Наиболее частыми морфологическими формами злокачественных опухолей слюнных желез являются: мукоэпидермоидный рак, ациноклеточный рак, аденокистозный рак и неспецифическая аденокарцинома.

Рекомендуется следующая гистологическая классификация опухолей слюнных желез (ВОЗ, 2005) (лимфомы и саркомы не включены):

23.1. Злокачественные эпителиальные опухоли:

Ациноклеточный рак (опухоль низкой степени злокачественности)

Аденокистозный рак (степень злокачественности определяют по количеству солидного компонента)

Неспецифическая аденокарцинома (низкой, промежуточной и высокой степени злокачественности)

Базальноклеточная аденокарцинома (опухоль низкой степени злокачественности)

Карцинома экс-плеоморфная аденома

низкой степени злокачественности

высокой степени злокачественности

инвазивная

неинвазивная (интракапсулярная)

Метастазирующая плеоморфная аденома

Мукоэпидермоидный рак (низкой, промежуточной и высокой степени злокачественности)

Полиморфная аденокарцинома низкой степени злокачественности (опухоль низкой степени злокачественности)

Эпителиально-миоэпителиальная карцинома

Сальная карцинома (опухоль высокой степени злокачественности)

Сосочковая цистаденокарцинома

Цистаденокарцинома

Крибриформная цистаденокарцинома низкой степени злокачественности

Рак протоков слюнных желез (опухоль высокой степени злокачественности)

Онкоцитарная карцинома

Муцинозная аденокарцинома

Неспецифическая светлоклеточная карцинома

Миоэпителиальная карцинома (опухоль низкой или высокой степени злокачественности)

Сальная лимфаденокарцинома

Плоскоклеточный рак (низкой, промежуточной и высокой степени злокачественности)

Крупноклеточный рак (опухоль высокой степени злокачественности)

Мелкоклеточный рак (опухоль высокой степени злокачественности)

Карциносаркома (метапластический рак)

Лимфоэпителиальный рак

Недифференцированный рак

Сиалобластома

TNM классификация.

Классификация применима только для рака больших слюнных желез:

околоушная (С07.9);

подчелюстная (С08.0);

подъязычная (С08.1).

24.1. Т – первичная опухоль:

TX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

TO – первичная опухоль не определяется.

Т1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении без распространения за пределы железы.

Т2 – опухоль до 4 см в наибольшем измерении без распространения за пределы железы.

Т3 – опухоль с распространением за пределы паренхимы без поражения VII нерва и/или от 4 до 6 см в наибольшем измерении.

Т4a- опухоль более 6 см в наибольшем измерении с распространением за пределы паренхимы, на кость нижней челюсти, наружный слуховой проход и\или с поражением VII нерва.

T4b- опухоль распространяется на основание черепа, крылонебное пространство, внутреннюю сонную артерию.

24.2. N – регионарные лимфатические узлы (общие для опухолей головы и шеи):

NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении.

N2 – метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.

N2а – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.

N2b – метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.

N2с – метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.

N3 – метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении.

24.3. М – отдаленные метастазы.

МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 – нет признаков отдаленных метастазов.

М1 – имеются отдаленные метастазы.

24.4. рTNM патогистологическая классификация.

Требования к определению категорий рТ, рN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.

25. Гистопатологическая дифференцировка.

25.1. Степень злокачественности (G) карцином:

GX – степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 – высокая степень дифференцировки.

G2 – умеренная степень дифференцировки.

G3 – низкая степень дифференцировки.

G4 - недифференцированная карцинома.

Для некоторых опухолей слюнных желез, к которым не применима вышеукзанная система грэйдирования, используют самостоятельные системы определения степени злокачественности.

25.2. Степень злокачественности (G) аденокистозного рака:

G1 – опухоль преимущественно тубулярного строения, без солидного компонента;

G2 – опухоль преимущественно криброзного строения, солидный компонент до 30%;

G3 – солидный компонент в опухоли более 30%.

25.3. Степень злокачественности мукоэпидермоидного рака:

Кистозный компонент менее 20% = 2 балла

Инвазия нервов = 2 балла

Некроз = 3 балла

Митозы 4 на 10 полей зрения при большом увеличении микроскопа = 3 балла

Анаплазия = 4 балла

Низкая степень злокачественности = 0–4 балла

Промежуточная степень злокачественности = 5–6 баллов

Высокая степень злокачественности = 7–14 баллов.

При патоморфологическом исследовании необходимо отмечать:

· Наличие периневральной инвазии (независимо от размера нерва)

· Наличие экстранодального распространения метастазов опухоли (распространение за пределы капсулы узла).

26. Группировка по стадиям (таблица 8).

Таблица 8

I стадия	Т1 NО М0		IV А стадия
II стадия	Т2 NО М0
III стадия	Т3 NО М0			Т1 N2 М0
	Т3 NО М0			Т2 N2 М0
	Т1 N1 М0			Т3 N2 М0
				Т4а N0 М0
				Т4а N1 М0
	Т2 N1 М0			Т4а N2 М0
	Т3 N1 М0		IV В	Т4 b любая N М0
				Любая Т N3 М0
			IV С	Любая Т любая N М1

 

27. Обобщающая таблица (таблица 9).

Таблица 9

T1 T2 T3 T4a   Т4b   N1 N2a N2b   N2c   N3

< 2см от 2 до 4 см > 4 см распространение опухоли на кость нижней челюсти, наружный слуховой проход и\или с поражением VII нерва распространение опухоли в крылонебное пространство, основание черепа, внутреннюю сонную артерию одиночный метастаз на стороне поражения < 3см одиночный метастаз на стороне поражения >3 до 6 см метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения < 6см метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны > 6 см метастазы в лимфатических узлах > 6 см

 

28. Диагностические мероприятия:

орофарингоскопия;

визуальная оценка функции мимической мускулатуры, конфигурации лица;

пальпаторное обследование больших слюнных желез;

пальпаторное обследование лимфатических узлов шеи с обеих сторон (при клинически не определяемых метастазах в лимфатические узлы — УЗИ шеи);

цитологическая верификация опухоли (тонкоигольная аспирационная биопсия) + срочное интраоперационное гистологическое исследование;

ортопантомография нижней челюсти (при подозрении на вовлечение в опухоль костных структур);

компьютерная рентгенотомография и/или МРТ (толщина срезов 2-4 мм) области локализации опухоли (при отсутствии возможности — УЗИ) + компьютерная рентгенотомография и/или МРТ от основания черепа до ключицы (при резектабельных местно-распространенных опухолях);

рентгенологическое исследование органов грудной клетки (при цилиндроме малых или больших слюнных желез компьютерная рентгенотомография грудной клетки (толщина срезов не менее 4 мм);

ЭКГ;

Эхо-КГ (при планировании химиотерапии).

28.1. Лабораторные исследования:

группа крови и резус-фактор;

серореакция на сифилис;

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови (общий белок, креатинин, мочевина, билирубин, щелочная фосфатаза, глюкоза, электролиты – Na, K, Ca, Cl);

клиренс креатинина (при планировании химиотерапии);

коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) – на этапе предоперационной подготовки.

Общие принципы лечения.

Хирургическое удаление опухоли является ведущим компонентом радикального лечения злокачественных новообразований слюнных желез. При I –II стадии низкозлокачественных опухолей (низкозлокачественная мукоэпидермоидная карцинома, ацинозноклеточная карцинома) радикальное хирургическое вмешательство является самостоятельным методом лечения. При опухолях промежуточной и высокой злокачественности (мукоэпидермоидная карцинома, аденокарцинома, аденокистозная карцинома, злокачественная смешанная опухоль, недифференцированная карцинома и плоскоклеточная карцинома) лечение комбинированное. Шейная лимфодиссекция показана лишь при наличии метастазов в лимфатических узлах.

Лучевая терапия применяется в самостоятельном виде исключительно при лечении нерезектабельных опухолей или в случае отказа пациента от операции.

Химиотерапия и химиолучевое лечение могут быть использованы в отдельных группах больных с первично нерезектабельными опухолями, локо-регионарными рецидивами, отдаленными метастазами, а также при наличии резидуальной опухоли или прогностически неблагоприятных факторов (промежуточная и низкая степень дифференцировки, метастазы в лимфатических узлах, инвазия в лицевой нерв, периневральная/лимфатическая/сосудистая инвазия).

Стандартным методом лечения злокачественных опухолей малых слюнных желез является адекватное хирургическое удаление опухоли, объем которого зависит от локализации и распространенности процесса. Послеоперационная лучевая терапия у пациентов с высоким риском снижает частоту местных рецидивов в 1,5-2 (3) раза. Профилактическое облучение шейных лимфатических узлов не ведет к улучшению результатов лечения.

Неходжскинские лимфомы слюнных желез лечатся в соответствии с разработанными для них стандартами.

29.1. Хирургическое лечение.

Все хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей слюнных желез выполняются под общей анестезией.

Основным видом оперативного вмешательства при злокачественных опухолях околоушных слюнных желез является паротидэктомия с/или без сохранения лицевого нерва. При низкозлокачественных опухолях околоушной слюнной железы T1-Т2 (низкозлокачественная мукоэпидермоидная карцинома, ацинозноклеточная карцинома) допустимо выполнять субтотальную резекцию. В этом случае необходим интраоперационный контроль радикальности хирургического вмешательства. Опухоли подчелюстной и подъязычной слюнных желез удаляются единым блоком с содержимым подчелюстного треугольника.

Распространенные опухоли требуют резекции всех вовлеченных структур (кожа, мышцы, нервы, нижнечелюстная и височная кость).

При клинически негативных лимфатических узлах в ходе выполнения паротидэктомии или удаления подчелюстной слюнной железы обследуется первый лимфатический уровень Увеличенные или подозрительные лимфатические узлы направляются на срочное гистологическое исследование. Необходимость выполнения лимфодиссекции и ее тип определяются на основании операционных находок. При одиночных метастазах и отсутствии экстранодального распространения предпочтение отдается модифицированным шейным лимфодиссекциям.

29.1.1. Сохранение лицевого нерва.

До операции должно быть четко выяснено функциональное состояние нерва, поскольку частичный или полный паралич может быть обусловлен инвазией опухоли. При нервсохраняющей операции должно быть выполнено срочное гистологическое исследование краев отсечения опухоли от нерва или собственно пересеченной ветви нерва. Поэтому окончательное решение о сохранении лицевого нерва или его ветвей принимается во время операции. Если опухоль не окружает нерв циркулярно и отсутствует периневральная инвазия возможно проведения нервсохраняющих операций с последующим курсом лучевой терапии.

29.2. Лучевая терапия.

При первично резектабельных опухолях преимущество имеет послеоперационная лучевая терапия в дозе 60-70 Гр, которая всегда проводится при высокозлокачественных опухолях. Кроме того, показанием к ее проведению является наличие резидуальной опухоли, периневральная или перилимфатическая инвазия, экстракапсулярное распространение опухоли, метастазы в железе или регионарных лимфатических узлах, рецидив опухоли.

После удаления опухолей глубокой доли, распространяющихся на парафренгиальное пространство, облучение проводиться с использованием комбинации фотонной терапии и электронотерапии с целью снижения повреждения контралатеральной околоушной железы.

После удаления аденокистозной карциномы поля облучения должны включать зоны локализации соседних черепно-мозговых нервов из-за возможного периневрального распространения опухоли по черепно-мозговым нервам.

Превентивное облучение лимфатических узлов шеи на стороне пораженной слюнной железы обязательно при высокозлокачественных опухолях (мукоэпидермоидная карцинома, аденокарцинома, аденокистозная карцинома, злокачественная смешанная опухоль, недифференцированная карцинома и плоскоклеточная карцинома).

При проведении послеоперационной лучевой терапии на ложе удаленной опухоли подводится СОД 60-70 Гр, на регионарные лимфатические узы СОД 50 Гр.

При лучевом лечении по радикальной программе на первичный опухолевый очаг и метастастазы в шейных лимфатических узлах подводится СОД 70 Гр, на неизмененные регионарные лимфатические узлы при высокозлокачественных опухолях СОД 50 Гр.

Разовые очаговые дозы зависят от скорости роста опухоли и ее степени дифференцировки. При медленно растущих опухолях РОД 1,8 Гр, при высокозлокачественных быстрорастущих – РОД 2 Гр.

29.3. Лечение в зависимости от стадии.

29.3.1. I-II стадия (низкозлокачественные опухоли).

Полное удаление слюнной железы (субтотальная резекция околоушной слюнной железы по показаниям).

29.3.2. I-II стадия (средне/высокозлокачественные опухоли):

радикальное хирургическое вмешательство на первичном очаге + послеоперационная дистанционная лучевая терапия на ложе удаленной опухоли в СОД 60-70 Гр (РОД 2 Гр) + профилактическое облучение регионарных лимфатических узлов на стороне пораженной железы в СОД 50 Гр (РОД 2 Гр);

при аденокистозной карциономе в зону облучения включают ложе удаленной опухоли и ближайшие черепно-мозговые нервы (регионарные интактные лимфатические узлы не облучаются).

29.3.3. III - IVстадии (резектабельные).

29.3.3.1. Удаление опухоли (согласно пункту 33.1.) + радикальная шейная лимфодиссекция на стороне опухоли (при N+) + послеоперационная лучевая терапия на ложе удаленной опухоли в СОД 60-70 Гр и область регионарных лимфатических узлов на стороне поражения в СОД 50-60 Гр.

29.3.3.2. При наличии опухоли в крае отсечения, умеренно- и низкой степени дифференцировки, неврально/периневральной инвазии, метастазах с экстракапсулярным распространением, лимфатической/со-судистой инвазии может проводиться одновременная химиотерапия и лучевая терапия:

цисплатин 100 мг/м² внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне проведения лучевой терапии на ложе удаленной опухоли в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) и область регионарных лимфатических узлов на стороне поражения в СОД 50-60 Гр.

29.4. Лечение нерезектабельных опухолей:

29.4.1. Одновременная химиотерапия и лучевая терапия:

цисплатин 100 мг/м² внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне проведения лучевой терапии на ложе удаленной опухоли в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) и область регионарных лимфатических узлов на стороне поражения в СОД 50-60 Гр (при больших метастазах до 70 Гр).

29.4.2. Дистанционная лучевая терапия на первичный опухолевый очаг в СОД 70 Гр и регионарные лимфатические узлы в СОД 50-60 Гр (при больших метастазах до 70 Гр). При низкозлокачественных опухолях (N0) регионарные лимфатические узлы не облучают.

29.4.3. Если после завершения лечения опухоль стала резектабельной, возможно выполнение радикального хирургического вмешательства.

29.5. Схемы химиотерапии:

29.5.1. Цисплатин 75- 100 мг/м² внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день,

флуороурацил 750-1000 мг/м² /сут внутривенная 24-часовая инфузия 1-4 дни,

интервалы между курсами 3-4 недели.

29.5.2. Доксорубицин 60 мг/м² внутривенно в течение 20-30 мин 1-й день,

цисплатин 40 мг/м² внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день,

интервалы между курсами 3-4 недели;

29.5.3. Паклитаксел 175 мг/м² внутривенно 3-х часовая инфузия в 1-й день с премедикацией, затем

карбоплатин (расчет дозы на AUС 6) внутривенно в течение 15-30 мин в 1-й день,

интервалы между курсами 3-4 недели.

29.6. Лечение опухолей после ранее выполненного неполного удаления (диагноз злокачественной опухоли установлен по данным послеоперационного гистологического исследования).

Лечение начинают после пересмотра микропрепаратов, физикального обследования оставшейся части железы, компьютерной ренгенотомографии или МРТ и рентгенологического обследования органов грудной полости.

При отсутствии данных о наличии резидуальной опухоли проводится послеоперационная лучевая терапия. При наличии резидуальной опухоли предпочтительно выполнение радикального хирургического вмешательства с последующим проведением послеоперационной лучевой терапии. В случае невозможности выполнения хирургического вмешательства или отказе больного проводится лучевая терапия по радикальной программе или одновременная химиолучевая терапия:

цисплатин 100 мг/м² внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне проведения лучевой терапии на ложе удаленной опухоли в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) и область регионарных лимфатических узлов на стороне поражения в СОД 50-60 Гр (при больших метастазах до 70 Гр).

При низкозлокачественных опухолях (N0) регионарные лимфатические узлы не облучают.

29.7. Лечение рецидивов.

При резектабельных местно-регионарных рецидивах проводится комбинированное лечение. У отдельных пациентов может рассматриваться вопрос о хирургическом удалении отдаленных метастазов. При нерезектабельных процессах проводится лучевое, химиолучевое или лекарственное лечение.