Кровохарканье и легочное кровотечение

Кашель – защитный рефлекторный акт. Возникает при раздражении рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей. При различных заболеваниях органов дыхания кашель имеет свои специфические особенности. Поэтому при расспросе пациента надо выяснить характер кашля, его продолжительность и время появления, громкость и тембр. По своему характеру кашель может быть сухим (ларингит, сухой плеврит, туберкулезный бронхоаденит) и влажным, с выделением мокроты различного количества и качества (пневмонии, бронхиты, гнойные заболевания, конец приступа бронхиальной астмы). Ряд заболеваний в начале своего развития могут вызывать только сухой кашель, а в дальнейшем – с выделением мокроты (острый бронхит, абсцесс, рак легких).

При бронхитах и пневмониях кашель может беспокоить в течение всего дня, однако усиливается вечером («вечерний» кашель). «Ночной» кашель наблюдается при туберкулезе, раке легких, когда увеличенный лимфатические узлы средостения раздражают рефлексогенную зону буфуркации трахеи, особенно ночью, в период повышенного тонуса блуждающего нерва, и вызывают кашлевой рефлекс.

Постоянный кашель наблюдается редко, при воспалении гортани, бронхов, бронхогенном раке или метастазах в лимфатические узлы средостения. Периодический кашель наблюдается чаще: при хронических бронхитах и пневмониях, бронхоэктатической болезни, туберкулезе легких, особенно в период обострения.

По громкости и тембру различают громкий, «лающий» кашель – при сдавливании трахеи, поражении гортани; тихий кашель или покашливание – при сухом плеврите, в первой стадии крупозной пневмонии, в начальной стадии туберкулеза.

Мокрота. В дыхательных путях здорового человека образуется в сутки 100 мл слизистой мокроты, которая испаряется. При повышенном образовании мокрота откашливается в разном количестве.

Если пациент жалуется на кашель с мокротой, нужно выяснить количество отделяемой у него мокроты одномоментно и в течение суток, в какое время суток и в каком положении пациента она больше отходит, характер мокроты, ее цвет и запах. Внешний вид мокроты имеет большое диагностическое значение. У людей, страдающих хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью, абсцессом легких, скопившаяся в бронхах за ночь мокрота отходит утром, после подъема с постели и перемене положения тела. Количество ее по утрам может достигнуть 2/3 суточного объема.

Боль в груди при заболеваниях органов дыхания зависят от раздражения плевры, в которой расположены чувствительные нервные окончания, отсутствующие в легочной ткани. Повреждение плевры возможно при ее воспалении (сухой плеврит), субплевральном воспалении легких (крупозная пневмония, абсцесс, туберкулез), при метастазах опухоли в плевру. Локализация боли зависит от расположения патологического очага. При сухом плеврите боль возникает в правой или левой части грудной клетки («боль в боку»). При поражении диафрагмальной плевры боль может ощущаться в животе и симулировать острый холецистит, панкреатит, аппендицит. При расспросе пациента следует выяснить локализацию боли, ее характер, интенсивность, продолжительность и иррадиацию; связь с дыханием, кашлем, положением туловища.

Одышка характеризуется изменением частоты, глубины и ритма дыхания, а также продолжительность вдоха и выдоха. Она может быть физиологической (при физической нагрузке) и патологической (при заболеваниях). В норме частота дыхательных движений составляет 16-18 в минуту, учащение дыхания носит название «тахипноэ», урежение - «брадипноэ». При заболеваниях органов дыхания одашка имеет разное происхождение. При возникновении в дыхательных путях препятствия для прохождения воздуха (например, при хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной астме т.е. при бронхобструктивном синдроме; при бронхогенном раке, туберкулезном бронхоадените) развивается обтурационная одышка. При уменьшении объема дыхательной поверхности легких (например, при эмфиземе, крупозной пневмонии, ателектазе, пневмосклерозе) развивается рестриктивная одышка. В любом из этих случаев происходит снижение ЖЕЛ, повышение концентрации углекислоты в крови в крови и развитие ацидоза (сдвига КЩР в кислую сторону).

По преимущественному затруднению той или иной фазы дыхания различают три вида одышки: при затруднении вдоха – инспираторная, при затруднении выдоха – экспираторная, при одновременном затруднении вдоха и выдоха – смешанная. Появление механического препятствия в верхних дыхательных путях (гортани, трахеи) затрудняет и замедляет прохождение воздуха в альвеолы и вызывает инспираторную одышку. Сужение просвета бронхов и бронхиол за счет отека, спазма, закупорки мокротой препятствует нормальному движению воздуха из альвеол и затрудняет выдох, развивается, экспираторная одышка.

Заболевания, вызывающие значительное уменьшение дыхательной поверхности легких, проявляются смешанной одышкой – временной или постоянной.

Сильная одышка нередко сопровождается асфиксией и носит название удушье. При расспросе пациента следует выяснить, с чем он связывает возникновение приступов удушья, что приносит облегчение.

Кровохарканье – выделение с мокротой крови. Необходимо выяснить, с чем пациент его связывает, количество крови с выделяемой мокротой и ее характер. Кровохарканье может возникать при раке и туберкулезе легких, бронхоэктатической болезни и абсцессе легких, вирусной пневмонии.

У пациентов с раком легких и при кавернозном туберкулезе может отмечаться легочное кровотечение, которое, как правило, сопровождается сильным кашлем и выделением алой крови.

 

ВНИМАНИЕ! Ни одна из этих жалоб не является специфичной для поражения органов дыхания. Все перечисленные жалобы могут быть у пациентов другого профиля (при заболеваниях органов и систем).

Основные моменты, на которые следует обратить внимание при сборе анамнеза.

При расспросе пациента надо выяснить, как началось заболевание. Острое начало наблюдается при острых бронхитах, крупозной пневмонии. Незаметное начало и прогрессирующее течение характерны для рака легких и туберкулеза. Выясните, с чем связывает пациент начало болезни, как оно протекало, вид проводимого ранее лечения и его эффективность.

При сборе анамнеза жизни следует обратить внимание на следующие моменты:

1. Условия труда и быта: проживание или работа в сыром, плохо вентилируемом и отапливаемом помещении, особенности профессии (частые переохлаждения, запыленность и т.д.), эти факторы могут приводить к острым воспалительным заболеваниям легких и способствовать переходу их в хроническую форму.
2. Наличие аллергических реакций в течение жизни.
3. О возможных контактах с туберкулезными пациентами.
4. Перенесенные ранее заболевания легких и плевры.
5. Наследственные факторы.
6. Наличие факторов, приводящих к снижению резистентности организма (частые психоэмоциональные стрессы, гиповитаминоз, переутомление, сопутствующие заболевания).

 

Объективное исследование (физикальное)

 

1. Носовое дыхание: свободное, затрудненное. Боли в области придаточных полостей. Слизистые оболочки носа и стенок зева: розовые, гиперемированные, отечные, патологические элементы, сухие, влажные.

 

1. Осмотр грудной клетки

 

Форма

 

У нормостенического типа сложения

 

У гиперстеников

 

У астеников

 

 

Грудино-позвоночный размер меньше бокового. Надключичные ямки выражены незначительно. Эпигастральный угол = 90º

 

Форма цилиндра. Переднее-задний размер равен боковому. Надключичные ямки сглажены.

 

Эпигастральный угол тупой.

 

Удлиненная, узкая. Уменьшенный передне-задний размер, плоская.

 

 

Эпигастральный угол острый.

 

Патологические формы:

Эмфизематозная (бочкообразная) – напоминает гиперстеническую, значительно выбухают над – и подключичные ямки, межреберные промежутки сглажены или выбухают. Может быть при эмфиземе, когда легкие как бы в фазе вдоха.

Паралитическая – напоминает астеническую. Выраженная атрофия мышц грудной клетки, ассиметричное расположение ключиц, неодинаковое западение надключичных ямок. Может быть у истощенных людей, больных туберкулезом, при наличии пневмосклероза.

Рахитическая (килевидная, куриная) – характеризуется выраженным увеличением переднее -заднего размера за счет выступающей вперед в виде киля курицы.

Воронкообразная - в нижней части грудины имеется воронкообразное вдавление. Возникает вследствие аномалии развития грудины или длительно действующей на нее компрессии. Раньше такую форму отмечали у сапожников-подростков (давление колодки).

Ладьевидная отличается от предыдущей тем, что углубление располагается в верхней и средней частях грудины.

 

Искривление позвоночника

 

 

Тип дыхания