Восстановление нейромышечной передачи


Механизм действия антихолинэстеразных препаратов и время восстановления нейромышечной


передачи являются сейчас предметом споров. Продолжительность действия эдрофониума, нео- стигмина и пиридостигмина практически одинакова, однако эффект появляется быстрее при ис- пользовании эдрофониума. Неостигмин в дозе 0,05 мг/кг остается препаратом выбора при вос- становлении нейромышечной передачи. Особенности такого восстановления с помощью эдрофониума (0,5 мг/кг) и неостигмина зависят от применявшихся перед этим миорелаксантов. В отношении атракуриума эдрофониум восстанавливает нейромышечную передачу так же бы- стро, как неостигмин, но менее надежно. С нео-стигмином лучше использовать препараты, обладающие антимускариновым эффектом, а с эдро-фониумом — атропин.

Соотношение Т4/Т1, равное 0,7 и более, указывает на восстановление способности больного адекватно моделировать дыхательный объем, жизненную емкость легких и давление на вдохе не менее 20—25 см вод.ст. Аналогичные результаты были получены при стойкой реакции на те- таническую стимуляцию в 50 Гц. Способность пациента в течение 5 с удерживать голову при- поднятой, высовывать язык и широко открывать глаза остается полезным дополнительным индикатором адекватного восстановления нейромы-шечной передачи. Наличие посттетанического ответа указывает на остаточный блок.

Дополнительная литература

Hennis P.J. Reversal agents,— Current Opinion in Anaesthesiology, 1991; 4: 608—612. James M.F.M., Howe H.C. Prolonged paralysis following suxamethonium and the use of neostigmine. - Brilish Journal of Anaesthesia.- 1990; 65: 430-432.

Смежные темы

Аллергические реакции при анестезии (с. 155).

Ожоги (с. 182).

Гипертермия (с. 257).

Миастения (с. 301).

Митония (с. 304).

Прогрессирующие неврологические заболевания (с. 392).

Спинальная травма (с. 429).


ЗАКИСЬ АЗОТА

Закись азота была впервые использована Joseph Priestley в 1772 г. Это бесцветный газ с критической температурой 36,5 °С; его критическое давление — 72,6 бар (7260 кПа). Растворимость в крови — 0,47 при температуре 37 "С. Закись азота является анальгетиком, ее минимальная альвеолярная концентрация составляет 105 %; она поддерживает горение, но не горит.

В Великобритании закись азота выпускается в голубых баллонах с голубыми плечиками; дав- ление около 44 бар (примерно 4400 кПа). В США она также хранится в голубых баллонах, но


Хранение


давление (при полном баллоне) составляет приблизительно 5100 кПа. Степень заполнения


баллонов в умеренном климате — 0,75, в тропическом — 0,67. Закись азота находится в

баллонах в виде жидкости, перемешанной с аналогичным газом. По мере выхода газа из балло- на (ведь газ в значительной мере образуется из жидкости) происходит его охлаждение за счет затрат тепла на вапоризацию. По давлению в баллоне с закисью азота нельзя судить о его за- полненности до тех пор, пока газ в нем сохраняется в жидком состоянии. Когда жидкая часть закиси азота полностью израсходуется, давление в баллоне при выходе остатков газа начнет очень быстро снижаться. Количество содержащегося в баллоне газа можно определить по его весу. Вес пустого баллона указан (проштампован) со стороны выпускного клапана. Вес закиси азота (в г/л) отмечается на этикетке и закладывается в колпак баллона. Таким образом, вычитая вес тары из общего веса, подсчитывают содержимое баллона.



Закись азота производится при нагревании нитрата аммония до 245—270 °С; образующиеся при этом побочные продукты NO и NOz (оба токсичны) удаляются путем специальной очистки перед сжижением.

1. Масс-спектрометрия (см. “Кислород”).

2. Инфракрасный анализатор. Газы, молекулы которых содержат не менее двух атомов, абсор-

Определениебируются инфракрасным излучением. Степень абсорбции излучения зависит от количества тес-

закиси азотатируемого газа и длины волны излучения. Тщательный подбор пика длины волны позволяет

избежать интерференции волн, отражаемых от других компонентов газовой смеси (например, углекислого газа). Такое наложение отражаемых волн известно под названием “парадоксаль- ного расширения”.

 

 

Побочные эффекты закиси азота

Используемая в адекватных пропорциях с кислородом закись азота считается нетоксичным газом, однако могут наблюдаться и нежелательные эффекты.

1. Дыхание. Закись азота усиливает угнетение дыхания, вызываемое тиопенталом, особенно в комбинации с опиоидами.

2. Сердечно-сосудистая система. Закись азота обладает симпатомиметическими свойствами и, следовательно, повышает общее периферическое сопротивление сосудов. Она оказывает прямое кардиодепрессивное влияние, что может приводить к уменьшению сердечного выброса.

3. Физические свойства. Растворимость закиси азота в крови в 35 раз выше, чем у азота, т.е. при диффузии из альвеолярной газовой смеси в кровоток на каждый 1 моль N2 приходится 35 моль N20. Эластичные полости (например, в просвете кишечника) увеличиваются в размерах за счет диффузии закиси азота, а неэластичные (например, среднее ухо) испытывают повышение в них давления. В послеоперационный период закись азота может стать причиной тошноты и рвоты, возникающих при увеличении объема кишечника и повышении давления в среднем ухе.

В малом круге кровообращения благодаря высокой растворимости закись азота быстро вы- водится легкими после прекращения ингаляции. Процесс перехода закиси азота из крови в аль- веолы происходит очень легко, в результате чего парциальное напряжение кислорода в альвеолах может снизиться, обусловив развитие диффузионной гипоксии.

4. Биохимические свойства. Закись азота инги-бирует печеночную метионинсинтетазу (фер- мент, участвующий в синтезе ДНК-оснований). Длительное (более 6 ч) применение закиси азота может вызвать мегалобластическую анемизацию, а при более продолжительном использовании аплазию костного мозга и тяжелый агранулоци-тоз. Такие особенности закиси азота делают ее


использование в первые два триместра беременности нежелательным (см. “Системы очистки”).

Закись азота — ингаляционный анестетик; она может предварительно смешиваться с кислородом и подаваться прямо из баллона. Энтонокс — коммерческое название смеси (50:50) закиси азота и кислорода. Давление в полном баллоне с энтонок-сом — около 137 бар


Готовая смесь


(примерно 13 700 кПа). В нормальных условиях энтонокс в баллоне не сжижается, однако


Закиси азота с

Кислородом


может наблюдаться сепарирование газов внутри баллона при так называемой псевдокритической температуре, которая приблизительно равна температуре —6 "С. Сепарация происходит более активно при давлении в баллоне в 117 бар (примерно 11 700 кПа); при больших или меньших величинах давления она слабее. Сепарация может обусловить неадекватность концентрации подаваемой больному закиси азота, однако (что более важно) при полном опорожнении баллона возможна подача гипоксической смеси. Если возникло подозрение на сепарацию газов в баллоне, необходимо перевернуть баллон и на некоторое время поставить его в теплое место (за 30 мин до использования).

Энтонокс может безопасно подаваться по системе трубопроводов под давлением 4 бар (400

кПа).

 

 

Дополнительная литература

Магге R.I. Nitrous oxide during pregnancy.— Anaesthesia, 1986; 41: 897—899.

Sweeney В., Bingham R.M., Amos R.J., Cole P. V. Toxicity of bone marrow in dentists exposed to nitrous oxide.- British Medical Journal, 1985; 291: 567-569.

Смежные темы

Двуокись углерода (с. 187). Лазерная хирургия (с. 290). Кислород (с. 337).

Анестезия во время беременности (с. 380). Системы очистки (с. 408).


ОЖИРЕНИЕ

В США частота патологического ожирения в популяции взрослых составляет 3—5%, однако эти данные весьма относительны.

Индекс массы тела (ИМТ) определяется как отношение массы тела (кг) к квадрату роста (м). В норме он составляет 22—28, а при патологическом ожирении превышает 35. По индексу Брока, нормальная масса тела (кг) равна росту (см) минус 100 (у мужчин) или 105 (у женщин).

Распределение жировых отложений может быть достаточно пропорциональным или “локализованным” преимущественно в области туловища и бедер (что связывают с большими осложнениями). Причинами ожирения могут быть избыточное потребление калорийной пищи или эндокринные нарушения, например при сахарном диабете, синдроме Кушинга, гипотиреозе или гипоталамическом синдроме. Ожирение может наблюдаться и при специфических синдромах, таких как синдром Прадера—Вилли или Лоренса—Муна—Бидля, которые обуслов- лены генетическими дефектами.

/. Дыхание. Интубация у тучных пациентов может вызывать определенные трудности. У них снижены растяжимость системы легкие — грудная клетка, общая и функциональная остаточная


Проблемы и


емкость легких, что сопровождается нарушением газообмена и развитием гипоксемии, легочной


Осложнения


гипертензии, гипертрофии правого желудочка и хронической сердечно-легочной


недостаточности. Резервный объем выдоха снижен, а объем мертвого пространства увеличен,

что еще больше нарушает соотношение вентиляция/кровоток, особенно в горизонтальном положении на спине. Синдром Пиквика (сниженная чувствительность к COz) встречается при ожирении почти у 5 % больных; отмечается высокая склонность таких пациентов к ночному апноэ.

2. Сердечно-сосудистая система. Повышение массы тела сопряжено с увеличением объема крови (и, следовательно, сердечного выброса) преимущественно за счет повышения ударного объема. Это может стать причиной кардиомега-лии, гипертрофии левого желудочка с его после- дующей недостаточностью. Наиболее частыми проявлениями у всех тучных пациентов являют- ся артериальная гипертензия, гиперлипидемия, ИБС, ОНМК, тромбоз глубоких вен и варикоз- ное расширение вен.

3. Желудочно-кишечный тракт. Внутрибрюш-ное давление повышено, часто встречаются грыжи. Примерно у 90 % тучных пациентов обнаруживают остаточное желудочное содержимое в количестве более 25 мл с рН менее 2,5. У них велик риск возникновения регургитации. В печени откладывается жир; частота желчнокаменной болезни достаточно высока; последняя может привести к нарушению функции печени.

4. Эндокринная система. Вследствие избыточного потребления калорийной пищи у тучных пациентов часто развивается сахарный диабет I и II типов.

5. Фармакология. У пациентов с ожирением при излишней массе тела уменьшена доля водного сектора, а доля жира увеличена, что сопровождается нарушением распределения в организме многих лекарственных препаратов, особенно жирорастворимых. Клиренс лекарственных веществ также может нарушаться вследствие дисфункции органов и систем.

6. Прочее. Психологические аспекты ожирения.

 

 









Последнее изменение этой страницы: 2016-04-06; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su не принадлежат авторские права, размещенных материалов. Все права принадлежать их авторам. Обратная связь