Лекция №5.   дисфункциональные   маточные

(Vкурс)                                   КРОВОТЕЧЕНИЯ (ДМК).

 

Больные ДМК составляют от 4 до 19% от всех гинекологических больных. Это заболевание характеризуется длительным рецидивирующим течением и нередко приводит к нарушению генеративной функции, гиперпластическим, опухолевым и предопухолевым процессам в матке и молочных железах.

ДМК обусловлена ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ нарушениями в системе “кора -- гипоталамус – гипофиз – яичник – матка”. В этой основе лежит нарушение ритмической секреции половых гормонов. Диагноз “ДМК” ставится путем исключения, так как изменения происходят на микроорганном уровне, это мы рассматриваем как дисфункцию, пока не отрегулируем или не найдем органическую патологию.

ДМК – это полиэтиологическое заболевание, ведущей причиной которого является неблагоприятное воздействие на репродуктивную систему на различных этапах становления, формирования и развития женского организма. Различают ДМК:

- ювенильного периода

- репродуктивного периода

- климактерического периода.

В возникновении ДМК играют роль:

- острые и хронические инфекционные заболевания

- нарушения питания, гипо- и авитаминозы

- психические травмы и перегрузки

- в детородном возрасте – осложненные аборты, роды; перенесенные заболевания половых органов

- в климактерическом периоде часто связаны с нервно-психической травмой, стрессами, переменой климата, острыми и хроническими заболеваниями. 

Наиболее часто встречаются ДМК в пубертатном и климактерическом периоде ввиду недостаточности развития репродуктивной системы и инволютивными изменениями соответственно, ввиду старения и перестройки всей системы. На климактерический возраст приходится 50-60% всех кровотечений, в детородном возрасте 20-30%. Особенность клиники ДМК в детородном возрасте – высокая частота сопутствующего эндокринного беслодия.

                          ПАТОГЕНЕЗ Д М К.

Механизм развития сложен и до сих пор мало изучен. В резулььтате действия причинного фактора функциональные изменения могут возникать на различных уровнях системы “кора – гипоталамус – гипофиз”, а затем и “яичник – матка”, и наоборот. В результате этого изменяется ритмическая секреция гормонов яичника, гипофиза и гипоталамуса, а в матке происходят структурно-функциональные изменения. Таким образом, в основе патогенеза лежит нарушение одного или нескольких звеньев регуляции менструального цикла, что приводит к изменениям гормонального гомеостаза.

Особая роль при этом придается нарушениям функции гипоталамуса, который посредством релизинг-факторов контролирует гонадотропную функцию гипофиза, тормозя или стимулируя выработку гормонов в яичнике. Уточнить, а порой и обнаружить изменения в гипоталамусе практически невозможно, но современные методы исследования позволяют оценить их характер. При ДМК имеется как нарушение уровня, так и ритма секреции ЛГ, изменение состава ЛГ и ФСГ (в сторону ЛГ) на фоне общей активации гонадотропной функции гипофиза.

ДМК подразделяют на:

1) ановуляторные – обусловлены отсутствием овуляции и возникают на фоне персистирующего или атретического фолликула

2) овуляторные – здесь происходит изменение, чаще укорочение, лютеиновой фазы.

 

ДМК, as a rule, характеризуется наличием ановуляторных кровотечений. В яичниках нарушается, а затем и прекращается овуляция, патогенетические изменения протекают по типу персистенции или атрезии фолликула, на фоне гиперэстрогении, либо на монотонном гипоэстрогенном фоне.

Зреющие фолликулы могут длительно или кратковременно персистировать, повышая уровень эстрогенов, выделяя их в значительном количестве. Это приводит к перманентной стимуляции эндометрия, в нем происходят функциональные и структурные изменения.

При атрезии фолликула количество секретируемого гормона падает, теряет длительный волнообразный характер, и в результате отсутствия гасящего действия прогестерона – также происходят гиперпластические процессы в эндометрии. Оба типа фолликулов подвергаются обратному развитию, секреция эстрогенов еще уменьшается, это приводит к маточным кровотечениям из эндометриям.

Большая роль принадлежит изменениям в сосудистой стенке, которая весьмачувствительна к гормональным воздействиям. Специфическое действие эстрогенов проявляется в полнокровии матки, увеличения проницаемости сосудов, при длительной стимуляци – извращение сосудистой реакции (тромбоз, отек и полнокровие микрососудов). В эндометрии возникают участки некроза, неравномерное и затрудненное отторжение слизистой приводит к маточным кровотечениям.

ДМК сопровождается изменениями гемокоагуляции и фибринолиза в сосудистом русле., а также повреждается маточный гемостаз, падает тромбопластическая активность крови, увеличивается ионизация продуктов фибринолиза, гипофибриногенемия, снижение тромбоцитов. Возникают изменения маточного кровотока, что играет существенную роль в механизме возникновения нероза и кровотечений.

Стероиды яичника оказывают специфическое действие на органы-мишени – эндометрий, шейку матки, молочные железы. В шейке матки протекает эндоцервицит, псевдоэрозии и истинные эрозии.

Развитие и функционирование молочных желез определяется ритмическим выбросом гормонов гипофиза и яичников. Эта особенность обуславливает изменения при ДМК – цикличность нарушается и в этом органе формируются гиперпластические процессы – фиброзно-кистозная мастопатия.

                                  К Л И Н И К А.

Дмк, AS A RULE, ВОЗНИКАЮТ ПОСЛЕ ОЛИГОМЕНОРЕИ ОТ НЕСКОЛЬКИХ ДНЕЙ ДО НЕСКОЛЬКИХ МЕСЯЦЕВ. Очень редко носят циклический характер, интенсивность и продолжительность вариабельны. Тяжесть определяется степенью анемизации. Особенность ЛМК детородного возраста – высокая частота эндокринного бесплодия.

ДИАГНОСТИКА и дифференциальная диагностика.

Достаточно сложна, так как маточные кровотечения могут быть обусловлены как симптомы многих гинекологических и экстрагениталь ных заболеваний:

- опухолевые процессы гениталий

- эндометриоз

- травмы половых органов

- воспалительные процессы матки и придатков

- прерванная беременность

- болезни крови, печени, сердечно-сосудистой системы, эндокринные заболевания.

В связи с этим необходимо исключать органическую патологию гениталий, симптоматические маточные кровотечения. Для уточненния диагноза проводится изучение характера функциональных нарушений в системе регуляции всех 5 звеньев с использованием сложных современных методов диагностики.

Клинически имеет значение анамнез и жалобы больной, объективно – общий осмотр и гинекологические методы исследования, раздельное выскабливание слизистой эндометрия и цервикального канала, сплошное выскабливание +гистероскопия, гистеросальпингография.

С целью дифференциальной диагностики для исключения патологии других органов и систем необходимы снимки черепа и турецкого седла и др., для исключения заболеваний крови – полное обследование системы гемостаза и крови, консультация гематолога, для оценки функции печени УЗИ и биохимический анализ крови. Патология надпочечников является редкой причиной кровотечения, поэтому иногда приходится производить УЗИ надпочечников, 17-кетостероиды мочи. Для исключения патологии щитовидной железы (гиперфункции) определяют содержание в крови гормонов Т3 и Т4, УЗИ щитовидной железы.

Таким образом, исключение экстрагенитальной патологии является первейшим этапом в диагностике ДМК.

Далее проводят тесты функциональной диагностики – монофазная базальная температура, кариопикнотический индекс 50-60 %, при гипоэстрогении – монотонно низкий 20-30%. Симтом «зрачка» +++ (++++), выделения слизистые, обильные. Симптомы «натяжения» до 10 см (гиперэстрогения) или 2-3 см (гипоэстрогения).

При наличиии патологии щитовидной железы изменяется выброс всех гормонов в крови, продукты распада обнаруживаются в моче. Гистологические изменения соскоба эндометрия являются наиболее информативным тестом.

                                             Л Е Ч Е Н И Е.

ТЕРАПИЯ больных с ДМК – комплексная и индивидуальная – с позиции целостного организма, его особенностей, возраста пациента. В соответствии с этими особенностями проводится и гормональная терапия. Тактика такова, что лечение ДМК начинают с симптоматической и патогенетической терапии, сюда включаются седативные прпараты, а также:

- циклическая витаминотерапия (группы В, глутамат, фолиевая кислота и др.). В 1-ую фазу менструального цикла и во 2-ую дают комплекс витаминов А, Е, С, стимулирующие функцию желтого тела.

- Гемостатическая терапия: дицинон, викасол, глюконат кальция, хлористый кальций внутривенно и per os, эпсилон-аминокапроновая кислота 1г/10 кг.

- Утеротоники: растительные экстракт водного перца, мята перечная, крапива, мать-и-мачеха, окситоцин, метилэргометрин

- Физические методы: электрофорез эндоназально с витамином В1, с медью в 1-ую фазу и цинком во 2-ую фазу цикла; электрофорез с окситоцином или хлористым кальцием на соски молочных желез; фонофорез (УЗ), гелий-неоновый лазер.

- У анемизированных больных, при кровотечениях проводят переливание крови и препаратов крови. При неэффективности – диагностическое выскабливание матки, а у девочек – гормонотерапия.

- Диагностическое выскабливание матки с цитологией проводят также в репродуктивном и климактерическом возрасте, при первом обращении, в случае рецидивов (при сроке не менее 3-4 месяца после последнего выскабливания).

По показаниям проводится гормонотерапия, основными принципами которой является учет возраста, учет тяжести больной. Имеет 2 этапа – 1) гормональный гемостаз 2) профилактика последовых кровотечений. 

В ювенильном возрачсте гормональный гемостаз не рекомендуется до 13 летнего возраста. В репродуктивном и климактерическом возрасте гормональный гемостаз проводится либо перед, либо после диагностического выскабливания

При гиперэстрогенных кровотечениях в ювенилььном или репродуктивном возрасте используются натуральные гормоны. В возрасте 40-45 лет можно давать чистые эстрогены, или синтетические эстроген-гестагены. После 45 лет – эстрогены, эстроген-гестагены, андрогены, после 50 лет – андрогены.

К натуральным эстрогенам относятся – фолликулин (микрофоллин), эстрадиола дипропионат, этинилэстрадиол; к синтетическим эстрогенам – синэстрол и октэстрол. В больших дозах вызывают блокаду ФСГ, увеличивают плотность сосудистых стенок. Например, используются следующие дозировки:

- эсрадиола дипропионат, синэстрол по 1 мл 3 раза в день внутримышечно в течение 2 дней; 1мл х 2 ещё два дня; 1 мл х 1 раз ещё один день; по 0,5 мл х 1 раз в день в течение 10-12 дней.

- Таблетированные препараты микрофоллина по 1 таблетке 4 раза в день в течение 2 дней; затем 1 таб. Х 3 раза (2 дня), затем 1 таб х 2 раза (2 дня), потом 1 таб х 1 раз (10-12 дней). Через 2-3 дня после отмены гормонов наступает менструальная реакция.

Противопоказаниями служат – хронические заболевания печени, почек, тромбоэмболические заболевания, нарушения кровообращения, декомпесации заболеваний, нарушения функции молочных желез, и возраст старше 45 лет.

 

Гестагены – прогестерон (17-оксипрогестерона капронат 12,5%) по 1 мл,

- прогестерон 1% - 1 мл (2%-2мл),

- прегнин.

Проводится так называемый медикаментозный кюретаж матки, при наличии анемии гестагены назначать нельзя. Широко применяются в качестве регуляторов во 2-ую фазу цикла с 16 по 25 день (18-25 дней), либо после 16 дня диагностического выскабливания, а в более позднем возрасте – в качестве лечебного средства, то делается выскабливание.

Синтетические эстроген-гестагены (синтетические прогестины) – например, бисекурин, нон-овлон, авидон и др. лечебный эффект объясняют разнообразным действием, ингибируют функцию гипоталамуса и гипофиза. В качестве гемостаза применяют 4-6 таблеток в течение суток после еды. Гемостаз на 3-4 таблетках с интервалом в 3-4 часа, затем снижают дозу по 1 таблетке в день, продолжительность приема – по 21-ый день цикла (если с 5 дня после выскабливания). Противопоказания те же.

Норстероиды (производные тестостерона) – норколут, туринал и др. По эффекту сходны с прогестеронами. Если в течение 3-6 циклов нет эффекта при лечении в репродуктивном возрасте, в пременопаузе – меностаз, то проводят пересмотр изменений в организме.

 

ЛЕКЦИЯ №6. НЕЙРОЭНДОКРИННЫЙ СИНДРОМ. (V курс)

 

Под нейроэндокринным синдромом понимают симптомокомплекс, возникающий в результате изменения обмена веществ, приводящее к нарушениям полового аппарата у женщин.

В этом отношении выделяют две важные формы нейроэндокринного синдрома:

1) предменструальный синдром

2) климактерический синдром.

3) альгодисменорея.

     ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ – это диэнцефальный нейроэндокринный симптомокомплекс, возникающий в результате нарушения адекватной реакции гипоталамических центров по циклическим изменениям, связанным с менструальным циклом, в результате нарушения функции гипоталамуса.

ПАТОГЕНЕЗ. Увеличивается содержание ФСГ, пролактина аденогипофиза, снижен уровень ЛГ, а также изменено соотношение эстрогена и прогестерона – возникает относительная гиперэстрогения.

Снижение прогестерона возникает во вторую фазу цикла, так как он является антагонистом альдостерона, то возникает одновременно вторичный гиперальдостеронизм. Это приводит к задержке воды и натрия в организме и способствует проявлению отёчного синдрома.

  Вегетативные изменения приводят к понижению порога возбудимости симпатической нервной системы, но это снижает адаптационные возможности организма, имеющаяся при этом недостаточность ГГНС (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы) понижает адекватность реакции на цикл.

  В нормальном менструальном цикле женщины изменения гормонального фона не вызывают болезненных состояний, так как это компенсируется нервной системой. При наличии врожденной или приобретенной неполноценности гипоталамуса может возникнуть предменструальный синдром. Возникновению предменструального синдрома могут способствовать:

- стрессы

- острые и хронические инфекции (вирусные в том числе)

- туберкулез, ревматизм и т. п.

- Патологические роды, аборты

- Воспалительные заболевания внутренних половых органов, особенно яичников

Частота предментсруального синдрома составляет от25 до 60%, встречается в любом возрасте, но у молодых меньше проявляется, поле 30-40 лет бывают тяжелые формы.

К Л И Н И К А. Проявляется достаточно разнообразным набором симптомов, их выделяют 3 основные группы:

1) Психоэмоциональные нарушения – легкая возбудимость, ощущение тревоги, беспокойства, навязчивый страх, раздражительность, агрессивность, апатия, депрессия, постоянная плаксивость, очень заметна умственная и физическая утомляемость, снижение памяти, сна.

2)    Вегетативно-сосудистые расстройства – носят диэнцефальный характер: познабливание, гипертермия, головокружение, периодическая тахикардия, кожный зуд, тошнота, рвота, метеоризм. Нередко наблюдается ургентная клиника.

3) Обменно-эндокринная симптоматика – болезненное нагшрубание молочных желез, отёки, увеличение массы тела.

Комплекс симптомов всегда проявляется за 2-14 дней до менструации. Различают легкое и тяжелое течение предменструального синдрома.

При легком течении отмечаются 1-2 симптома, при средне-тяжелом 3-4 симптома, при тяжелом – от 5 до 12 симптомов.

2 – 5 из них являются ведущими, остальные выявляются при сборе анамнеза.

Условно можно выделить 4 следующих клинических форм предменструального синдрома:

n Нейро-психогенная форма – в клинике преобладают психо-эмоциональные симптомы. Провоцирующими факторами являются стрессовые ситуации: аборты, роды. При обследовании – увеличение содержания пролактина, гистамина, серотонина.

n Отёчная форма – здесь идет нагрубание, болезненность молочных желез, отечны лицо, голень, у больных общая слабость, потливость, увеличена масса тела. Провоцирующим моментом могут являться: вирусные инфекции, аборты, роды, а также переход в более старшую возрастную группу. При обследовании отмечается увеличение уровня альдостерона, серотонина, снижение прогестерона в лютеиновую фазу.

n    Цефалическая форма – при нём основным симптомом является головная боль с различной локализацией, повышенная раздражительность, возбудимость, приступы головной боли сопровождаются тошнотой, рвотой, увеличением чувствительности к световым раздражителям. Проявлению симптомов способствуют – нейроинфекции, ангины, черепно-мозговые травмы, остеохондроз. При обследовании – снижен прогестерон, увеличены гистамин, серотонин во вторую фазу, повышен уровень простагландинов.

n Кризовая форма – чаще встречается после 30 лет, в клинике преобладают гипертонические кризы. Они возникают остро, без предвестников, сопровождаются резкой головной болью, ознобом, сердцебиением, чувством страха смерти. Заканчиваются обильным отделением мочи светлого цвета (заболевания сердца, почек, нервной системы). Провоцирующим моментом являются стресс, ОРВИ. Наблюдается повышение уровня пролактина. В генезе важная роль отводится аутосенсибилизации к собственным половым гормонам. У больных преобладает чаще тонус парасимпатической системы, самочувствие ухудшается днем или вечером. Повышенная чувствительность к эстрогенам проявляется ваготоническим симптомом – слабость, депрессия, рвота, самочувствие ухудшается ночью или под утро.

n

Диагностика частично бывает проста, иногда затруднительна. Нужно обращать внимание на цикличность симптомов. В первую фазу все нормально, но во вторую фазу – возникает клиника, у одной категории больных в начале, у других – в конце. Внешне цикл не меняется, иногда присоединяются болезненные менструации, редко обильные. Болезненные – в ювенильном периоде, обильные – в климактеричском периоде. У 2\3 больных цикл двухфазный, но с неполноценной лютеиновой фазой. У 1\3 встречается однофазный цикл, протекающий с гиперэстрогенией.

               Л Е Ч Е Н И Е предменструального синдрома.

Проводится консультация гинеколога, функциональные тесты, симптоматическое лечение. Если это возникло на фоне экстрагенитальной патологии – проводится одновременная активная терапия у специалиста. На этом фоне привлекаются компоненты, регулирующие менструальную функцию, в том числе и психотерапия. Показана также:

- седативная терапия, малые транквилизаторы в течение менструального цикла (3-4) – пустырник, валериана и др.

- десенсибилизирующая терапия – тавегил и др.

- регуляция водно-солевого обмена

- листья толокнянки, березовые почки, листья синего василька – по 1 стакану до 3 раз в сутки, в течение всей фазы цикла, можно и во вторую фазу.

- Если выражен отечный синдром, то возможно применение калий-сберегающих диуретиков, по 1 таблетке в течение тех дней, когда выражен этот симптом.

- Диета – стол с богатым содержанием витаминов, белков, с ограничением соли и жидкости

- ЛФК, оздоровительныегруппы.

- Гормональное лечение проводят тогда, если выражен дефицит прогестерона. По 5-10 мг 1 раз в день в течение всего периода предменструального синдрома.

- Если речь идет об ановуляторном цикле, то дают комбинированные эстроген-прогестеронные препараты: нон-овлон, тризистон, триквилар в циклическом ритме (3-6 циклов).

- Витаминорерапия А, В, (инъекции, таблетки)

- Симптоматическое лечение – снотворное и др.

- Если предменструальный синдром возник у девочки и женщины – требуется провести тщательное гормональное обследование. При наличии в климактерическом периоде – то же.    

 

                              АЛЬГОДИСМЕНОРЕЯ.

Частота встречаемости до 25 % у женского населения. Выделяют:

1. Первичная альгодисменорея – конституциональная, связана с функциональным нарушением в организме,

2. Вторичная альгодисменорея – обусловленная эндометриозом, воспалительными заболеваниями женских половых органов, их аномалиями, опухоли, половой инфантилизм.

Для первичных и вторичных альгодисменорей характерно:

- наличие вегетативного невроза

- наличие аллергического компонента в виде повышенной чувствительности к собственным половым гормонам, это часто сочетается с альгодисменореей.

КЛИНИКА первичных альгодисменореи.

Характерны схваткообразные боли внизу живота, в крестце, в заднем проходе, в паховой области и т. п. Боли возникают до и в самом начале менструального кровотечения, могут сопровождаться головной болью, тощнотой, рвотой. Возможны выраженные депрессивные состояния, агрессивность, потливость, ознобы и предменструальный синдром, полиурия.

Различают три типа альгодисменорей:

1) Первый – встречается в более старших возрастах, прекращается после отторжения и выделения эндометрия – перепончатая форма альголисменореи. Нередко это принимают за выкидыш. Показано лечение эстрогенами в 1 фазу менструального цикла, во время менструаций – спазмолитики. Лечение направлено на подавление овуляции.

2) Второй тип – центрального генеза, чаще возникает в результате переутомления, стресса, у таких больных отмечаются явления астении. Для лечения требуются – седативная терапия (реланиум, триоксазин, элениум), десенсибилизирующая (димедрол, пипольфен). Рекомендуются мочегонные за 1-2 дня до менструаций (К+ -сберегающие), иногда психотерапия либо психотропные препараты.

3) Ановуляторные – в результате ановуляторного менструального цикла. Здесь принципом лечения является: спазмолитики+восстановление двух-фазного менструального цикла (эстроген-гестагенные препараты).

При всех видах альгодисменорей показаны витаминные препараты – С,Е.

ВТОРИЧНЫЕ альгодисменореи – возникают чаще, если есть эндометриоз. В клинике может быть острый живот, рвота, дефанс, кишечная непроходимость, и с годами эти боли прогрессируют. Проводят лечение эндометриоза, гормональное лечение, либо – хирургическое лечение. Если альгодисменорея возникла на фоне полового инфантилизма, то возникает недостаточная эластичность матки, затруднение эвакуации выделения через инфантильный цервикальный канал. Здесь причина – аномалия иннервации матки, приводящая к дискоординированному сокращению матки во время менструаций. Тут отмечаются чаще запоздалые менструальные функции (позже 15 лет), диагностируется по внешним проявлениям, habitus aegroti, данных влагалищного исследования, УЗИ.

                                       ЛЕЧЕНИЕ.

1) способствование созреванию половых органов у таких девочек, общеукрепляющая диета сочетается с активным лечением (витамины В1, В2, С, Е, СЕДАТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ – это улучшает фон для нормальной циклической деятельности, вторым компонентом является десенсибилизирующая терапия, 3-им – гормонотерапия (3-6 циклов).

2) Обязательно должно быть физлечение

- интраназальный электрофорез

- воротник по Щербаку

- электростимуляция шейки матки

- для улучшения кровоснабжения в области гениталий- проводят абдоминальную декомпрессию + ЛФК.

 

                       КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Это состояние возникает в период возрастной инволюции. Этот переходный период сопровождается изменениями в системе «гипоталамус-гипофиз», затем в половых органах, и прежде всего –в яичниках.

Климактерический период может начинаться от 45 лет, либо позднее, но со своими проявлениями. Сами проявления возникают в возрасте старше 40 лет, первые изменения начинаются в гипоталамусе: он начинает перестраиваться с циклического на тонический ритм, изменяется секреция гонадотропных гормонов – в крови увеличивается содержание ФСГ, изменяется соотношение ЛГ: ФСГ. К 50 годам его потенциальные возможности резко падают, начальные проявления – с изменения функционального состояния яичников, чаще развивается ановуляторный цикл, количество примордиальных фолликулов падает. В яичниках отмечается склероз и дегенерация яичниковой ткани, всё это протекает в течение длительного периода. На первом этапе прекращается овуляция, но не каждого цикла, возможна также беременность через 2-3 месяца задержки менструаций.

Менопауза – прекращение менструальных кровотечений, начинается на фоне гипоэстрогении, падает уровень прогестерона. Все половые органы подвергаются регрессированию, часть сосудов в них запустевает, уменьшается размер яичников, атрофируется эндометрий истинная – в период менопаузы (до 65 лет). Изменения во влагалище, его эпителия, гипо- и атрофические изменения, часто до однослойного – часто травмируется, легко проницаем для микрофлоры, -- возникают так называемые сенильные вульвовагиниты.

Создаются условия для дезадаптации вегетативной нервной системы – встречаются различные психические процессы, обострения – сенильный психоз. Дисгормональная перестройка является пусковым моментом для опухолевых процессов, этому также способствует эстрогенное влияние. Не требуется медикаментозного лечения.

СИМПТОМАТОЛОГИЯ – чувство прилива к голове, к лицу, жара, повышенная потливость, локальное расширение сосудов. Могут быть задолго до всех клинических проявлений, возможны выраженные болезненные состояния. Обострения экстрагенитальной патологии ведут к началу климактерического синдрома до окончания менструаций, но чаще протекает после окончания менструальных функций. Симптоматология характеризуется тремя группами проявлений:

1) Вегето-сосудистые проявления: приливы жара к лицу, к верхней части туловища, тахикардия. Длительность 1-1,5 минуты, затемвозникает обильное потоотделение, выраженное головокружение. После этого отмечается слабость, очень выраженная утомляемость.

2) Нервно-психические проявления: бессонница, ведущая к раздражительности, агрессивности и т.д.

3) Эндокринно-обменные проявления: ожирение, выраженный атеросклероз, выраженные артралгии, остепороз. Здесь можно подразделить на три группы:

1. ранние симптомы – климактерические вазомоторные нарушения, другая группа – эмоционально-психические изменения,

2. средне-временные симптомы – это урогенитальные изменения, сопровождающиеся сухостью во влагалище, болью при половом акте, зуд и жжение; уретральный синдром – присоединение инфекционной цисталгии; изменения кожи и её придатков – сухость и ломкость ногтей, трещины, сухость и выпадение волос

3. поздние обменные нарушения – в глубокой менопаузе, за 60 лет – остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания.

Естественные эстрогены не способствуют пролонгированию процесса («овестин», «прогинова», «прелгарин»). 

 

ЛЕКЦИЯ №7 / V курс. ЭНДОМЕТРИОЗ.   (Антоненко Б.Н.)

 

Эндометриоз – это такое патологическое состояние, когда ткань, подобная эндометрию матки, распространяется в толщу матки, либо разрастается в толщу матки, во влагалище, или в трубах, слизистой глаза, рубце. Это гормонально-зависимое заболевание, развивается на фоне нарушения иммунного статуса, разрастается ткань, похожая на эндометрий, но локализуется в нетипичном месте, за пределами слизистой матки.

Независимо от локализации, в этих очагах происходят те же процессы, что и в нормально расположенном эндометрии – пролиферация, секреция, десквамация. В матке отделяемое отходит через цервикальный канал, а в гетеротопических очагах оно образует капсулы.

Тем не менее, эндометриоз является общим заболеванием организма.

Существует несколько теорий происхождения эндометриоза:

1) эмбриональная – смещение участков зародышевого материала за пределы матки

2) имплантационная – «кусочки» эндометрия отторгаются и заносятся в другие области тела, там и приживаются, например, в брюшной полости.

3) Миграционная теория – клетки эндометрия попадают в кровеносное русло, и по нему разносятся в различные органы.

Большое значение придается нарушению иммунитета, изменению баланса половых гормонов. Довольно часто отмечают явления гиперэстрогении (абсолютная или относительная), нередко на фоне ановуляторного цикла происходит пролиферация эндометрия. Часто встречается бесплодие (относительная гиперэстрогения – это как «маленькое» желтое тело).

По КЛАССИФИКАЦИИ эндометриоза выделяют:

I. Генитальный (половой) эндометриоз – до 95%, где очаги поражения локализуются в пределах половых органов.

II. Экстрагенитальный (внеполовой) эндометриоз – около 5%, очаги могут быть в самых различных органах.

Генитальный эндометриоз подразделяют на а)внутренний (70%) и б)наружный (около 30%).

- внутренний эндометриоз – это маточная форма (аденомиоз). Здесь эндометрий разрастается в толщу миометрия, может захватывать интрамуральную часть маточных труб.

- наружный эндометриоз локализуется в области яичников, маточных трубах, влагалище, круглых связках матки, наружных гениталиях, параметральной клетчатке.

Экстрагенитальный эндометриоз может локализоваться в толстом кишечнике, брюшине, пупке, в рубцах, легких, даже в глазу и т.д.

Особенности очагов эндометриоза – отсутствует соединительно-тканная капсула, образуются так называемые эндометриозные кисты, имеющие погружной, инфильтративный рост. Возможно даже метастазирование, если эндометриоз хирургически удалитьь неполностью, могут быть и рецидивы. Хотя в целом клинически это вполне доброкачественное образование.

Эндометриозный очаг функционирует до тех пор, пока функция яичников сохраняется и прекращается с климаксом, однако изредка может продолжаться и после него. Эта ткань более чувствительна, чем сам эндометрий, поэтому ей достаточно эстрогенов, которые вырабатываются надпочечниками. В принципе возможно перерождение в злокачественную опухоль.

Характеризуется длительным, рецидивирующим течением, у женщин возникают неврозоподобные состояния, астено-невротический и астено-ипохондрический синдромы.

Длительный прием препаратов нарушает функцию печени, формируются устойчивые изменения баланса гормонов, развитие кандидозов, дисбиоза, анемии. Часто встречаются аллергические состояния.

 

Имеется синдром взаимоотягощаемости – пояснично-крестцовый радикулит, геморрой, проктит, который усиливается при эндометриозе, этому нередко предшествуют воспалительные процессы без участия микробного фактора.

 

                                        К Л И Н И К А.

Ведущий синдром при эндометрозе – болевой, который в зависимости от локализации, сопутствующих заболеваний выражен различно. Исключение составляет локализация в шейке матки – здесь болей нет, в других случаях достаточно выражен, особенно на брюшине.

Клиника нарастает по приближении к месячным и сохраняется 1-2 дня, но может быстро стихать. Боль связана с повышенной продукцией простагландинов.

Если очаг локолизуется в теле матки, то увеличивается ее размер, она приобретает раздутую, шаровидную форму, обращена кзади, а после менструации несколько уменьшается, снижается болезненность. При локализации во влагалище оно увеличивается ко дню месячных. Повышенные кровопотери во время месячных (меноррагии) приводят к анемизации у женщин. Предменструальные и постменструальные кровотечения длятся по 3-4-5 дней. Имеется диспарениурия – болезненный половой акт.

Частота эндометриоза повышается до 7-50 % при воспалительных заболеваниях, опухолевых процессах, особенно у женщин, страдающих невыясненным бесплодием.

ЭНДОМЕТРИОЗ ШЕЙКИ МАТКИ.

Причинами являются разрывы шейки матки во время родов, абортов, взятий биопсии и т.п. В клинике болевой синдром отсутствует, отмечаются кровомазания. Диагностике помогает осмотр в зеркалах, кольпоскопия с биопсией. Лечение – иссечение очага и ложа: криодеструкция (либо «выпаривание» углекислым лазером) в сочетании с гормонотерапией гестагенами по 5 мг 2 раза в день, 6 месяцев норколут под контролем.

ЭНДОМЕТРИОЗ ТЕЛА МАТКИ.

Причинами здесь являются травмы, частые выскабливания, чаще повреждения области внутреннего зева и угла матки. Выделяют 4 степени поражения:

1. первая степень – ограничивается прорастанием эндометриоза базального слоя

2. вторая степень – прорастание 2/3 мышечного слоя

3. третья степнь – достигает серозной оболочки

4. на четвертой стадии – поражается серозный покров матки, процесс переходит на брюшину, таз.

В симптоматике также отмечаются боли, кровомазания, анемия.

Диагностика – после окончания месячных проводится гистеросальпингография: берется водорастворимое рентгенконтрастное вещество, вводят на вторые-третьи сутки после менструации под давлением контраст, постепенно оно будет входить в щели, образуя законтурные тени, что выявляет эндометриоз. Если очаг находится в углах матки, процеес исследования очень болезненный.

Гистероскопия – здесь оптический прибор вводится в полость матки и ее поверхность осматривается изнутри. Обязательно применяется и УЗИ-диагностика.

Лечение – зависит от локализации. Если процесс находится в одном из углов матки, либо в области перешейка – то проводят оперативное удаление матки. На 3-ей и 4-ой стадии также только оперативное лечение.

Во всех остальных случаях – проводят гормональную терапию гестагенами. Вначале применяют эстроген-гестагенные препараты, но с преобладанием гестагенного компонента, либо чистые гестагены в течении 6-12 месяцев. При неэффективности гормональной терапии также проводят оперативное лечение.

 

 

ЭНДОМЕТРИОЗ ЯИЧНИКОВ.

Здесь также можно выделить 4 стадии (степени) поражения:

1. первая стадия – присутствуют мелкоточечные эндометриозные образования, либо располагаются на брюшине без образования кистозных полостей

2. вторая стадия – эндометриоидные кисты размером не более 5-6 см, имеются незначительные

спайки.

3. третья стадия – кисты на обоих яичниках около 5-6 см, распространяются на маточные трубы,

выражен спаечный процесс

4. четвертая степень – двустороннее поражение, более 6 см, распространяется на мочевой пузырь, имеет значительные спайки, дает метастазы. Дает также выраженный болевой синдром, в области придатков – образуются конгломераты, матка и яичник припаяны к крестцу, размеры обычно 8-9 см.

Диагностика:

- малые формы (иенее 5 мм) определяются лапароскопически, и здесь диагностическая лапароскопия превращается в лечебную – очаги нужно коагулировать, лучше провести криодеструкцию, либо углекислым лазером.

Обнаруживается также на УЗИ.

При расположении эндометриозных очагов на яичниках лучше провести их хирургическое удаление, с последующей гормонотерапией гестагенами в непрерывном режиме.

РЕТРОЦЕРВИКАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ.

Расположение очагов позади шейки матки и в клетчатке, зесь также могут быть различные степени распространения эндометриоза.

Ведущий синдром – болевой – здесь очень выражен: невозможно провести половой акт, болезненные месячные, сильные боли при обследовании.

Лечение – вначале проводят гормонотерапию, затем оперативное лечение – иссечение.пораженного участка.

ЭНДОМЕТРИОЗ БРЮШИНЫ И КРЕСТЦОВЫХ СВЯЗОК.

Это вторичное поражение, очень сложное заболевание для диагностики и лечения. В начальных стадиях проводится электрокоагуляция в сочетании с длительной терапией. Очень редко при этом встречается эндометриоз матолчных труб, если в культе трубы при внематочной беременности развивается эндометриоз, то появляются очень сильные боли. В диагностике важное значение придается УЗИ, лапароскопии.

ЭНДОМЕТРИОЗ СТЕНОК ВЛАГАЛИЩА и ПРОМЕЖНОСТИ.