Лекция №4. Острый живот в гинекологии. ( V курс) Антоненко Б. Н.

 «Острый живот» в гинекологии – это собирательное понятие, характеризующийся остро возникающими процессами в брюшной полости, различных по этиологии, по характеру, по течению, но которых объединяют общие признаки:

- внезапность появления болей, часто на фоне полного здоровья

- возникновение симптомов раздражения брюшины (перитонеальных знаков, тошноты, рвоты, нарушения перистальтики, отхождения газов)

Причины возникновения острого живота в гинекологии можно подразделить на следующие группы:

1) остро возникающие внутрибрюшные кровотечения (внематочная беременность, апоплексия яичника)

2) нарушения кровообращения во внутренних половых органах (перекрут ножки опухоли или опухолеподобных образований, кисты яичника или субсерозного миоматозного узла на ножке; ишемия и некроз фиброматозных узлов, расположеных в толще миометрия – интерстициально)

3) острые воспалительные заболевания внутренних половых органов с вовлечением брюшины (гнойный сальпингит различной этиологии, разрыв гнойных тубоовариальных образований).

Острый живот в ХИРУРГИИ.

Имеет ту же клинику, но причины заболеваний носят хирургический профиль: острый аппендицит, острая кишечная непроходимость, проникающая травма живота, пельвиоперитонит (но не вследствие заболеваний гениталий). Эта особенность требует дифференцировки «острого живота» в гинекологии от «острого живота» в хирургии. Итак,

Причинами КРОВОТЕЧЕНИЙ МОГУТ БЫТЬ:

 

- ВНЕМАТОЧНАЯ (ЭКТОПИЧЕСКАЯ) БЕРЕМЕННОСТЬ, когда плодное яйцо локализуется в необычном месте, чаще (98-99%) в фаллопиеых трубах, причем в ампулярной части до 50%, истмической части – 47-48%, и в интерстициальной 1-2-3%..

Редко возникает яичниковая беременность, она носит чаще вторичный характер, возникающая вследствие других заболеваний антиперистальтика труб обратно забрасывает яйцеклетку на яичник. Бывает первичная (интрафолликулярная) яичниковая беременность. Чрезвычайно редко встречается брюшная беременность – на органах брюшной полости.

Рудиментарный рог матки (редко).

ПРИЧИНЫ внематочной беременности:

1. хронические воспалительные процессы, которые приводят к изменению анатомии и функции трубы

2. нарушение овариально-менструальной функции (эндокринопатии яичников).

3. скорость дробления плодного яйца выше скорости перистальтики трубы.

Часто внематочной беременности к общему числу поступивших – 1-6% (по другим данным до 12-13%). Различают следующие варианты течения трубной беременности:

1) прогрессирующая внематочная беременность – клинически абсолютно не отличается от маточной беременности, все признаки те же, лишь после 7 недель матка начинает отставать в размерах от задержки месячных

2) нарушенная внематочная беременность:

а) трубный аборт – труба перистальтирует и плодное яйцо изгоняется, при этом возможна его гибель (иногда и нет!), тут продолжается кровотечение, так как тип плаценты у человека – гемохориальный.

Б) разрыв трубы – когда имплантация происходит в истмический отдел трубы. Ворсинки разрушают стенку фаллопиевой трубы, а там имеются кровеносные сосуды, из которых может

быть значительное кровотечение.

Клиника трубного аборта менее выражена, задержка месячных 2-3 недели, тошнота, молочная железа увеличивается, появлятся схваткообразные боли в брюшной полости. Имеется кровь в брюшной полости. Перитубарная гематома. Позадиматочная гематома (похоже на маточный аборт, ДМК и др.)

При разрыве трубы – яркая клиника, резкая боль, потеря сознания, симптом «плавающей матки», выпячивание. В дугласовом пространстве – темная, несворачивающаяся кровь, сгустками. Помогает в диагностике УЗИ, эхо-графия. Лапароскопия – оптический прибор вводится в брюшную полость, при этом тактика направлена на сохранение трубы.

Подозрение требует госпитализации в стационар. Можно лечить консервативно при ненарушенной трубе (местно дают метотрексат, или per os). Симптом Щеткина-Блюмберга тут не выражен, а остальные – хорошо проявляются. Крайне редко встречаетя у детей и подростков.

  АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА (разрыв яичника).

Данная ситуация может быть и в подростковом возрасте, если есть внутренее кровотечение и нет травмы – то это апоплексия. Может быть разрыв кисты желтого тела, овуляция происходит в середине менструального цикла. Вследствие застойной гиперемии, варикозногорасширения сосудов увеличивается их ломкость и хрупкость. Возможно появление клиники и в полном покое. По преобладанию клиники выделяют две формы – болевую и анемическую. Может быть также и смешанная форма. При влагалищном исследовании матка не изменена, придатки – пальпируются болезненные образования. При внематочной беременности после 2-3 дней появляется темная кровь – децидуальная оболочка. Гистология обычно ничего не дает.

Диагностика – УЗИ выявляет изменния в яичниках. При проведении лечебно-диагностической лапаротомии в брюшной полости обнаруживается кровь. Оперативное лечение показано при продолжающемся кровотечении. Если разрыв небольшой и края не пропитаны, то яичник ушивается. Если кровь свежая, не инфицированная (при давности 6-8 часов) проводится ее реинфузия. При пропитывании краев яичника производится иссечение, при полном геморрагическом пропитывании яичника – он удаляется. У девочек стараются сохранить яичники, особенно правый – он является «лидером».