Операции на регионарном лимфаденаппарате.

Общие принципы лечения.

Лечение зависит от факторов, связанных с характеристикой опухоли и общего состояния пациента. Основными целями терапии являются излечение от опухоли, сохранение или восстановление функций органов полости рта, уменьшение осложнений лечения. Для успешного исхода лечения требуется, как правило, мультидисциплинарный подход. Химиотерапевтическое и лучевое лечение должны быть хорошо организованными и контролироваться химиотерапевтами и радиологами, имеющими знания об особенностях лечения и осложнений у данного контингена больных.

Способность пациента перенести оптимальную программу лечения является важным фактором принятия решения об ее проведении.

Выбор стратегии лечения в основном осуществляется между хирургическим лечением, лучевой терапией и комбинированными методами.

Хирургический метод допустим лишь при лечении опухолей I стадии, которые можно радикально удалить с хорошим функциональным исходом. В остальных случаях рак I-II стадии лечится лучевым методом и комбинированно. Пациенты с распространенным раком всегда требуют комбинированного лечения. Неотъемлемой частью лечения этих больных являются расширенные резекции с выполнением реконструктивно-восстановительных операций. Применение неоадъювантной химиотерапии при ряде локализаций или одновременной химиотерапии и лучевого лечения позволяет увеличить число органосохраняющих вмешательств и перевести часть первично нерезектабельных опухолей в резектабельное состояние.

Принципы лучевого лечения.

Требования к исходной информации о больном перед началом лечения:

четкое клиническое описание опухоли и регионарных лимфатических узлов (локализация, размеры опухоли и каждого клинически пораженного узла, число лимфатических узлов);

морфологическая верификация опухолевого процесса;

объективное подтверждение клинической информации с помощью УЗИ и КТ (при необходимости).

10.1. Положение больного во время облучения.

На спине, голова наклоняется (вперед или назад) до той степени, которая обеспечивает максимальное исключение спинного мозга из зоны планируемого объема облучения. Важно использовать иммобилизирующие системы (маски, держатели головы) и ортогональные лазерные лучи для воспроизведения избранной позиции.

10.2. Общая предлучевая подготовка.

У всех больных опухолями головы и шеи, подлежащих лучевой терапии, должна быть санирована полость рта. При необходимости удаления зубов в зоне объема облучения заживление раны должно произойти до начала облучения.

10.3. Планирование объема облучения.

Планируемый объем облучения включает:

анатомическую область с макроскопически определяемой опухолью;

дополнительный запас тканей (не менее 1 см) для учета субклинического распространения опухолевого процесса, движения больного и возможной погрешности при воспроизведении положения больного при облучении;

при наличии трахеостомы в объем облучения включается сама трахеостома – у больных с опухолями гортаноглотки, всех отделов гортани, при распространении опухоли гортани на подсвязочный отдел; у больных опухолями ротоглотки, инфильтрирующими преднадгортанниковое пространство, а также у больных, получающих послеоперационное облучение по поводу наличия опухолевых клеток в краях отсечения ткани.

10.4. Оборудование.

Специальная предлучевая подготовка является обязательной, в том числе при использовании любых полей и блоков, и осуществляется с помощью КТ и симуляторов, рентгеновских симуляторов и компьютерных планирующих систем.

Планирующая система на основании данных КТ обеспечивает адекватное распределение дозы. При невозможности прямого использования для планирования лучевой терапии данных КТ с применением систем трехмерного планирования, планируемый объем в соответствии с данными КТ должен быть очерчен, при возможности, на 3 срезах. Облучение осуществляется фотонным пучком на гамма-терапевтических установках 60Со (1,25 МВ) или на линейном ускорителе (4–8 МВ), а также электронным пучком (6–15 МэВ). Следует избегать использования фотонного излучения свыше 6 МэВ без компенсаторов у больных с метастатически пораженными лимфатическими узлами или при малом объеме мягких тканей на тонкой шее больного.

Тактика лучевого лечения.

При лучевом лечении больных опухолями головы и шеи в качестве стандартов рекомендуется использование традиционного (РОД 2 Гр, СОД 66-70 Гр) режима.

Применение расщепленного курса (7-14-дневный интервал) осуществляется после дозы 40 Гр у пожилых ослабленных больных или при наличии некупируемых лучевых реакций 3-4-й степени.  

Послеоперационная лучевая терапия проводится при высоком риске развития рецидива заболеваний (наличие двух или более регионарных метастазов, нарушение целостности капсулы лимфоузла, наличие опухолевых клеток в краях отсечения тканей).

10.6. Особенности подведения дозы.

Предписанная доза рассчитывается на центр объема облучения, при латерально расположенных опухолях точка нормирования дозы выбирается не в изоцентре, а рядом с центром планируемого объема.

Облучение зон регионарного метастазирования нижних отделов шеи осуществляется, как правило, с прямого переднего поля с блоком над гортанью. Противолежащие переднезадние поля используются у больных с высоким риском развития рецидивов на границе между верхними и нижними шейными полями, при так называемом «низком» расположении первичного очага опухоли или при распространенном раке. Нижний край переднего прямого поля – 1 см ниже ключицы. У больных с клиническим поражением надключичных лимфатических узлов должны облучаться лимфатические узлы верхнего средостения.

Блок по средней линии не должен опускаться до грудины для обеспечения адекватного дозного распределения в области нижних яремных и внутренних надключичных лимфатических узлов.

При использовании переднего надключичного поля расчет дозы осуществляется на глубину 3 см от поверхности. При использовании двух противолежащих переднезадних полей с блоками по средней линии очаговая доза на лимфоколлекторы шеи рассчитывается в точках, расположенных на 1 см в глубину от поверхности кожи.

После подведения к запланированному объему дозы облучения 40–50 Гр лучевая терапия продолжается в дополнительной дозе 30-20 Гр соответственно с уменьшенных полей (boost) с помощью дистанционного облучения или внутритканевой брахитерапии.

Применение брахитерапии особенно рекомендуется у больных опухолями полости рта (дна полости рта, языка, слизистой оболочки щек) без клинически определяемых метастазов. Внутритканевая брахитерапия также показана при опухолях тонзиллярной ямки и мягкого нёба.

Общая доза и общее время лечения должны строго соблюдаться. Между завершением дистанционного облучения и проведением контактной лучевой терапии интервал составляет 7–10 дней (если этот интервал является более продолжительным, контактная лучевая терапия не проводится).

Доза облучения спинного мозга не должна превышать 45 Гр за 4,5 недели у больных, получающих только лучевую терапию, и 35 Гр за 4,5 недели у больных, получающих химиолучевое лечение.

Для снижения дозы на спинной мозг на втором этапе лучевого лечения (после 40-50 Гр) используются прямые электронные поля (для задних шейных зон) или тангенциальные переднезадние поля для облучения боковых зон шеи (шейных лимфатических узлов).

Величина избираемой энергии электронного пучка устанавливается на основании данных КТ.

Облучение со всех полей осуществляется ежедневно.

Лучевой терапевт свободен при выборе технических решений (качества излучения, локализации и размеров полей) при условии обеспечения включения вышеописанных объемов облучения в 90%-ю изодозу.

10.7. Основные точки расчета доз.

Доза в точке предписания (нормировки).

Минимум и максимум дозы в планируемом объеме облучения.

Доза на спинной мозг.

Любая «горячая» доза вне планируемого объема облучения.

Средняя доза в планируемом объеме облучения и стандартное отклонение дозы (при использовании планирующей системы).

В начале лечения, а также при уменьшении полей (boost) рекомендуется выполнение снимков в рабочем пучке (portal films).

ГЛАВА 3.1

Классификация TNM

Общие принципы лечения.

15.1. Хирургический метод.

Применяются внутриротовые, трансцервикальные и комбини­рованные хирургические вмешательства. Небольшие опухоли удаляются через рот. При удалении распространенных опухолей выполняют моноблочные комбинированные резекции с интраоперационным контролем радикальности выполненного хирургического вмешательства. При локализации опухоли в задних отделах полости рта возможно удаление опухоли после рассечения нижней челюсти. При этом отдается предпочтение медиальной мандибулотомии.

Хирургическая тактика при вторичном поражении нижней челюсти.

Краевая резекция показана в следующих ситуациях:

достижимо хорошее отделение опухоли от челюсти с трех сторон;

первичная опухоль близко прилегает к челюсти;

имеется минимальная эрозия кортикального слоя или альвеолярного отростка.

Краевая резекция не показана при массивном поражении мягких тканей или инвазии в губчатую часть кости, а также у пациентов, которым ранее проводилась лучевая терапия или атрофичной истонченной челюстью, вследствие резорбции альвеолярного отростка.

Сегментарная резекция выполняется при значительной инвазии опухоли в губчатую часть или инвазии в альвеолы зубов с периневральным распространением. Реконструкция нижней челюсти должна планироваться у всех пациентов, которым выполняется сегментарная резекция, ведущая к выраженным эстетическим и функциональным нарушениям (при общем удовлетворительном состоянии).

15.2. Лучевое лечение.

Результаты лучевого лечения больных с опухолями губы и слизистой оболочки полости рта I-II стадии в целом сопоставимы с хирургическим и комбинированным методом. Применяется короткофокусная рентгенотерапия и электронотерапия (только для рака губы), телегамматерапия и сочетанная лучевая терапия.

При проведении сочетанной лучевой терапии между завершением дистанционного облучения и проведением контактной лучевой терапии интервал составляет 7-10 дней. В случае четко отграниченных поверхностных опухолей Т1-Т2 без регионарных метастазов методом выбора является применение брахитерапии.

Распространенные опухоли (Т3-Т4) лечат с использованием лучевой терапии в виде пред-и/или послеоперационного воздействия с целью создания более благоприятных условий для радикального хирургического вмешательства и уменьшения числа рецидивов. В настоящее время наиболее обоснованным является послеоперационная лучевая терапия, позволяющая, не увеличивая числа послеоперационных осложнений, существенно снизить частоту развития местных рецидивов. Тем не менее проведение предоперационной лучевой терапии может быть обосновано при местно-распространенных опухолях на грани резектабельности или несмещаемых метастазах в лимфатических узлах (СОД 46-50 Гр, РОД 2 Гр). Кроме того, предоперационную лучевую терапию можно проводить у соматически ослабленных больных с резектабельными опухолями, используя этот период для общеукрепляющего лечения и подготовки к операции.

При профилактическом или лечебном облучении регионарного лимфатического коллектора в планируемый объём облучения включаются лимфатические узлы шеи со стороны поражения, а при центральной локализации опухоли – лимфатические узлы шеи с обеих сторон. Облучение регионарных лимфатических узлов проводится параллельно с лучевой терапией первичной опухоли или в рамках послеоперационной лучевой терапии.

Показаниями к проведению послеоперационной лучевой терапии являются:

опухоли Т3-Т4;

наличие резидуальной опухоли;

периневральная/лимфатическая /сосудистая инвазия;

шейная лимфодиссекция по поводу множественных метастазов или их экстракапсулярном распространении.

Химиолучевое лечение.

Химиолучевое лечение у больных с резектабельными опухолями губы и слизистой оболочки полости рта в стандартых ситуациях используется в послеоперационном периоде при морфологическом подтверждении наличия опухоли в крае отсечения (если невозможна реоперация), а также наличии периневральной/лимфатической/сосудистой инвазии, после лимфодиссекции по поводу множественных регионарных метастазов (N2, N3).

Показанием к его применению в предоперационном периоде у больных с резектабельными опухолями являются местно-распространенные опухоли или несмещаемые метастазы, возможность радикального удаления которых вызывает сомнение.

Рак губы.

Лечение проводится с учетом местного распространения опухоли и стадии процесса, функционального и косметического исхода. Используются лучевой, хирургический и комбинированный методы лечения. При этом предпочтительным методом лечения рака губы I-II стадии является лучевой. При распространенных резектабельных опухолях стандартное лечение включает хирургическое удаление опухоли и послеоперационную лучевую терапию.При N0 (по клиническим данным) проводится профилактическое облучение первого лимфатического барьера, за исключением больных с поверхностными и экзофитными высокодифференцированными формами рака Т1.

16.1. Лучевое лечение.

До начала проведения лучевой терапия у пациента должна быть санирована полость рта. У больных раком губы без клинически определяемых метастазов используется короткофокусная рентгенотерапия, электронотерапия или брахитерапия (при поверхностных опухолях). При лучевой терапии по радикальной программе, к первичному опухолевому очагу подводится СОД 66-70 Гр (РОД 2 Гр). В объем облучаемых тканей включается первичный опухолевый очаг и 1,5-2 см тканей, окружающих опухоль. Шейные, клинически не измененные, лимфатические узлы I-III уровня облучаются в СОД 50-60 Гр (РОД 2 Гр). При их метастатическом поражении – в СОД 66-70 Гр (РОД 2 Гр).

При раке губы Т3-Т4 может использоваться дистанционная лучевая терапия в СОД 66-70 Гр (РОД 2 Гр). или сочетанная лучевая терапия (при отказе от хирургического вмешательства или высоком хирургическом риске). На первом этапе проводится телегамматерапия или электронотерапия в СОД 40-50 Гр (РОД 2 Гр). Облучению подвергаются первичный опухолевый очаг и регионарные лимфатические узлы (I-III уровень). При наличии метастазов облучаются все лимфатические узлы шеи пораженного коллектора и I-III уровень контрлатерального интактного коллектора. Вторым этапом проводится короткофокусная или внутритканевая лучевая терапия до СОД экв.70 Гр.

При проведении послеоперационной лучевой терапии на ложе удаленной опухоли подводится СОД 60-70 Гр, на регионарные лимфатические узы СОД 50-60 Гр. Показаниями к проведению послеоперационной лучевой терапии являются опухоли Т3-Т4, наличие неудалимой резидуальной опухоли, периневральная/лимфатическая /сосудистая инвазия, шейная лимфодиссекция по поводу множественных метастазов или их экстракапсулярном распространении.

16.2. Хирургический метод.

При хирургическом удалении опухоли Т1-2 производится блоковая резекция губы с отступом от клинически определяемых краев новообразования на 1,5-2 см. При возможности интраоперационного гистологического контроля радикальности хирургического вмешательства отступ от краев опухоли может быть уменьшен (в удаляемый блок наряду с опухолью должно быть включено не менее 0,5 см неизмененных тканей, окружающих опухоль). Образовавшийся дефект устраняется непосредственно после удаления опухоли с применением различных вариантов пластики местными тканями. При опухолях Т3–4 используются комбинированные операции с устранением послеоперационного дефекта лоскутами с осевым типом кровообращения.

16.3. Лечение по стадиям.

16.3.1. I-II стадии (Т1-2 N0 M0).

16.3.1.1. Дистанционная лучевая терапия в СОД 66-70Гр (РОД 2 Гр) ± превентивное облучение лимфатических узлов шеи в СОД 50 Гр (РОД 2 Гр).

16.3.1.2. Дистанционная лучевая терапия в СОД 40-50Гр (РОД 2 Гр) + брахитерапия до СОД экв.70 Гр ± превентивное облучение лимфатических узлов шеи в СОД 50 Гр (РОД 2 Гр)

16.3.1.3. Хирургическое удаление опухоли ± селективная лимфодиссекция (I-III уровень):

при наличии опухоли в крае отсечения выполняется повторное хирургическое вмешательство или проводится послеоперационная лучевая терапия в СОД 60-70 Гр (РОД 2 Гр),

при наличии периневральной/сосудистой/лимфатической инвазии проводится послеоперационная лучевая терапия на ложе удаленной опухоли в СОД 60-70 Гр (РОД 2 Гр).

16.3.1.4. Брахитерапия (СОД 66-70 Гр) ± превентивное облучение лимфатических узлов шеи (СОД 50 Гр).

(При наличии остаточной опухоли после завершения радикального курса лучевой терапии по поводу рака губы оперативное выполняется вмешательство в сроки 3-6 недель после окончания облучения).

16.3.2. III–IVстадии (Т3-4N0M0, любая ТN1-3M0) резектабельные.

16.3.2.1. Хирургическое удаление опухоли + шейная лимфодиссекция ± послеоперационная лучевая терапия в СОД 60-70Гр (РОД 2 Гр):

при N0 – одно- или двухсторонняя селективная лимфодиссекции;

при N1, N2a-b, N3 – радикальная шейная лимфодиссекция ± контрлатеральная селективная лимфодиссекция;

при N2c – двусторонняя радикальная шейная лимфодиссекция;

при Т3-Т4 рN0 – послеоперационная лучевая проводится только на ложе удаленной опухоли;

при любом Т рN1 (без экстракапсулярного распространения) послеоперационное облучение области шеи не является обязательным.

Послеоперационное химиолучевое лечение может быть проведено при наличии опухоли в крае отсечения, периневральной/сосудистой/ лимфатической инвазии, экстракапсулярном распространении метастазов или множественных метастазах без экстракапсулярного распространения:

цисплатин 100 мг/м² внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне проведения лучевой терапии на ложе удаленной опухоли в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) и область регионарных лимфатических узлов в СОД 50-60 Гр.

16.3.2.2. Дистанционная лучевая терапия ± брахитерапия (СОД экв. 70 Гр):

при полной регрессии первичной опухоли и неполной регрессии метастазов выполняется радикальная шейная лимфодиссекция ± контрлатеральная лимфодиссекция;

при полной регрессии метастазов (N2, N3) проводится динамическое наблюдение или может быть выполнена радикальная шейная лимфодиссекция;

при неполной регрессии первичного опухолевого очага выполняется радикальное хирургическое вмешательство через 3-4 недели после окончания облучения ± радикальная шейная лимфодиссекция.

16.3.2.3. Лучевая терапия по радикальной программе или одновременное химиолучевое лечение (больные с высоким хирургическим риском).

16.3.3. IV стадия (нерезектабельные).

Проводится лучевое или одновременное химиолучевое лечение.

Рак языка.

При лечении рака языка необходимо принимать во внимание агрессивность опухолей данной локализации и высокой вероятности скрытого лимфогенного, в том числе билатерального метастазирования. Хирургический метод лечения применим лишь для I стадии рака подвижной части языка. Лучевая терапия в качестве единственного метода лечения может использоваться при опухолях Т1-Т2 с минимальной инфильтрацией подлежащих тканей и без распространения на альвеолярный отросток челюсти. Основным методом лечения рака языка является комбинированный. В стандартных ситуациях хирургическое вмешательство выполняется на первом этапе. Послеоперационное облучение начинают сразу после заживления раны.

Проведение предоперационной лучевой терапии (СОД 46-50 Гр, РОД 2 Гр) при резектабельных опухолях не является оптимальной тактикой, но может быть использовано в ряде случаев у больных с местно-распространенными опухолями на грани резектабельности или несмещае­мыми метастазами в лимфатических узлах, а также у соматически ослабленных больных (с одновременным проведением общеукрепляю­ще­го лечения и подготовки к операции). В этом случае операция выполняется через 2-3 недели после завершения лучевой терапии.

При всех стадиях в рамках радикального лечения проводится облучение лимфатических узлов шеи (I-IV уровень) и/или выполняется шейная лимфодиссекция.

17.1. Лучевое лечение

При лечении рака языка может использоваться дистанционная и сочетанная лучевая терапия. Первичный опухолевый очаг и множественные или большие регионарные метастазы облучаются в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр). При проведении послеоперационной лучевой терапии ложе удаленной опухоли облучается в СОД 60-70 Гр (РОД 2 Гр). Профилактическое облучение лимфатических узлов проводится на обеих сторонах шеи в СОД 50-60 Гр (РОД 2 Гр). После удаления регионарных лимфатических узлов с экстракапсулярным распространением метастаза(ов) облучение проводится в СОД 60-70 Гр (РОД 2 Гр).

Облучение проводится с максимально открытым ртом (с использованием ретракторов и т.д.). Границы полей: верхняя – на 2 см выше спинки языка, нижняя – подъязычная кость, задняя – середина тела позвонка, передняя – передний край нижней челюсти. При проведении объемного планирования границы полей облучения определяются внесенным объемом первичного очага и зоны субклинического распространения опухоли.

17.2. Хирургический метод.

Небольшие опухоли подвижной части языка могут быть удалены внутриротовым доступом. При этом задняя граница резекции должна отстоять от макроскопически определяемой границы опухоли не менее чем на 2 см. Типовой операцией на языке является гимиглоссэктомия. При распространенном раке языка объем резекции увеличивают за счет частичного удаления корня и противоположной части языка (субтотальная и тотальная глоссэктомия), всех мышечных структур пораженной опухолью зоны, содержимого подчелюстного и подбородочного треугольников. Радикальность хирургического вмешательства в этих случаях устанавливают путем интраоперационного гистологического исследования. Если проводилась предоперационная лучевая терапия хирургический этап выполняется через 2-3 недели после ее завершения. Тотальная глоссэктомия или пересечение обоих подъязычных нервов требует наложения гастростомы или зондового питания больного.

При наличии пальпируемых регионарных метастазов после лучевой терапии необходима радикальная шейная лимфодиссекция.

Рак дна полости рта.

Небольшие опухоли (Т1 и Т2) могут быть излечены путем широкого хирургического иссечения или при помощи лучевой терапии. Хирур­гический метод может использоваться при ограниченных поверхностных опухолях передних отделов полости рта или при вторичном поражении кости небольшой по размерам опухолью слизистой оболочки. При распространенном опухолевом процессе (Т3-Т4) проводится комбинированное лечение (операция + лучевая терапия). Показания к предоперационной лучевой терапии ограничены (см. рак языка).

Во всех случаях выполняется регионарная лимфодиссекция и/или облучение лимфатических узлов шеи.

18.1. Хирургический метод.

При иссечении рака дна полости рта Т1 и Т2 необходимо отступить от опухоли не менее 2 см. Удаление более распространенных и инфильтрирующих опухолей требует широкого иссечения подлежащих мышечных, фасциальных и сосудистых структур, вдоль которых возможен рост опухоли. Радикальность хирургического вмешательства в этих случаях устанавливают путем интраоперационного гистологического исследования. Опухоли слизистой дна рта удаляют в едином блоке с содержимым подчелюстного и подбородочного треугольников. При проведении подобных хирургических вмешательств может потребоваться одномоментная краевая или сегментарная резекция нижней челюсти, частичное удаление языка, шейная лимфодиссекция. Большие послеоперационные дефекты устраняются путем первичной пластики.

18.2. Лучевое лечение.

Общие принципы и дозы лучевой терапии в целом соответствуют аналогичным при лечения рака языка. Однако при проведении профилактического облучения лимфатических узлов шеи достаточно включать в зону облучения узлы I-III и верхней части V уровня (первый лимфатический барьер), так как Skip-метастазы при раке слизистой дна рта наблюдаются крайне редко. При наличии метастазов облучаются все лимфатические узлы пораженного коллектора. Двустороннее профилактическое облучение регионарных лимфатических узлов шеи проводят при центральной локализации опухоли. При наличии метастазов в лимфоузлах шеи на стороне локализации первичной опухоли дополнительно облучаются контрлатеральные лимфатические узлы.

Внутритканевая лучевая терапия в качестве самостоятельного метода может быть применена при лечении небольших хорошо отграниченных опухолей T1, T2 с глубиной инфильтрации до 2,5-3 см (СОД экв. 60-70 Гр). При распространении опухоли на челюсть брахитерапия не является оптимальным методом лечения вследствие высокого риска развития остеорадионекроза. В целом при лучевом лечении рака I-II стадии предпочтение отдается дистанционной и сочетанной лучевой терапии.

При распространенных опухолях (T3-Т4) используется дистанцион­ная лучевая терапия в виде адъювантного послеоперационного воздейст­вия, а также в качестве альтернативного лечения при наличии противопо­казаний к хирургическому вмешательству или отказе больного от операции.

Схемы химиотерапии.

20.1. цисплатин 75 мг/м² внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день,

флуороурацил 750-1000 мг/м² /сут внутривенная 24-часовая инфузия 1-5 дни,

паклитаксел 135 мг/ м² /сут. в первый день

интервалы между курсами 3-4 недели.

20.2. Паклитаксел 175 мг/м² внутривенно 3-х часовая инфузия в 1-й день с премедикацией, затем карбоплатин (расчет дозы на AUС 6) внутривенно в течение 15-30 мин в 1-й день,

интервалы между курсами 4 недели.

20.3. Метотрексат 30-40 мг внутрь 1 раз в неделю.

20.4. При резидуальных опулях (R2) и местно распространенных рецидивах возможно применение интраоперационно локальной химиотерапии (цисплацел).

ГЛАВА 3.2

TNM классификация.

Классификация применима только для рака больших слюнных желез:

околоушная (С07.9);

подчелюстная (С08.0);

подъязычная (С08.1).

24.1. Т – первичная опухоль:

TX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

TO – первичная опухоль не определяется.

Т1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении без распространения за пределы железы.

Т2 – опухоль до 4 см в наибольшем измерении без распространения за пределы железы.

Т3 – опухоль с распространением за пределы паренхимы без поражения VII нерва и/или от 4 до 6 см в наибольшем измерении.

Т4a- опухоль более 6 см в наибольшем измерении с распространением за пределы паренхимы, на кость нижней челюсти, наружный слуховой проход и\или с поражением VII нерва.

T4b- опухоль распространяется на основание черепа, крылонебное пространство, внутреннюю сонную артерию.

24.2. N – регионарные лимфатические узлы (общие для опухолей головы и шеи):

NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении.

N2 – метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.

N2а – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.

N2b – метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.

N2с – метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.

N3 – метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении.

24.3. М – отдаленные метастазы.

МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 – нет признаков отдаленных метастазов.

М1 – имеются отдаленные метастазы.

24.4. рTNM патогистологическая классификация.

Требования к определению категорий рТ, рN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.

25. Гистопатологическая дифференцировка.

25.1. Степень злокачественности (G) карцином:

GX – степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 – высокая степень дифференцировки.

G2 – умеренная степень дифференцировки.

G3 – низкая степень дифференцировки.

G4 - недифференцированная карцинома.

Для некоторых опухолей слюнных желез, к которым не применима вышеукзанная система грэйдирования, используют самостоятельные системы определения степени злокачественности.

25.2. Степень злокачественности (G) аденокистозного рака:

G1 – опухоль преимущественно тубулярного строения, без солидного компонента;

G2 – опухоль преимущественно криброзного строения, солидный компонент до 30%;

G3 – солидный компонент в опухоли более 30%.

25.3. Степень злокачественности мукоэпидермоидного рака:

Кистозный компонент менее 20% = 2 балла

Инвазия нервов = 2 балла

Некроз = 3 балла

Митозы 4 на 10 полей зрения при большом увеличении микроскопа = 3 балла

Анаплазия = 4 балла

Низкая степень злокачественности = 0–4 балла

Промежуточная степень злокачественности = 5–6 баллов

Высокая степень злокачественности = 7–14 баллов.

При патоморфологическом исследовании необходимо отмечать:

· Наличие периневральной инвазии (независимо от размера нерва)

· Наличие экстранодального распространения метастазов опухоли (распространение за пределы капсулы узла).

26. Группировка по стадиям (таблица 8).

Таблица 8

I стадия	Т1 NО М0		IV А стадия
II стадия	Т2 NО М0
III стадия	Т3 NО М0			Т1 N2 М0
	Т3 NО М0			Т2 N2 М0
	Т1 N1 М0			Т3 N2 М0
				Т4а N0 М0
				Т4а N1 М0
	Т2 N1 М0			Т4а N2 М0
	Т3 N1 М0		IV В	Т4 b любая N М0
				Любая Т N3 М0
			IV С	Любая Т любая N М1

 

27. Обобщающая таблица (таблица 9).

Таблица 9

T1 T2 T3 T4a   Т4b   N1 N2a N2b   N2c   N3

< 2см от 2 до 4 см > 4 см распространение опухоли на кость нижней челюсти, наружный слуховой проход и\или с поражением VII нерва распространение опухоли в крылонебное пространство, основание черепа, внутреннюю сонную артерию одиночный метастаз на стороне поражения < 3см одиночный метастаз на стороне поражения >3 до 6 см метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения < 6см метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны > 6 см метастазы в лимфатических узлах > 6 см

 

28. Диагностические мероприятия:

орофарингоскопия;

визуальная оценка функции мимической мускулатуры, конфигурации лица;

пальпаторное обследование больших слюнных желез;

пальпаторное обследование лимфатических узлов шеи с обеих сторон (при клинически не определяемых метастазах в лимфатические узлы — УЗИ шеи);

цитологическая верификация опухоли (тонкоигольная аспирационная биопсия) + срочное интраоперационное гистологическое исследование;

ортопантомография нижней челюсти (при подозрении на вовлечение в опухоль костных структур);

компьютерная рентгенотомография и/или МРТ (толщина срезов 2-4 мм) области локализации опухоли (при отсутствии возможности — УЗИ) + компьютерная рентгенотомография и/или МРТ от основания черепа до ключицы (при резектабельных местно-распространенных опухолях);

рентгенологическое исследование органов грудной клетки (при цилиндроме малых или больших слюнных желез компьютерная рентгенотомография грудной клетки (толщина срезов не менее 4 мм);

ЭКГ;

Эхо-КГ (при планировании химиотерапии).

28.1. Лабораторные исследования:

группа крови и резус-фактор;

серореакция на сифилис;

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови (общий белок, креатинин, мочевина, билирубин, щелочная фосфатаза, глюкоза, электролиты – Na, K, Ca, Cl);

клиренс креатинина (при планировании химиотерапии);

коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) – на этапе предоперационной подготовки.

Общие принципы лечения.

Хирургическое удаление опухоли является ведущим компонентом радикального лечения злокачественных новообразований слюнных желез. При I –II стадии низкозлокачественных опухолей (низкозлокачественная мукоэпидермоидная карцинома, ацинозноклеточная карцинома) радикальное хирургическое вмешательство является самостоятельным методом лечения. При опухолях промежуточной и высокой злокачественности (мукоэпидермоидная карцинома, аденокарцинома, аденокистозная карцинома, злокачественная смешанная опухоль, недифференцированная карцинома и плоскоклеточная карцинома) лечение комбинированное. Шейная лимфодиссекция показана лишь при наличии метастазов в лимфатических узлах.

Лучевая терапия применяется в самостоятельном виде исключительно при лечении нерезектабельных опухолей или в случае отказа пациента от операции.

Химиотерапия и химиолучевое лечение могут быть использованы в отдельных группах больных с первично нерезектабельными опухолями, локо-регионарными рецидивами, отдаленными метастазами, а также при наличии резидуальной опухоли или прогностически неблагоприятных факторов (промежуточная и низкая степень дифференцировки, метастазы в лимфатических узлах, инвазия в лицевой нерв, периневральная/лимфатическая/сосудистая инвазия).

Стандартным методом лечения злокачественных опухолей малых слюнных желез является адекватное хирургическое удаление опухоли, объем которого зависит от локализации и распространенности процесса. Послеоперационная лучевая терапия у пациентов с высоким риском снижает частоту местных рецидивов в 1,5-2 (3) раза. Профилактическое облучение шейных лимфатических узлов не ведет к улучшению результатов лечения.

Неходжскинские лимфомы слюнных желез лечатся в соответствии с разработанными для них стандартами.

29.1. Хирургическое лечение.

Все хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей слюнных желез выполняются под общей анестезией.

Основным видом оперативного вмешательства при злокачественных опухолях околоушных слюнных желез является паротидэктомия с/или без сохранения лицевого нерва. При низкозлокачественных опухолях околоушной слюнной железы T1-Т2 (низкозлокачественная мукоэпидермоидная карцинома, ацинозноклеточная карцинома) допустимо выполнять субтотальную резекцию. В этом случае необходим интраоперационный контроль радикальности хирургического вмешательства. Опухоли подчелюстной и подъязычной слюнных желез удаляются единым блоком с содержимым подчелюстного треугольника.

Распространенные опухоли требуют резекции всех вовлеченных структур (кожа, мышцы, нервы, нижнечелюстная и височная кость).

При клинически негативных лимфатических узлах в ходе выполнения паротидэктомии или удаления подчелюстной слюнной железы обследуется первый лимфатический уровень Увеличенные или подозрительные лимфатические узлы направляются на срочное гистологическое исследование. Необходимость выполнения лимфодиссекции и ее тип определяются на основании операци