Тема 19. Эндометр иоз.  гиперпластические процессы эндометр ия.

 

I. Научно-методическое обоснование темы.

Эндометриоз является одним из наиболее распространенных заболеваний органов репродуктивной системы у женщин 20-40 лет, его частота колеблется от 7 до 50%. Эндометриоз встречается у 6 - 44% женщин, страдающих бесплодием, а также перенесших лапароскопию и лапаротомию. Наиболее часто встречается генитальный эндометриоз (92 - 94%), значительно реже - экстрагенитальный эндометриоз (6 - 8%). Однако, независимо от локализации эндометриоз является не местным, а общим заболеванием с определенными нейроэндокринными нарушениями.

Лечение гиперпластических процессов эндометрия, особенно рецидивирующих, является ответственной и сложной задачей. Недопустимо оставлять этих больных без специального лечения, поскольку гиперплазия эндометрия может, в конце концов, прогрессировать до аденокарциномы эндометрия.

Недостаточная эффективность лечения, потеря трудоспособности и депрессия больных, а также бесплодие позволяют рассматривать эндометриоз как социальную и государственную проблему.

II. Учебно-воспитательные цели.

Для формирования умений студент должен знать:

- общие методы обследования больных;

- общеклинические лабораторные исследования;

- специальные исследования;

- методику проведения гинекологического исследования;

- малые гинекологические операции;

- этиологию и патогенез эндометриоза;

- методы диагностики эндометриоза;

- основные принципы лечения эндометриоза.

В результате проведения занятия студент должен уметь:

-собрать анамнез (общий, специальный, анамнез заболевания);

-определить главный симптомокомплекс эндометриоза, гиперпластических процессов эндометрия;

-провести гинекологический осмотр;

-правильно избрать и провести дополнительные обследования гинекологических больных;

-выполнить на фантоме операцию выскабливания стенок полости матки;

-назначить правильно лечение гиперпластических процессов эндометрия.

III. Исходные и базовые знания.

- анатомические особенности женских половых органов;

- физиологические особенности женских половых органов;

- физиологические особенности регуляции менструального цикла;

- гистологическое строение наружных и внутренних половых органов;

- знание фармакологических препаратов, содержащих женские и мужские половые гормоны.  Написание рецептов.

IV. Содержание учебного материала.

Эндометриоз (эндометриоидные гетеротопии) представляет собой патологический процесс, при котором в миометрии или других органах половой системы и вне ее возникают включения, структура которых характеризуется наличием эпителиальных и стромальных элементов, присущих эндометрию. В ткани эндометрия происходят более или менее выраженные изменения согласно фазам менструального цикла.

Соответственно локализации процесса выделяют:

эндометриоз генитальный: внутренний и наружный,

экстрагенитальный эндометриоз.

К внутреннему эндометриозу относят процесс, который развивается в мышечной оболочке матки (внутренний эндометриоз тела матки, аденомиоз), перешейка и шейки матки.

К наружному эндометриозу относится эндометриоз маточных труб, яичников, крестцово-маточных и широких маточных связок, брюшины маточно-прямокишечного углубления.

К экстрагенитальной группе относят эндометриоз мочевого пузыря, кишечника, послеоперационного рубца на передней брюшной стенке, почек, легких, конъюнктивы и других локализаций.

Нередко наблюдается сочетание различных форм генитального эндометриоза с другими заболеваниями половых органов (миома, воспалительные процессы), а также сочетание генитального и экстрагенитального эндометриоза.

Макроскопически эндометриоз имеет вид мелких изолированных участков округлой, удлиненной или неправильной формы, полости которых содержат темную, густую или стекловидную жидкость. Эндометриоз может иметь форму образования, состоящего из множества мелких кистозных полостей, или приобрести характер грозди (например, эндометриоидная киста яичника).

Микроскопическ и определяются все детали строения а также функциональные особенности эндометриоидных гетеротопий. Главную их особенность составляют эпителий и цитогенная строма,  которая идентична эндометрию. Эпителий однослойный, цилиндрический. Поверхность некоторых клеток иногда имеет реснички. Трубчатые железы эндометриоидных гетеротопий в предменструальном периоде становятся извилистыми, однако, их секреторная деятельность незначительна или отсутствует. Количество гликогена в железистом эпителии ограничено. Цитогенная строма в участках эндометриоза выражена по - разному, может быть значительно или слабо развитой. Строма располагается между мышечными или другими тканями органа, прокладывая путь для погружения железистых элементов.

В участках эндометриоза выявлены клеточные рецепторы Е₂ и прогестерона. Установлено, что количество свободных рецепторов Е₂ в участках ретроцервикального эндометриоза в 4 раза выше, чем в эндометрии; количество ядерных рецепторов прогестерона в участках эндометриоза значительно меньше, чем в секреторном эндометрии. В эндометриоидных гетеротопиях яичников закономерности содержания рецепторов половых гормонов другие.

В ткани эндометриоидных гетеротопий количество рецепторов эстрогенов и прогестерона меньше, чем в нормальном эндометрии, и уровень рецепторов эстрогенов не изменяется на протяжении менструального цикла. Рецепторы прогестерона в эндометриоидной ткани не активны. Отмечено, что количество рецепторов андрогенов не отличается от таковых в ткани нормального эндометрия. Исследование ультраструктуры очагов наружного эндометриоза выявило некоторые расхождения в их строении, касающиеся, прежде всего, степени дифференцировки желез эпителия и стромы. В высокодифференцированных участках эндометриоза отмечены изменения характерные для фаз менструального цикла. В низкодифференцированных участках наблюдаются кистообразные железы, выстланные кубическим или цилиндрическим эпителием, структура которых на протяжении цикла не изменяется. При повторной биопсии остаточных очагов эндометриоза после гормонотерапии установлено, что лечение эффективно только при высокодифференцированной ткани эндометриоидных гетеротопий.

Во время менструации в участках эндометриоза происходит десквамация и распад эпителия, кровоизлияния в замкнутые полости. При этом форменные элементы крови подвергаются распаду с образованием гемосидерина, который придает содержимому полостей темный цвет (шоколада, дегтя). Содержимое полости резорбцируется (частично или полностью) гистиоцитами, но в следующем цикле оно снова образуется. Десквамированный эпителий в эндометриоидных микрокистах подвергается дистрофии и вследствие жировых включений приобретает вид псевдоксантоматозных клеток.

В постменопаузальном возрасте эндометриоз регрессирует. Наблюдается уменьшение размеров эндометриоидных гетеротопий во время лактации. Во время беременности возможны децидуальные изменения в строме.

Истинная частота эндометриоза различных локализаций не установлена. Например, с введением лапароскопии у 50% женщин с, так называемой, неясной причиной бесплодия выявлены «малые» формы эндометриоза. Частота узловой формы эндометриоза тела матки составляет 30%, а в сочетании с миомами - 60%. Во время гинекологических операций эндометриоз обнаруживают у 24 - 28% женщин. С введением эндоскопических исследований частота выявления эндометриоза увеличилась.

На практике врачу нужно помнить, что эндометриоз является вторым по частоте заболеванием репродуктивных органов, которые вызывает бесплодие, боль и нарушение менструального цикла.