенно в дни, предшествующие менструации, участки эндометриоза приобретают сине-багровый цвет. Размер их несколько увеличивается.  Эндометриоидные гетеротопии располагаются не только на влагалищной части шейки матки, но и, нередко, в дистальном отделе слизистой цервикального канала, поддерживая наличие пре- и постменструальных кровянистых выделений, которые являются одним из тяжелых симптомов эндометриоза шейки матки. При локализации в области слизистой оболочки канала шейки матки участки эндометриоза иногда имеют вид полипов. Эндометриоз может иметь вид псевдоэрозий с наличием желез, заполненных геморрагическим содержимым, и хронического эндоцервицита. Болевые ощущения данной локализации эндометриоза не присущи. Эндометриоз маточных труб наблюдается в сочетании с аналогичным заболеванием матки и яичников: изолированное поражение маточных труб встречается редко. Эндометриоидные гетеротопии локализуются преимущественно в серозном и субсерозном слоях трубы, размер их небольшой, они относятся к «малым» формам эндометриоза. Нередко эндометриоидные гетеротопии имеют вид узелков, расположенных чаще в истмической части маточной трубы. Наблюдаются случаи поражения эндометриозом интрамуральной части трубы, которые возникают при эндометриозе матки. Клиническая картина эндометриоза маточных труб отвечает клинике эндометриоза матки или яичника, в соединении с которыми наблюдается поражение маточной трубы.

Эндометриоз яичников бывает в виде очагов эндометриоидной ткани в корковом слое или на поверхности яичников и эндометриоидных кист. Участки эндометриоидных гетеротопий имеют типичное строение: среди цитогенной стромы расположены железы типа эндометрия, выстланные цилиндрическим эпителием. В этих участках встречаются кровоизлияния, могут возникать микроскопические кисты. Мелкие эндометриоидные участки относятся к «малым» формам эндометриоза яичников, распознавание которых осложнено в связи с недостаточностью характерных признаков.

Из небольших участков эндометриоза, благодаря их росту, скоплению крови, истончению и распаду перегородок между отдельными участками, содержащими кровь, образуются кисты. Эндометриоидные кисты яичников так же, как и мелкие гетеротопии, могут быть процессом одно- или двусторонним. Кисты имеют различную величину (от 0,5 до 10 см в диаметре).  Кисты больших размеров встречаются редко. Эндометриоидным кистам присущ спаечный с окружающими тканями процесс, плотная капсула, геморрагическое содержимое, которое имеет цвет дегтя или шоколада («шоколадные» кисты). Во время накопления содержимого возможно возникновение микроперфораций стенки кисты, которая приводит к резкому обострению болевого синдрома и образованию в дальнейшем плотных сращений с окружающими органами и тканями.

Клиническая картина разнообразна, симптомы заболевания и степень их выраженности зависят от распространенности процесса и сочетания его с эндометриозом других локализаций.

Различают четыре степени распространенности эндометриоза яичников:

I степень - мелкие, небольшие участки эндометриоза на поверхности яичников и на брюшине маточно-прямокишечного углубления;

II степень - односторонняя эндометриоидная киста диаметром не больше 5-6 см, мелкие участки эндометриоза на брюшине малого таза, спаечный процесс в области придатков;

III степень - эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр больше 5-6 см), участок эндометриоза в серозном слое матки, маточных труб, брюшине малого таза, выраженный спаечный процесс;

IV степень - двусторонние кисты больших размеров с переходом на соседние ор­ганы.

Основные клинические проявления - бесплодие и боль разной интенсивности. Болевой синдром особенно выражен при гетеротопиях, достигших определенной степени развития, и эндометриоидных кистах. Боль постоянная, усиливается накануне и во время менструации, иррадиирует в участок поясницы, крестец, прямую кишку. Резкое усиление болей, нередко сопровождается рвотой, резкой болезненностью и напряжением мышц живота, наблюдается при микроперфорации стенки кисты и излитии части ее содержимого в брюшную полость. Возникающий спаечный процесс в малом тазу способствует появлению дизурических и гастроинтестинальных (запоры, вздутие живота) нарушений, он является дополнительной причиной бесплодия.

При гинекологическом исследовании область придатков болезненна, определяются малоподвижные или неподвижные, спаянные с маткой образования, которые имеют тугоэлластическую консистенцию. При сращении с окружающими органами размеры и консистенция кисты недостаточно четкие.

Течение эндометриоза длительное, болевой синдром и другие нарушения часто приводят к снижению трудоспособности. Эндометриоидные гетеротопии яичников могут быть источником развития аденоакантом и аденокарцином. Частота возникновения аденокарцином остается противоречивой и действительный источник рака при этом заболевании установить тяжело.

Ретроцервикальный эндометриоз. Эндометриоидные гетеротопии развиваются на задней поверхности шейки матки, истмической части матки, а также на уровне прикрепления крестцово-маточных связок. Эндометриоз в данной области имеет мелкоузелковую или инфильтративную форму.

Выделяют четыре степени распространенности процесса:

I степень - эндометриоидные участки в пределах ректовагинальной клетчатки;

II степень - эндометриоидная ткань захватывает шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист;

III степень - процесс распространяется на кресцово-маточные связки и серозный слой прямой кишки;

IV степень - процесс распространяется на слизистую оболочку прямой кишки, облитерирует прямокишечно-маточное пространство с возникновением спаечного процесса в области придатков матки.

При гинекологическом исследовании позади верхнего отдела шейки матки и перешейка располагаются плотные, мелкобугристые, неподвижные узлы, очень болезненные при пальпации. Они небольшие, нередко удается выявить их увеличения перед менструацией. Ведущий симптом - ноющая боль, которая резко усиливается перед и во время менструации и при половых контактах. Боль иррадиирует во влагалище, в область крестца, прямую кишку. При прорастании стенки прямой кишки боль усиливается во время дефекации. Ретроцервикальный эндометриоз часто сопровождает гипофункция яичников и щитовидной железы.

Эндометриоз брюшины маточно-прямокишечного углубления и крестцово-маточных связок нередко сочетаются с другими локализациями этого процесса. Изолированное поражение брюшины маточно-прямокишечного углубления и крестцово-маточных связок наблюдается у женщин, страдающих бесплодием. Распознаванию способствует лапароскопия, при которой видно синюшные участки («глазки«) на брюшине указанных областей малого таза.

«Малые» формы генитального эндометриоза в последние годы привлекают внимание многих клиницистов. К «малым» формам относятся мелкие одиночные эндометриоидные гетеротопии в области брюшины маточно-прямокишечного углубления, брюшины крестцово-маточных связок, на поверхности яичников. «Малым» формам эндометриоза сопутствует бесплодие, редко - болевые ощущения; нарушение менструальной функции, так же как и изменение концентрации гонадотропинов и половых гормонов в крови.

Внутренний эндометриоз.

Эндометриоз тела матки (аденомиоз) встречается у женщин в возрасте 40-50 лет. Возникновению этого способствуют (рядом с другими причинами) аборты, диагностические выскабливания стенок полости матки и другие маточные вмешательства.  Патологические роды и аборты, которые сопровождаются воспалительными процессами, приводят к морфологической и метаболической дезорганизации эндометрия и зон миометрия, прилегающих к нему, нарушению функциональных связей в системе матка - яичники и последующему нарушению созревания фолликулов, процесса овуляции. В связи с этим в эндометрии часто возникают гиперпластические процессы, по поводу которых необходимо проводить диагностическое выскабливание, во время которого нередко нарушается соединительнотканное основание базального слоя эндометрия и мышечные элементы (защитная зона), прилегающие к нему. При этом жизнеспособные клетки эндометрия проникают в миометрий и приживаются в нем.

Внутренний эндометриоз тела матки чаще имеет характер диффузного процесса, реже наблюдается ограниченная и узловая формы. Узловая форма характеризуется локальным разрастанием эндометриоидной ткани, которая при пальпации напоминает узел миомы.

По глубине проникновения в миометрий выделяют четыре степени распространения диффузной формы эндометриоза матки:

I степень - прорастание эндометриоза на небольшую глубину;

II степень - распространение эндометриоза до середины толщины миометрия;

III степень - вовлечение в патологический процесс всей стенки матки;

IV степень - вовлечение в патологический процесс париетальной брюшины и соседних органов.

При II - IV степенях распространение эндометриоза наблюдается гиперплазия мышечных волокон, способствующая увеличению матки (ее величина зависит от количества и размера кистозных полостей эндометриоидной ткани и выраженности гиперплазии мышечных элементов). Нередко наблюдается гиперплазия эндометрия, а также сочетание эндометриоза с миомой. Интенсивность боли при данной локализации эндометриоза обусловлена распространенностью процесса; болевые ощущения особенно сильно выражены при вовлечении в процесс всей стенки матки вплоть до серозного покрова. Матка резко болезненна при пальпации, особенно при III - IV степенях распространения и поражении эндометриозом истмической части тела матки. Для внутреннего эндометриоза характерны клинические проявления нарушений менструальной функции: гиперполименорея, метроррагия, кровянистые выделения перед и после менструации. В связи с указанными нарушениями нередко развивается анемия. У многих больных бывают жалобы на боль, ощущение тяжести внизу живота и дизурические явления перед началом менструации.

Диагностика эндометриоза. Распознавание эндометриоза половых органов нередко является сложной задачей. Но в последние годы, в связи с внедрением эндоскопических исследований и развитием науки о данном заболевании, его диагностика значительно улучшилась. Распознавание эндометриоза базируется на учете и анализе данных анамнеза, общепринятых методов объективного и результатов специальных исследований.

Из данных опроса больной диагностическое значение имеют:

A) указание на возникновение заболевания после патологических (оперативных) родов, искусственных и самопроизвольных абортов, которые закончились выскабливанием стенок матки, диагностического выскабливания эндометрия, других внутриматочных вмешательств или диатермокоагуляции шейки матки;

Б) характер болевого синдрома, усиление его перед - и во время менструации;

B) продолжительное безуспешное лечение воспалительных заболеваний внутренних половых органов;

Г) возникновение усиливающегося циклического болевого синдрома у подростков и девушек после начала менструаций;

Д) нарушение менструальной функции типа метроррагий, пре- и постменструальных кровянистых выделений;

Е) бесплодие в сочетании с болевым синдромом, имеющим  циклический характер.

Диагностике эндометриоза яичников, особенно эндометриоидных кист, помогают данные опроса (прогрессирующая альгодисменорея, нарушение функции соседних органов, безуспешность проведенного противовоспалительного лечения и др.). При гинекологическом исследовании в области придатков матки определяется опухолевидное, болезненное, малоподвижное образование, нередко подпаянное к матке и другим органам.

Диагноз внутреннего эндометриоза тела матки (адэномиоза) устанавливается на основании характерных клинических признаков: увеличение и болезненность матки в предменструальном периоде.  Матка, как правило, имеет шаровидную форму, отклонена кзади, нередко фиксирована в заднем своде.

Из данных объективного исследования значительную информативную ценность имеет увеличение матки и ее придатков, пораженных эндометриозом, перед-  и во время менструации. Но этот признак не является постоянным (например, при І степени распространения внутреннего эндометриоза тела матки заметного увеличения ее не происходит), и оценка его нередко носит субъективный характер. Заметное увеличение матки и яичников наблюдается при выраженном поражении этих органов эндометриозом. Распознавание эндометриоза влагалищной части шейки матки и стенок влагалища облегчается при исследовании с помощью влагалищных зеркал.

Специальные методы. Эндометриоз шейки матки распознается без трудностей, но необходимо помнить о наружном сходстве эндометриоидных гетеротопий и участков расширенных сосудов под истонченной слизистой оболочкой шейки, которые иногда появляются после диатермокоагуляции псевдоэрозий. Нужно иметь в виду некоторые черты сходства эндометриоидных гетеротопий и эритроплакий. Поэтому диагноз эндометриоза должен быть подтвержден кольпоскопией; прицельной биопсией и последующим гистологическим исследованием биоптата. При подозрении на эндометриоз слизистой оболочки цервикального канала (кровянистые выделения до и после менструаций) биопсии должно предшествовать диагностическое выскабливание эндоцервикса.

Внедрение в практическую медицину ультразвуковой диагностики, использование влагалищных датчиков сыграло важную роль в диагностике аденомиоза. Метод занял ведущее место в диагностике внутреннего эндометриоза и должен рассматриваться как скрининг при обследовании женщин с жалобами на альгодисменорею, меноррагии или межменструальные кровотечения.

Эхоскопическая картина диффузной формы аденомиоза характеризуется: ячеистым строением миометрия, в котором обнаруживают точечные или мелкокистозные структуры; граница слизистой оболочки и мышечного слоя имеет не ровный, а извилистый характер: толщина задней стенки больше чем передней. Эхоскопия узловой формы аденомиоза характеризуется более ячеистой структурой миометрия, наличием в нем узлов неоднородной структуры, вокруг которых, в отличие от миом, отсутствует капсула.

В диагностике эндометриоидных кист большую роль играет эхоскопия. При исследовании кисты имеют вид чаще однокамерных образований, для них характерны размытые внутренние контуры и наличие эхопозитивных включений, которые представляют собой сгустки крови и нити фибрина. При динамическом исследовании для эндометриоидных кист характерно изменение величины - перед месячными они больше, чем после менструального кровотечения.

Распространенным методом является гистеросальпингография, которая позволяет установить правильный диагноз в 33-80% наблюдений. Гистеросальпингографию выполняют не позднее 7-го дня менструального цикла, чтобы тонкая слизистая оболочка начала стадии пролиферации не препятствовала проникновению контрастного вещества в эндометриоидные участки, которые соединяются с полостью матки. При внутреннем эндометриозе тела матки контрастное вещество размещается за пределами контура полости матки, причем тени гетеротопий имеют вид канальцев, лакун, дивертикулов. На рентгенограммах при распространенном процессе можно увидеть увеличение размеров матки; неровность контура указывает на сочетание эндометриоза с миомой матки или на узловатую форму заболевания. Гистеросальпингография позволяет выявить степень распространения внутреннего эндометриоза тела матки.

Эндометриоидные гетеротопии, развивающиеся в стенке маточной трубы, могут быть выявлены при гистеросальпингографии в виде «законтурной» тени, как следствие проникновения контрастного вещества в эндометриоидные ходы. Эндометриоидные гетеротопии, которые развились в серозной оболочке маточной трубы, обнаруживают при лапароскопии.

Гистероскопия является достаточно информативным методом диагностики диффузной формы аденомиоза, выполняется также на 7-й день менструального цикла, а при его нарушениях - в любой день до или после диагностического выскабливания. Контрольная гистероскопия особенно показана при гиперплазии слизистой оболочки матки, препятствующей выявлению эндометриоидных гетеротопий. Правильно проведенная гистероскопия позволяет детально рассмотреть внутреннюю поверхность матки, устья маточных труб и эндометриоидные ходы, которые приоткрываются в полость матки и имеют вид темно-красных точечных отверстий на фоне бледно-розовой слизистой оболочки.

Наиболее существенное значение имеет лапароскопия. При этом исследовании эндометриоидные кисты имеют вид опухолевидных образований, которые покрыты белесоватой или синеватой оболочкой, через которую просвечиваются участки темно-синего или сине-багрового цвета. Эндометриоидная киста обычно спаяна с задней поверхностью матки, серозной оболочкой прямой кишки, маточными трубами. При «малых» формах эндометриоза яичников мелкие гетеротопии имеют вид точечных или больших (но не больше 3-5 мм) пятен сине-багрового цвета (эндометриоидные «глазки»). Возможен спаечный процесс и рубцовые изменения окружающих тканей.

Иногда диагноз эндометриоидной кисты яичника определяется во время хирургических операций, показаниями к которым считают опухоли или тубоовариальные опухолевидные образования, возникшие за счет воспалительных процессов.

Ретроцервикальный эндометриоз распознается на основании данных опроса, жалоб («циклическая» боль, интенсивность которой усиливается во время месячных, болезненность акта дефекации, диспареуния и др.) и бимануального гинекологического исследования, при котором обнаруживают плотные бугристые узелки (одиночный узел) неправильной формы, размещающиеся на задней стенке надвлагалищной части шейки матки. Узелки легко определяются через задний свод влагалища. Эхоскопическая картина ретроцервикального эндометриоза менее информативна, изменения оказываются при значительном распространении процесса: позади шейки матки определяются небольшие образования средней эхогенности с неровными контурами, в ретроцервикальном пространстве накануне месячных определяется незначительное скопление жидкости. Ретроцервикальный эндометриоз может быть диффузным, распространяться на крестцово-маточные связки, располагаться около стенки прямой кишки или прорастать в нее. Возможно прорастание стенки влагалища. В этом случае для уточнения диагноза показана биопсия и гистологическое исследование биоптата.

Лечение эндометриоза. Гормонотерапию проводят в сочетании с другими методами патогенетической терапии. К ним относятся средства, которые влияют на нервную систему, особенно на эмоциональные реакции больной, облегчают боль, уменьшают перифокальные воспалительные процессы и их следствия (рубцы, сращения).

Опыт показывает, что у большинства больных эндометриозом отмечаются невротические нарушения, которые проявляются в виде отрицательных эмоций и неадекватного отношения к своему заболеванию. Эмоциональное напряжение способствует возникновению нейроэндокринных нарушений, изменению функций симпатоадреналовой и гипофизарно-адреналовой систем. Поэтому психотерапия является важным звеном комплексной патогенетической терапии эндометриоза. Большое значение имеет создание правильного отношения ко всем проявлениям болезни и психологическая подготовка к продолжительному лечению, а также оценка результатов лечения. При необходимости назначают «малые» транквилизаторы, препараты валерианы, пустырника и др.

Обезболивающие средства и методы являются важной составной частью комплексной терапии эндометриоза. Известно, что боль, которая является сигналом возникновения патологических процессов, становится при продолжительном существовании патогенным фактором, который отрицательно влияет на функциональные системы организма. Обезболивающий эффект может иметь адекватная гормональная терапия, методы физиотерапии и иглорефлексотерапии. При недостаточном обезболивающем эффекте применяют ненаркотические анальгезирующие средства, к которым относятся производные салициловой кислоты (натрия салицилат, ацетилсалициловая кислота) и препараты, тормозящие синтез простагландинов (индометацин, бутадион, напроссин).

Аллергические реакции, нередко возникающие у больных эндометриозом, являются показанием для назначения десенсибилизирующих препаратов (димедрол, дипразин, супрастин и др.).

Учитывая частоту сопутствующих эндометриозу воспалительных реакций, которые сопровождаются образованием спаечного процесса и рубцов, показана физиотерапия. Успешно применяется ультразвук в импульсном режиме при наружном эндометриозе, осложненном спаечным процессом, преимущественно в качестве метода предоперационной подготовки больной. Для усиления фибринолитического эффекта и предупреждения стимулирующего действия на эстрогенную функцию яичников одновременно назначается продолжительный курс (20 - 25 процедур) электрофореза йода и цинка. При нерезко выраженных спаечных изменениях можно назначать только курс электрофореза йода и цинка. Во время хирургических вмешательств отмечается размягчение спаечных структур, облегчающее техническое выполнение операций.

Электрофорез йода и цинка применяют также и при внутреннем эндометриозе тела матки; при недостаточной эффективности у больных с выраженными рубцово-спаечными процессами рекомендуют применять лечение постоянным магнитным полем.

Терапия отдельных форм эндометриоза.  При эндометриозе шейки матки выбор метода лечения зависит от характера заболевания и возраста больной. При одиночных гетеротопиях рекомендуется крио- и лазеродеструкция. При эндометриозе шейки матки у молодых женщин назначают эстроген-гестагенные препараты типа однофазных контрацептивов или норколут на протяжении 3-4 циклов.

Внутренний эндометриоз (аденомиоз), диффузная форма первой стадии, как правило, клинических проявлений не имеет и почти никогда не диагностируется. Вторая и третья стадии нуждаются в активной терапии. Используется даназол, гестрион, агонисты РГ ЛГ, при их отсутствии - норколут. Препараты применяют в непрерывном режиме. Лечение аденомиоза особенно эффективно в перименопаузальном возрасте. Нельзя, однако, забывать, что с возрастом частота противопоказаний к названной терапии увеличивается (ожирение, гипертензия, варикозное расширение вен и т.д.). Учитывая эти обстоятельства, в климактерическом возрасте чаще используются методы хирургического лечения, особенно при выраженных клинических проявлениях. При аденомиозе IV степени распространения больные подлежат оперативному лечению. При менее распространенных формах аденомиоза в сочетании с сопутствующей гинекологической патологией (миомы, опухоли придатков, атипичная гиперплазия эндометрия, тяжелая дисплазия шейки матки) показано оперативное лечение. При узловой форме аденомиоза лечение только оперативное, причем у женщин детородного возраста (до 35 лет) возможны консервативные органосохраняющие операции. Женщинам пременопаузального возраста при отсутствии противопоказаний можно назначать андрогены пролонгированного действия: сустанон-250, омнадрен. Препараты вводят один раз в месяц, лечение проводят на протяжении 3-4 месяцев. Симптомы вирилизации (гипертрихоз, огрубение голоса) исчезают на протяжении месяца после прекращения лечения.

Наружный эндометриоз. Эндометриоидные кисты яичников подлежат удалению хирургическим путем. Высекаются (резекция яичников в пределах здоровых тканей) участки эндометриоза, которые не образуют единую полость (кисту). После операции назначают: даназол по 400 мг в сутки непрерывно или норколут по 5 мг в сутки на протяжении 3-6 месяцев.

Ретроцервикальный эндометриоз в І - II стадии распространения поддается гормонотерапии довольно успешно. Эстроген-гестагенные препараты применяют с 5-го по 25-и день цикла в непрерывном режиме на протяжении полугодия. Очень эффективен данол (даназол), который назначается непрерывно по 400 мг в сутки на протяжении 6-8 месяцев.

При распространенной форме ретроцервикального эндометриоза (III - IV стадии) необходимо продолжительное лечение с постоянным контролем гемостазиограммы, функции печени и других органов. В обязательном порядке проводят ректороманоскопию, так как эндометриоз данной локализации может распространяться на прямую кишку. Рекомендуется оперативное лечение ретроцервикального эндометриоза уже при II степени распространения процесса, причем иссечение пораженных тканей комбинируют с влиянием расфокусированного луча лазера или криодеструкцией ложа эндометриоза.

При «малых» формах эндометриоза (мелкие, нередко точечные гетеротопии на поверхности яичника, серозной оболочке матки и ее труб, брюшине малого таза) выполняют электрокоагуляцию эндометриоидных гетеротопий в процессе лапароскопии. После этой операции назначают гестагены на протяжении 6 месяцев или даназол по 300 - 400 мг в сутки на тот же срок; по показаниям проводят контрольную лапароскопию.

Перед оперативным лечением эндометриоза рекомендуется применение даназола или гестагенов на протяжении 1-2 месяцев, что способствует локализации процесса,