В качестве основного метода лечения лучевая терапия также применяется при нерезектабельных опухолях или высоком операционном риске.

Химиолучевое лечение.

Химиолучевое лечение у больных с резектабельными опухолями губы и слизистой оболочки полости рта в стандартых ситуациях используется в послеоперационном периоде при морфологическом подтверждении наличия опухоли в крае отсечения (если невозможна реоперация), а также наличии периневральной/лимфатической/сосудистой инвазии, после лимфодиссекции по поводу множественных регионарных метастазов (N2, N3).

Показанием к его применению в предоперационном периоде у больных с резектабельными опухолями являются местно-распространенные опухоли или несмещаемые метастазы, возможность радикального удаления которых вызывает сомнение.

Рак губы.

Лечение проводится с учетом местного распространения опухоли и стадии процесса, функционального и косметического исхода. Используются лучевой, хирургический и комбинированный методы лечения. При этом предпочтительным методом лечения рака губы I-II стадии является лучевой. При распространенных резектабельных опухолях стандартное лечение включает хирургическое удаление опухоли и послеоперационную лучевую терапию.При N0 (по клиническим данным) проводится профилактическое облучение первого лимфатического барьера, за исключением больных с поверхностными и экзофитными высокодифференцированными формами рака Т1.

16.1. Лучевое лечение.

До начала проведения лучевой терапия у пациента должна быть санирована полость рта. У больных раком губы без клинически определяемых метастазов используется короткофокусная рентгенотерапия, электронотерапия или брахитерапия (при поверхностных опухолях). При лучевой терапии по радикальной программе, к первичному опухолевому очагу подводится СОД 66-70 Гр (РОД 2 Гр). В объем облучаемых тканей включается первичный опухолевый очаг и 1,5-2 см тканей, окружающих опухоль. Шейные, клинически не измененные, лимфатические узлы I-III уровня облучаются в СОД 50-60 Гр (РОД 2 Гр). При их метастатическом поражении – в СОД 66-70 Гр (РОД 2 Гр).

При раке губы Т3-Т4 может использоваться дистанционная лучевая терапия в СОД 66-70 Гр (РОД 2 Гр). или сочетанная лучевая терапия (при отказе от хирургического вмешательства или высоком хирургическом риске). На первом этапе проводится телегамматерапия или электронотерапия в СОД 40-50 Гр (РОД 2 Гр). Облучению подвергаются первичный опухолевый очаг и регионарные лимфатические узлы (I-III уровень). При наличии метастазов облучаются все лимфатические узлы шеи пораженного коллектора и I-III уровень контрлатерального интактного коллектора. Вторым этапом проводится короткофокусная или внутритканевая лучевая терапия до СОД экв.70 Гр.

При проведении послеоперационной лучевой терапии на ложе удаленной опухоли подводится СОД 60-70 Гр, на регионарные лимфатические узы СОД 50-60 Гр. Показаниями к проведению послеоперационной лучевой терапии являются опухоли Т3-Т4, наличие неудалимой резидуальной опухоли, периневральная/лимфатическая /сосудистая инвазия, шейная лимфодиссекция по поводу множественных метастазов или их экстракапсулярном распространении.

16.2. Хирургический метод.

При хирургическом удалении опухоли Т1-2 производится блоковая резекция губы с отступом от клинически определяемых краев новообразования на 1,5-2 см. При возможности интраоперационного гистологического контроля радикальности хирургического вмешательства отступ от краев опухоли может быть уменьшен (в удаляемый блок наряду с опухолью должно быть включено не менее 0,5 см неизмененных тканей, окружающих опухоль). Образовавшийся дефект устраняется непосредственно после удаления опухоли с применением различных вариантов пластики местными тканями. При опухолях Т3–4 используются комбинированные операции с устранением послеоперационного дефекта лоскутами с осевым типом кровообращения.

16.3. Лечение по стадиям.

16.3.1. I-II стадии (Т1-2 N0 M0).

16.3.1.1. Дистанционная лучевая терапия в СОД 66-70Гр (РОД 2 Гр) ± превентивное облучение лимфатических узлов шеи в СОД 50 Гр (РОД 2 Гр).

16.3.1.2. Дистанционная лучевая терапия в СОД 40-50Гр (РОД 2 Гр) + брахитерапия до СОД экв.70 Гр ± превентивное облучение лимфатических узлов шеи в СОД 50 Гр (РОД 2 Гр)

16.3.1.3. Хирургическое удаление опухоли ± селективная лимфодиссекция (I-III уровень):

при наличии опухоли в крае отсечения выполняется повторное хирургическое вмешательство или проводится послеоперационная лучевая терапия в СОД 60-70 Гр (РОД 2 Гр),

при наличии периневральной/сосудистой/лимфатической инвазии проводится послеоперационная лучевая терапия на ложе удаленной опухоли в СОД 60-70 Гр (РОД 2 Гр).

16.3.1.4. Брахитерапия (СОД 66-70 Гр) ± превентивное облучение лимфатических узлов шеи (СОД 50 Гр).

(При наличии остаточной опухоли после завершения радикального курса лучевой терапии по поводу рака губы оперативное выполняется вмешательство в сроки 3-6 недель после окончания облучения).

16.3.2. III–IVстадии (Т3-4N0M0, любая ТN1-3M0) резектабельные.

16.3.2.1. Хирургическое удаление опухоли + шейная лимфодиссекция ± послеоперационная лучевая терапия в СОД 60-70Гр (РОД 2 Гр):

при N0 – одно- или двухсторонняя селективная лимфодиссекции;

при N1, N2a-b, N3 – радикальная шейная лимфодиссекция ± контрлатеральная селективная лимфодиссекция;

при N2c – двусторонняя радикальная шейная лимфодиссекция;

при Т3-Т4 рN0 – послеоперационная лучевая проводится только на ложе удаленной опухоли;

при любом Т рN1 (без экстракапсулярного распространения) послеоперационное облучение области шеи не является обязательным.

Послеоперационное химиолучевое лечение может быть проведено при наличии опухоли в крае отсечения, периневральной/сосудистой/ лимфатической инвазии, экстракапсулярном распространении метастазов или множественных метастазах без экстракапсулярного распространения:

цисплатин 100 мг/м² внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне проведения лучевой терапии на ложе удаленной опухоли в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) и область регионарных лимфатических узлов в СОД 50-60 Гр.

16.3.2.2. Дистанционная лучевая терапия ± брахитерапия (СОД экв. 70 Гр):

при полной регрессии первичной опухоли и неполной регрессии метастазов выполняется радикальная шейная лимфодиссекция ± контрлатеральная лимфодиссекция;

при полной регрессии метастазов (N2, N3) проводится динамическое наблюдение или может быть выполнена радикальная шейная лимфодиссекция;

при неполной регрессии первичного опухолевого очага выполняется радикальное хирургическое вмешательство через 3-4 недели после окончания облучения ± радикальная шейная лимфодиссекция.

16.3.2.3. Лучевая терапия по радикальной программе или одновременное химиолучевое лечение (больные с высоким хирургическим риском).

16.3.3. IV стадия (нерезектабельные).

Проводится лучевое или одновременное химиолучевое лечение.

Рак языка.

При лечении рака языка необходимо принимать во внимание агрессивность опухолей данной локализации и высокой вероятности скрытого лимфогенного, в том числе билатерального метастазирования. Хирургический метод лечения применим лишь для I стадии рака подвижной части языка. Лучевая терапия в качестве единственного метода лечения может использоваться при опухолях Т1-Т2 с минимальной инфильтрацией подлежащих тканей и без распространения на альвеолярный отросток челюсти. Основным методом лечения рака языка является комбинированный. В стандартных ситуациях хирургическое вмешательство выполняется на первом этапе. Послеоперационное облучение начинают сразу после заживления раны.

Проведение предоперационной лучевой терапии (СОД 46-50 Гр, РОД 2 Гр) при резектабельных опухолях не является оптимальной тактикой, но может быть использовано в ряде случаев у больных с местно-распространенными опухолями на грани резектабельности или несмещае­мыми метастазами в лимфатических узлах, а также у соматически ослабленных больных (с одновременным проведением общеукрепляю­ще­го лечения и подготовки к операции). В этом случае операция выполняется через 2-3 недели после завершения лучевой терапии.

При всех стадиях в рамках радикального лечения проводится облучение лимфатических узлов шеи (I-IV уровень) и/или выполняется шейная лимфодиссекция.

17.1. Лучевое лечение

При лечении рака языка может использоваться дистанционная и сочетанная лучевая терапия. Первичный опухолевый очаг и множественные или большие регионарные метастазы облучаются в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр). При проведении послеоперационной лучевой терапии ложе удаленной опухоли облучается в СОД 60-70 Гр (РОД 2 Гр). Профилактическое облучение лимфатических узлов проводится на обеих сторонах шеи в СОД 50-60 Гр (РОД 2 Гр). После удаления регионарных лимфатических узлов с экстракапсулярным распространением метастаза(ов) облучение проводится в СОД 60-70 Гр (РОД 2 Гр).

Облучение проводится с максимально открытым ртом (с использованием ретракторов и т.д.). Границы полей: верхняя – на 2 см выше спинки языка, нижняя – подъязычная кость, задняя – середина тела позвонка, передняя – передний край нижней челюсти. При проведении объемного планирования границы полей облучения определяются внесенным объемом первичного очага и зоны субклинического распространения опухоли.

17.2. Хирургический метод.

Небольшие опухоли подвижной части языка могут быть удалены внутриротовым доступом. При этом задняя граница резекции должна отстоять от макроскопически определяемой границы опухоли не менее чем на 2 см. Типовой операцией на языке является гимиглоссэктомия. При распространенном раке языка объем резекции увеличивают за счет частичного удаления корня и противоположной части языка (субтотальная и тотальная глоссэктомия), всех мышечных структур пораженной опухолью зоны, содержимого подчелюстного и подбородочного треугольников. Радикальность хирургического вмешательства в этих случаях устанавливают путем интраоперационного гистологического исследования. Если проводилась предоперационная лучевая терапия хирургический этап выполняется через 2-3 недели после ее завершения. Тотальная глоссэктомия или пересечение обоих подъязычных нервов требует наложения гастростомы или зондового питания больного.

При наличии пальпируемых регионарных метастазов после лучевой терапии необходима радикальная шейная лимфодиссекция.

Рак дна полости рта.

Небольшие опухоли (Т1 и Т2) могут быть излечены путем широкого хирургического иссечения или при помощи лучевой терапии. Хирур­гический метод может использоваться при ограниченных поверхностных опухолях передних отделов полости рта или при вторичном поражении кости небольшой по размерам опухолью слизистой оболочки. При распространенном опухолевом процессе (Т3-Т4) проводится комбинированное лечение (операция + лучевая терапия). Показания к предоперационной лучевой терапии ограничены (см. рак языка).

Во всех случаях выполняется регионарная лимфодиссекция и/или облучение лимфатических узлов шеи.

18.1. Хирургический метод.

При иссечении рака дна полости рта Т1 и Т2 необходимо отступить от опухоли не менее 2 см. Удаление более распространенных и инфильтрирующих опухолей требует широкого иссечения подлежащих мышечных, фасциальных и сосудистых структур, вдоль которых возможен рост опухоли. Радикальность хирургического вмешательства в этих случаях устанавливают путем интраоперационного гистологического исследования. Опухоли слизистой дна рта удаляют в едином блоке с содержимым подчелюстного и подбородочного треугольников. При проведении подобных хирургических вмешательств может потребоваться одномоментная краевая или сегментарная резекция нижней челюсти, частичное удаление языка, шейная лимфодиссекция. Большие послеоперационные дефекты устраняются путем первичной пластики.

18.2. Лучевое лечение.

Общие принципы и дозы лучевой терапии в целом соответствуют аналогичным при лечения рака языка. Однако при проведении профилактического облучения лимфатических узлов шеи достаточно включать в зону облучения узлы I-III и верхней части V уровня (первый лимфатический барьер), так как Skip-метастазы при раке слизистой дна рта наблюдаются крайне редко. При наличии метастазов облучаются все лимфатические узлы пораженного коллектора. Двустороннее профилактическое облучение регионарных лимфатических узлов шеи проводят при центральной локализации опухоли. При наличии метастазов в лимфоузлах шеи на стороне локализации первичной опухоли дополнительно облучаются контрлатеральные лимфатические узлы.

Внутритканевая лучевая терапия в качестве самостоятельного метода может быть применена при лечении небольших хорошо отграниченных опухолей T1, T2 с глубиной инфильтрации до 2,5-3 см (СОД экв. 60-70 Гр). При распространении опухоли на челюсть брахитерапия не является оптимальным методом лечения вследствие высокого риска развития остеорадионекроза. В целом при лучевом лечении рака I-II стадии предпочтение отдается дистанционной и сочетанной лучевой терапии.

При распространенных опухолях (T3-Т4) используется дистанцион­ная лучевая терапия в виде адъювантного послеоперационного воздейст­вия, а также в качестве альтернативного лечения при наличии противопо­казаний к хирургическому вмешательству или отказе больного от операции.