Дифференциальная диагностика этой формы с пароксизмальной ночной гемоглобинурией - болезнью Маркиафавы-Микели

Необходимость определяется наличинем гемосидеринурии при обоих заболеваниях.

1. При АИГА пробы сахарозная и Хема отрицательные.

2. При АИГА проба Кумбса положительная (не всегда).

3. При АИГА сыворотка больного вызывает гемолиз эрит­роцитов донора.

При АИГА терапия преднизолоном эффективна и наобо­рот.

 

1.7. КЛИНИКО-ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АИГА С ХОЛОДОВЫМИ АГГЛЮТИНИНАМИ

1. Возраст больных - пожилой.

2. Течение хроническое.

3. Плохая переносимость холода.

4. Часто имеются синдром Рейна и крапивница.

5. Селезенка и печень изредка увеличены.

6. СОЭ существенно ускорена.

7. Наблюдается аутоагглютинация эритроцитов во время взятия крови.

8. Возможно обнаружение М-градиента в белковой формуле крови.

9. В сыворотке крови обнаруживаются холодовые агглюти­нины.

10. Аутоагглютинация эритроцитов исчезает после подогре­ва крови в пробирке.

 

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ХОЛОДОВАЯ ГЕМОГЛОБИНУРИЯ

1. Чаще заболевают дети.

2. Клиника: приступы озноба, лихорадка, боли в животе, тошнота, рвота, появление черной мочи.

3. Характерна связь заболевания с охлаждением.

4. Гемоглобинурия и гемосидеринурия.

5. Дифференциальный диагноз с хронической гемолизиновой агглютинационной болезнью проводится по серологической диагностике антител. Феномен аутоагглютинации более харак­терен для данного заболевания.

 

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ГЕМОЛИЗ И ЕГО ПРИЧИНЫ

Развивается в результате протезов клапанов сердца и сосу­дов, ДВС- и ДВА-синдромов. Одна из форм диссеминированной агрегации тромбоцитов связана с исчезновением плазменных ингибиторов агрегации или с активацией тромбоцитов компле­ментом с последующим присоединением ДВС-синдрома (болезнь Мошковиц). Эритроциты механически повреждаются в процессе циркуляции крови по сосудам, содержащим тромбы. Тромбоцитопения возникает в результате потребления тромбоцитов, а азо­темия - отложения фибрина на базальной мембране клубочков.

Клинические признаки вариабельны. Они включают кому, инсульт, азотемию, повышение температуры тела и др.

Адекватное лечение: плазмаферез с замещением плазмой донора, глюкокортикостероиды, дезагреганты.

 

1.10.ПАРОКСИЗМАЛЪНАЯ НОЧНАЯ ГЕМОГЛОБИНУРИЯ (БОЛЕЗНЬ МАРКИАФАВЫ-МИКЕЛИ)

Патогенез

Имеется патологический клон эритроцитов, а также гранулоцитов и тромбоцитов, появившийся, очевидно, в результате соматической мутации. Иногда не исключается принадлежность к доброкачественным неопластическим миелопролиферативным заболеваниям. Гемолиз эритроцитов связан с дефектным состоя­нием жирно-кислотного состава мембраны эритроцитов.

Клиническая характеристика

Анемический синдром обычно значительно выраженный. Се­лезенка не увеличена. Боли в животе (результат тромбофилии, как осложнения внутрисосудистого гемолиза). Приступы выделения черной мочи (гемоглобинурии) преимущественно по ночам.

Гематологическая характеристика

Анемия нормохромная, с ретикулоцитозом. При длительной гемосидеринурии и гемоглобинурии возможен дефицит железа с развитием гипохромной анемии.

Лейкопения и тромбоцитопения (иногда значительно выра­жены).

Диагностика ПНГ

а. Анемический гемолитический (с ретикулоцитозом) синд­ром при отсутствии спленомегалии и непрямой билирубинемии (исключения в виде небольшой билирубинемии возможны).

б. Гемоглобинурия и гемосидеринурия.

в. Одновременное наличие нейтропении и тромбоцитопении говорит в пользу этого диагноза.

г. Положительные пробы Хема и сахарозная.

В пользу диагноза болезни Маркиафавы-Микели свидетель­ствуют:

1. Заболеваемость преимущественно в среднем возрасте.

2. Кризовое течение. Гемолитическому кризу сопутсвует по­явление болей в животе и в поясничной области, а также мочи черного цвета. Криз может провоцироваться терапией препара­тами железа, особенно при его парентеральном введении, и дли­тельной ходьбой.

3. Наличие гипоплазии кроветворения (трепанобиопсия подвоздушной кости) преходящего характера.

4. Стернальная пункция также выявляет гипопластическое (обычно преходящее) состояние кроветворения или, наоборот, ги­перплазию мегакариоцитов и остальных ростков костного мозга.

Дифференциальная диагностика наиболее сложна с гемолизиновой формой аутоимунной гемолитической анемии, особенно при отсутствии возможностей проведения серологических иссле­дований для выявления гемолизинов.

Диагностическую помощь оказывает пробная терапия преднизолоном, неэффективная при болезни Маркиафавы-Микели и эффективная (в той или иной степени) при АИГА.

Синдром Маркиафавы-Микели может быть первым прояв­лением неопластических миелопролиферативных заболеваний. Поэтому следует использовать комплекс клинических данных в целях дифференциальной диагностики.

 

1.11. ПРИЧИНЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОШИБОК ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ АНЕМИЯХ

1. Разнообразие нозологических форм, знакомство с которы­ми у терапевтов часто недостаточное.

2. Отсутствие методических навыков по выявлению гемоли­тического синдрома (часто не назначается исследование билиру­бина и его подфракций, числа ретикулоцитов, гемосидерина в моче и др.)

3. Врачи-лаборанты часто не изучают должным образом морфологию эритроцитов, тогда как в отдельных случаях это исследование является достаточным для постановки диагноза (акантоцитоз, стоматоцитоз, овалоцитоз, микросфероцитоз).

4. Некоторые наследственные гемолитические анемии (на­пример, дефицит Г-6-ФДГ) протекают без анемии, пока болезнь не будет спровоцирована приемом некоторых лекарств, например антималярийных препаратов.

5. Повышенный гемолиз эритроцитов может полностью пе­рекрываться повышенной их продукцией. Это бывает особенно часто при болезни Минковского-Шафара.

6. Осложнения желчнокаменной болезнью при микросфероцитарной гемолитической анемии Минковского-Шафара или тром­бозом микрососудов брюшной полости при болезни Маркиафа­вы-Микели могут быть приняты за основное заболевание.

7. Микросфероцитоз является важнейшим симптомом бо­лезни Минковского-Шафара, но может наблюдаться и при АИГА. Поэтому диагностика нозологической формы гемолитической анемии требует комплексного исследования больных.

8. Проба Кумбса, на которой основана диагностика АИГА, не всегда достаточно чувствительна, и однозначная трактовка отрицательных результатов может привести к ошибочным зак­лючениям.

 

1.12. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ

1. После обнаружения гемолиза эритроцитов надо решить вопрос, наследственная ли это или приобретенная форма, проте­кает ли она с внутриклеточным или внутрисосудистым гемоли­зом. Для этого собирается тщательный семейный анамнез и про­водятся исследования крови с подсчетом числа ретикулоцитов и изучением морфологии эритроцитов, содержания непрямого би­лирубина у кровных родственников: родителей, братьев, сестер.

2. Если гемолитическая анемия выявляется и у родственни­ков, важно узнать, в одном или нескольких поколениях она встре­чается: наследственный микросфероцитоз, стоматоцитоз, овалоцитоз, акантоцитоз, гемоглобинопатии доминантно наследуются и встречаются в нескольких поколениях. Дефицит ряда фермен­тов, например пируваткиназы, наследуется по рецессивному типу, т.е. встречается в 1-м поколении. Наследование дефицита Г-6-ФДГ сцеплено с Х-хромосомой. В тяжелом варианте встречается только у мужчин.

3. Изменения морфологии эритроцитов:

а. Микросфероцитоз.

В этом случае необходимо провести дифференциальный ди­агноз между наследственной микросфероцитарной гемолитичес­кой анемией и АИГА с тепловыми агглютининами.

б. Гипохромия эритроцитов. В этом случае проводится диф­ференциальный диагноз между железодефицитной анемией и талассемией, свинцовой интоксикацией.

4. Осмотическая стойкость:

снижена при микросфероцитарной наследственной гемо­литической анемии, при

АИГА, стоматоцитозе, акантоцитозе и др.;

- повышена при талассемиях, гемоглобинопатиях.

Тесты на внутрисосудистый гемолиз:

а. свободный гемоглобин в плазме крови.

б. гемосидерин в моче.

6. Признаки дефицита фолиевой кислоты чаще всего быва­ют при тяжелой АИГА. Следует исключить алкоголизм как при­чину этих изменений, прием ряда лекарств, алиментарный дефи­цит фолиевой кислоты, эссенциальные формы витамина В₁₂-де­фицитной анемии.

 

1.13. ТЕРАПИЯ МИКРОСФЕРОЦИТАРНОЙ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ

 

Возможны:

1. Тактика воздержания от любой активной терапии. Пока­зание: гемолиз полностью компенсирован, селезенка увеличена незначительно, желтухи нет.

2.Спленэктомия.

 

Показания к спленэктомии:

Абсолютные:

а. Выраженная анемия с клиническими проявлениями.

б. Осложнение желчной коликой и камня­ми в желчном пузыре.

в. Осложнение трофическими язвами голеней.

г. Упорная желтуха.

Относительные:   

а. Кризовое течение (гемолитические кри­зы сменяются периодами отсутствия ане­мии).

б. Большая величина селезенки и появле­ние признаков гиперспленизма.

в. То же, что и в разеделе абсолютных показаний, но при меньшей степени их выраженности.