Анатомические области и части.

13.1.1. Губа.

верхняя губа, красная кайма (С00.0);

нижняя губа, красная кайма (С00.1);

углы рта (комиссуры) (С00.6).

13.1.2. Полость рта.

13.1.2.1. Слизистая оболочка:

слизистая оболочка верхней и нижней губ (С00.3,4);

слизистая оболочка щек (С06.0);

ретромолярная часть (С06.2);

щечно-альвеолярные складки (борозды), верхняя и нижняя (преддверие рта) (С06.1).

13.1.2.2. Верхний альвеолярный отросток и десна (С03.0).

13.1.2.3. Нижний альвеолярный отросток и десна (С03.1).

13.1.2.4. Твердое нёбо (С05.0).

13.1.2.5. Язык:

спинка и боковые края кпереди от валикообразных сосочков (передние две трети) (С02.0,1);

нижняя поверхность (С02.2).

13.1.2.6. Дно полости рта (С04).

13.1.3. Примечание: корень языка (С01.9) относится к глотке.

13.2. Т – первичная опухоль.

Tх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 – первичная опухоль не определяется.

Tis – преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

Т1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

Т2 – опухоль до 4 см в наибольшем измерении.

Т3 – опухоль более 4 см в наибольшем измерении.

Т4 (губа) - опухоль прорастает кортикальную пластинку нижней челюсти, нижнечелюстной нерв, преддверие полости рта, кожу лица (в т.ч. подбородка или носа).

Т4а – опухоль прорастает кортикальную пластинку нижней челюсти, глубокие мышцы языка, верхнечелюстую пазуху, кожу.

Т4b – опухоль прорастает крылонебную ямку, боковую стенку глотки, или основание черепа, или вовлекает внутреннюю сонную артерию.

13.2.1. Примечания.

К глубоким мышцам языка относятся: подъязычно-язычная мышца, шилоязычная мышца, подбородочно-язычная мышца, нёбно-язычная мышца.

Поверхностной эрозии костно-зубной впадины первичной опухолью десны недостаточно для обозначения процесса как Т4.

В случаях, когда имеются сомнения в распространении опухоли на кость, руководствуются параграфом 4 общих правил системы TNM: «если имеются сомнения в правильности определения категорий T, N или M, то надо выбирать низшую (т.е. менее распространенную) категорию». Если при сцинтиграфии определяется очаг патологически повышенного накопления радиофармпрепарата, то опухоль относится к категории Т4.

13.3. N – регионарные лимфатические узлы.

К первому уровню относятся лимфатические узлы подбородочного и подчелюстного треугольников.

Ко второму уровню относится верхняя яремная цепочка лимфатических узлов, распространяющаяся от нижней челюсти вниз до бифуркации сонных артерий и кзади до задней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

К третьему уровню относятся яремные лимфатические узлы от каротидного сосудистого пучка до лопаточно-подчелюстной мышцы.

К четвертому уровню относятся лимфатические узлы от лопаточно-подчелюстной мышцы вниз до ключицы.

К пятому уровню относятся лимфатические узлы заднего треугольника, ограниченного спереди задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади – передним краем трапециевидной мышцы и снизу – ключицей.

Первым эшелоном лимфатических узлов для опухолей губы и слизистой оболочки полости рта являются подподбородочные, подчелюстные, верхние и средние яремные узлы.

NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении.

N2 – метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения более чем 3 см, но менее 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.

N2а – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.

N2b – метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.

N2с – метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.

N3 – метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении.

13.4. М – отдаленные метастазы.

МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 – нет признаков отдаленных метастазов.

М1 – имеются отдаленные метастазы

13.5. рTNM патогистологическая классификация.

Требования к определению категорий рТ, рN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.

13.6. Степень злокачественности (G) карцином:

GX – степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 – высокая степень дифференцировки.

G2 – умеренная степень дифференцировки.

G3 – низкая степень дифференцировки.

G4 - недифференцированная карцинома.

Для некоторых опухолей слюнных желез, к которым не применима вышеукзанная система грэйдирования, используют самостоятельные системы определения степени злокачественности.

При патоморфологическом исследовании необходимо отмечать:

Наличие периневральной инвазии (независимо от размера нерва)

Наличие экстранодального распространения метастазов опухоли (распространение за пределы капсулы узла).

13.7. Группировка по стадиям (таблица 6).

Таблица 6

I стадия	Т1 N0 М0
II стадия	Т2 N0 М0
III стадия	Т3 N0 М0
	Т1 N1 М0
	Т2 N1 М0
	Т3 N1 М0
IV А стадия	Т1 N2 М0
	Т2 N2 М0
	Т3 N2 М0
	Т4а N0 М0
	Т4а N1 М0
	Т4а N2 М0
IV В	Т4 b любая N М0
	Любая Т N3 М0
IV С	Любая Т любая N М1

 

13.8. Резюме (таблица 7).

Таблица 7

T1	< 2см
T2	от 2 до 4 см
T3	> 4см
T4a	(губа) распространение опухоли на кость нижней челюсти, кожу лица, преддверие рта (полость рта) распространение опухоли на кость нижней челюсти, кожу лица, глубокие мышцы языка, верхнюю челюсть
Т4b	распространение опухоли в крылонебное пространство, на основание черепа, вовлечение внутренней сонной артерии
N1 N2a N2b   N2c   N3	одиночный метастаз на стороне поражения < 3см одиночный метастаз на стороне поражения > 3 до 6 см метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения < 6 см метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противопо-ложной стороны < 6 см метастазы в лимфатических узлах > 6 см

14. Диагностические мероприятия:

14.1. орофарингоскопия и ларингоскопия;

бимануальная пальпация губы, языка, щек, тканей дна полости рта, пальцевое исследование миндалин;

пальпаторное обследование лимфатических узлов шеи с обеих сторон (при клинически не определяемых метастазах в лимфатических узлах – УЗИ шеи);

рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

ортопантомография нижней и верхней челюсти (при подозрении на вовлечение в опухоль костных структур);

компьютерная рентгенотомография головы и шеи (при невозможности установления распространенности опухоли другими методами исследования);

компьютерная рентгенотомография-ангиография (выполняется при планировании хирургического вмешательства на шее у больных с подозрением на вовлечение в опухолевый процесс крупных магистральных сосудов);

морфологическая верификация опухоли с установлением гистологического типа и степени дифференцировки опухоли (инцизионная биопсия);

цитологическая верификация опухоли (не исключает гистологической верификации) и регионарных лимфогенных метастазов;

эзофагогастро- и бронхоскопия (при наличии жалоб);

ЭКГ;

14.2. Лабораторные исследования:

группа крови и резус-фактор;

серореакция на сифилис;

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови (общий белок, креатинин, мочевина, билирубин, щелочная фосфатаза, глюкоза, электролиты – Na, K, Ca, Cl);

клиренс креатинина (при планировании химиотерапии);

коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) – на этапе предоперационной подготовки.

Общие принципы лечения.

15.1. Хирургический метод.

Применяются внутриротовые, трансцервикальные и комбини­рованные хирургические вмешательства. Небольшие опухоли удаляются через рот. При удалении распространенных опухолей выполняют моноблочные комбинированные резекции с интраоперационным контролем радикальности выполненного хирургического вмешательства. При локализации опухоли в задних отделах полости рта возможно удаление опухоли после рассечения нижней челюсти. При этом отдается предпочтение медиальной мандибулотомии.

Хирургическая тактика при вторичном поражении нижней челюсти.

Краевая резекция показана в следующих ситуациях:

достижимо хорошее отделение опухоли от челюсти с трех сторон;

первичная опухоль близко прилегает к челюсти;

имеется минимальная эрозия кортикального слоя или альвеолярного отростка.

Краевая резекция не показана при массивном поражении мягких тканей или инвазии в губчатую часть кости, а также у пациентов, которым ранее проводилась лучевая терапия или атрофичной истонченной челюстью, вследствие резорбции альвеолярного отростка.

Сегментарная резекция выполняется при значительной инвазии опухоли в губчатую часть или инвазии в альвеолы зубов с периневральным распространением. Реконструкция нижней челюсти должна планироваться у всех пациентов, которым выполняется сегментарная резекция, ведущая к выраженным эстетическим и функциональным нарушениям (при общем удовлетворительном состоянии).

15.2. Лучевое лечение.

Результаты лучевого лечения больных с опухолями губы и слизистой оболочки полости рта I-II стадии в целом сопоставимы с хирургическим и комбинированным методом. Применяется короткофокусная рентгенотерапия и электронотерапия (только для рака губы), телегамматерапия и сочетанная лучевая терапия.

При проведении сочетанной лучевой терапии между завершением дистанционного облучения и проведением контактной лучевой терапии интервал составляет 7-10 дней. В случае четко отграниченных поверхностных опухолей Т1-Т2 без регионарных метастазов методом выбора является применение брахитерапии.

Распространенные опухоли (Т3-Т4) лечат с использованием лучевой терапии в виде пред-и/или послеоперационного воздействия с целью создания более благоприятных условий для радикального хирургического вмешательства и уменьшения числа рецидивов. В настоящее время наиболее обоснованным является послеоперационная лучевая терапия, позволяющая, не увеличивая числа послеоперационных осложнений, существенно снизить частоту развития местных рецидивов. Тем не менее проведение предоперационной лучевой терапии может быть обосновано при местно-распространенных опухолях на грани резектабельности или несмещаемых метастазах в лимфатических узлах (СОД 46-50 Гр, РОД 2 Гр). Кроме того, предоперационную лучевую терапию можно проводить у соматически ослабленных больных с резектабельными опухолями, используя этот период для общеукрепляющего лечения и подготовки к операции.

При профилактическом или лечебном облучении регионарного лимфатического коллектора в планируемый объём облучения включаются лимфатические узлы шеи со стороны поражения, а при центральной локализации опухоли – лимфатические узлы шеи с обеих сторон. Облучение регионарных лимфатических узлов проводится параллельно с лучевой терапией первичной опухоли или в рамках послеоперационной лучевой терапии.

Показаниями к проведению послеоперационной лучевой терапии являются:

опухоли Т3-Т4;

наличие резидуальной опухоли;

периневральная/лимфатическая /сосудистая инвазия;

шейная лимфодиссекция по поводу множественных метастазов или их экстракапсулярном распространении.