Интубация у больных в сознании

Для восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей с помощью интубационной трубки не всегда требуется общая анестезия. Интубация, проводимая у больного в сознании, имеет определенные преимущества. Даже при использовании местных анестетиков больной сохраняет способность сопротивляться угрозе обструкции дыхательных путей. Несмотря на снижение рефлексов глотки и гортани, рвота или регургитация вызывает кашель, отрыжку или сглатывание. Основными недостатками при интубации трахеи под местной анестезией являются реакции больного в виде закрывания рта, натуживания и сглатывания, что делает процедуру затруднительной. Степень опасности для больного зависит от опыта врача, а также от психологической подготовки и объяснений, получаемых больным.

 

 

Показания.

Обструкция верхних дыхательных путей. Безусловным правилом в анестезиологической практике является то, что миорелаксанты не вводятся больным с обструкцией ВДП, пока нет твердой уверенности в быстром восстановлении проходимости дыхательных путей. Попытки интубации под глубокой ингаляционной анестезией также несут в себе определенный риск, ввиду чего интубация этих больных в сознании представляет безопасную альтернативу.

2. Трудная интубация. Если проведение интубации предположительно сопряжено с серьезными трудностями, эта процедура может осуществляться у больного в сознании, так как в случае неудачи больной сможет дышать, контролируя свои дыхательные пути.

3. Полный желудок. При выполнении интубации в сознании комфорт для больного приносится в жертву безопасности во избежание риска аспирации желудочного содержимого. Рекоменду- ется различная степень анестезии ВДП с использованием седатации или без нее. Эта методика более популярна в США, чем в Великобритании.

4. Дыхательная недостаточность. Больные с дыхательной недостаточностью часто находятся в экстремальном состоянии, когда использование препаратов, угнетающих ССС, в любой до- зировке может вызвать внезапную смерть.

5. Передозировка лекарств. Больные в крайне тяжелом состоянии или в глубокой коме вследствие передозировки медикаментов могут быть ин-тубированы без использования анестетиков или релаксантов, хотя последние способны оказать благоприятное влияние на временное повышение сердечного выброса в ответ на ларингоскопию и интубацию.

 

 

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и

Премедикация

Проведение анестезии

Следует провести полную оценку верхних дыхательных путей. Доступное и спокойное объясне- ние плана анестезии помогает снять страх больного, что необходимо для объединения усилий врача и больного. Рекомендуется премедикация препаратами, уменьшающими саливацию (атро- пин, гиосцин или гликопирролат). Сухая рото-глотка снижает желание больного глотать и по- вышает эффективность поверхностной анестезии местными анестетиками.

Мониторинг АД, ЭКГ и насыщения Oz следует начать до проведения интубации вслепую, кото- рая может осуществляться через рот, нос или ретроградным способом под контролем прямой ларингоскопии (или без нее).

 

Методы местной анестезии

1. Поверхностная анестезия. Таблетки. За 30 мин до операции больному можно дать пососать таблетки аметокаина (60 мг), что приводит к обезболиванию слизистой оболочки полости рта и ротоглотки. Альтернативой таблеткам является полоскание лидокаином или введение лекарства

с помощью небулайзера.

Поверхностная анестезия слизистой оболочки носа может быть выполнена путем тампонады носа полоской марли, смоченной в растворе местного анестетика. Наиболее часто применяется кокаин, так как он является также вазоконстриктором. Эффективно и использование шпрея с лидокаином или кокаином; при этом его постепенно продвигают в дыхательные пути. Этот метод особенно целесообразен при волоконно-оптической интубации больного в сознании, когда раствор анестетика может впрыскиваться в просвет трахеи по одному из каналов фиброскопа. Фиброскоп для интубации имеет длину не менее 25 см, диаметр — 3,7 мм. Необходима особая осторожность, чтобы не ввести токсическую дозу препаратов, так как они быстро адсорбируются в системный кровоток через богатую сосудами слизистую оболочку.

Шприц Labat имеет изогнутый аппликатор и используется для введения местного анестетика в глотку. В позиции, когда больной сидит, а язык удерживается врачом с помощью тампона, местный анестетик свободно подается через глотку на голосовые связки. Анестезия надгортанной области может быть усилена инъекцией анестетика через щитовидно- перстневидную мембрану. Выполняется местная анестезия кожи, и тонкая игла вводится в трахею. Правильное положение подтверждается аспирацией воздуха в шприц. Больного просят сделать глубокий вдох и в конце вдоха вводят 2 мл местного анестетика. Это вызывает сильный кашель, так как жидкость раздражает трахею, и приводит к местному обезболиванию голосовых связок и надгортанной области при распространении анестетика.

2. Блокада нервов. Анатомия. Чувствительность твердого и мягкого неба, слизистой оболочки носа и носоглотки обеспечивается второй порцией тройничного нерва (верхнечелюстной). Задняя треть языка, ротоглотки и зоны миндалин иннервируются языкоглоточным нервом. Верхнегортанный нерв, являющийся ветвью вагуса, выходит к наружной и внутренней ветви большого рога подъязычной кости. Наружная ветвь иннервирует крикощитовидную мембрану, а внутренняя ветвь — слизистую оболочку гортани до голосовой щели. Чувствительность ниже голосовой щели обеспечивается нижними гортанными нервами, терминальной ветвью возвратного гортанного нерва.

а. Блокада верхнечелюстного нерва достигается введением иглы под углом 45° в основно- небный канал через большое небное отверстие в твердом небе. Может быть введено небольшое количество местного анестетика (примерно 2 мл).

б. Блокада языкоглоточного нерва может усилить обструкцию дыхательных путей вследствие потери тонуса основания языка. Это, однако, целесообразно у больных с выраженным рвотным рефлексом. Блок достигается введением изогнутой иглы ниже задней небной дужки и инъекцией 3 мл местного анестетика.

в. Проводится блокада верхнего гортанного нерва.М е т о д К р а у з е. Верхнегортаниът нерв лежит непосредственно под с.тнзнстон оболочкой гортани в грушевидной ямке. Тампон, смоченный раствором местного анестетика, плотно прижимается щипцами Краузе к грушевидной ямке и удерживается в течение 1 мин с каждой стороны.

Ч р е с к о ж н ы й б л о к. Верхнегортанный нерв разделяется на внутреннюю и наружную ветви на уровне большого рога подъязычной кости. Это та точка, в которой он может быть блокирован. Левый и правый нервы могут блокироваться из общей срединной точки. Прово- дится местная анестезия над щитовидным хрящом по средней линии, и игла продвигается ла- терально и краниально в направлении подъязычной кости. Игла останавливается при достиже- нии большого рога подъязычной кости, и вводится 2 мл анестетика. Прохождение к рогу может быть облегчено легким оттягиванием подъязычной кости влево при блокаде правого нерва и наоборот.

 

 

Седатация

Для потенцирования местной анестезии при интубации больного в сознании рекомендуются различные седативные препараты, включая бензодиазепины. Важно, чтобы безопасность боль- ного не была скомпрометирована применением этих препаратов. Используется также методика нейролептаналгезии (например, фентанил и дроперидол). Трахеальная интубация с использова- нием инфильтрационной анестезии может достигаться посредством трахеостомии (см. соответствующий раздел).

Дополнительная литература

Ovassapian A., Krejcie Т.С., Yelich S.J., Dykes M.H.M. Awake fibreoptic intubation in the patient at high risk of aspiration. — British Journal of Anaesthesia, 1989; 62: 13—16.

Смежные темы

Гипертензия (с. 261). Врожденная патология (с. 271). Трудная интубация (с. 282). Трахеостомия

(с. 459).

ТРУДНАЯ ИНТУБАЦИЯ

Последующее обсуждение трудной интубации предполагает, что эта процедура выполняется в оптимальных условиях. В частности, голова больного находится в правильном положении: сгибание вперед нижнего участка шейного отдела позвоночника и разгибание в атлантоокципи- тальном сочленении (“поза принюхивающегося к утреннему воздуху”). Это положение выводит на одну ось полости рта, гортани и глотки. Предпринимались неоднократные попытки количественной оценки трудной интубации по степеням. Были также разработаны методы про- гнозирования трудной интубации. Частота затруднений при интубации сравнительно низка (1:65); частота неудач составляет 1:2000. Следовательно, прогностические тесты должны быть чувствительными и специфичными. Не существует какого-то одного идеального теста. Каждый анестезиолог должен быть знаком с алгоритмом действий при неудачной интубации (см. ниже).

инные факторы /. Врожденные: например, синдром Пьера Робе-на, черепно-лицевой дизостоз и др.

2. Анатомические: варианты нормальной анатомии, например выступающие зубы, короткая шея, глубоко сидящая нижняя челюсть, беременность и др.

3. Приобретенные: например, тризм, опухоли мягких тканей, рубцовые изменения, ревматоид- ный артрит шейного отдела позвоночника, опухоли дыхательных путей.

Классификация, предложенная Cormack и Le-hane, была предназначена для определения сте- пени трудности при интубации у беременных, однако в настоящее время она не менее широко

Определение

используется и у других пациентов.

степени /. степень. Видна большая часть голосовой щели; отсутствуют какие-либо трудности.

II степень. Видна лишь задняя часть голосовой щели; возможны некоторые трудности. Надав- ливание на шею позволяет улучшить обзор гортани.

III степень. Надгортанник виден, но голосовая щель не видна; могут возникнуть серьезные трудности.

IV степень. Не виден даже надгортанник. Интубация невозможна без применения специальных методов. При нормальных анатомических структурах подобная ситуация редка. Она имеет место при явной патологии.

Интубация IV степени трудности, вероятно, является нечастой причиной смертности, так как наличие у больного челюстно-лицевых деформаций или тяжелой патологии дыхательных путей бывает известно заранее. Случаи III степени трудности непредсказуемы и представляют наибольший риск.

Прогнозирование В настоящее время разработано несколько мето- трудной интубации дов прогнозирования трудностей при интубации, проведена оценка их достоверности на основе классификации Cormack и Lehane. Mallampati описал метод прогнозирования, который прово- дится в положении больного сидя напротив врача. Больного просят открыть рот и высунуть язык, при этом объем видимых анатомических структур становится основанием для классифи- кации прогноза.

Класс 1. Видны мягкое небо, миндалины, язычок.

Класс 2. Видны мягкое небо и миндалины, но язычок закрыт основанием языка. Класс 3- Видно только мягкое небо.

Позднее Sansoon и Young добавили класс 4, при котором видно только твердое небо. Оценка, предложенная Patil для прогнозирования интубации, основывается на определении расстояния между щитовидным хрящом и кончиком подбородка. Если это расстояние меньше 6,5 см (или не вмещает три пальца в поперечнике), то предполагается трудная интубация. White и Kander ретроспективно сравнили рентгенографические данные у больных с трудной интубацией и у нормальных пациентов. Был определен ряд прогностических признаков, приведенных ниже.

1. Отношение длины нижней челюсти к ее глубине сзади (posterior depth) > 3,6. Длина нижней челюсти измеряется от кончика нижних резцов до задней границы кости в месте ее сочленения с височной костью. Задняя глубина — это длина перпендикуляра от альвеолярной границы последнего моляра до нижней границы нижней челюсти.

2. Увеличение передней глубины нижней челюсти при ее измерении как перпендикуляра от

кончика передних резцов.

3. Уменьшение расстояния между остистым отростком С1 и затылком (атлантоокципитальное расстояние). Это оценка способности разгибать голову во время ларингоскопии.

Другие авторы предлагали балльную оценку при прогнозировании интубации на основании данных о массе тела больного, степени разгибания головы и шеи, открывания рта, наличия глу- боко сидящей нижней челюсти, выступающих зубов и др.

Проведение трудной интубации

Попытки интубировать больного с подозрением на трудную интубацию не должны предприни- маться без квалифицированной помощи и возможности применения специфических методов. Такие методы включают пункцию щитовидно-перстневидной мембраны и ретроградную инту- бацию, интубацию через гортанную маску или интубацию в сознании.

 

 

Неудача при интубации

Смертельные случаи и осложнения, наблюдаемые вследствие трудной интубации, обычно обусловлены не неудачей процедуры как таковой; они чаще связаны с отказом от своевременного прекращения попыток интубации больного и перехода к интенсивной терапии. В анестезиологической практике допускается возврат к спонтанному дыханию после метаболизации миорелаксантов, а также углубление анестезии и ее проведение при спонтанном дыхании. Современная программа обучения анестезиологов допускает даже при срочном кесаревом сечении на фоне дистресса плода применение анестезии с сохранением сознания роженицы. В случае неудачной интубации следует повернуть больного четко на левый бок, опустить головной конец на 10° и проводить вентиляцию 100 % кислородом до восстановления дыхания; на протяжении этого периода должен применяться прием Селлика. После этого может быть оказана помощь старшим коллегой и использован альтернативный метод анестезии. Смерть плода — это трагедия, но материнская смерть еще хуже. При неудачной интубации может быть использована гортанная маска.

 

 

Дополнительная литература

Cormack R.S., Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics.— Anaesthesia, 1984; 39: 1105- 1111. Vaughan R.S. Airways revisited.— British Journal of Anaesthesia, 1989; 62: 1 —3.

Смежные темы

Интубация у больного в сознании (с. 278).

Ларингэктомия (с. 288).

Беременность: кесарево сечение (с. 384).

ЛАПАРОСКОПИЯ

Анестезия при лапароскопии имеет свою специфику в отношении возникающих проблем. Лапароскопия может оказаться удивительно длительной процедурой; кроме того, ее проведение всегда чревато переходом к лапаротомии.

Проблемы

1. Положение больного. Часто требуется положение Тренделенбурга, которое связано с по- нижением ФОЕЛ на 15—20 % и увеличением риска регургитации. Иногда используется литотомическое положение

2. Пневмоперитонеум. Интраабдоминальная инсуффляция углекислого газа или азота до уровня давления 30 см вод. ст. вызывает разрыв диафрагмы и повышает риск регургитации. Описаны случаи пневмоторакса, особенно у больных с плевроперитонеальными фистулами. Кроме того, имеется риск пневмоперикардиума. Может возникнуть эмболия вводимым газом; абсорбция С02 может привести к ацидозу, аритмии и гипотонии.

3. Манипуляции инструментами. Существует потенциальный риск травмы любой интраабдо минальной структуры. Стимуляция брюшины способна привести к вагусзависимой брадикардии или асистолии.