Хирургическое протезирование

Протезированию чаще подлежат пациенты преклонного возраста с остеоартритами или ревма- тоидным поражением суставов (см. соответствующий раздел), которым требуется замещение коленного или тазобедренного сустава. Для таких операций предпочтительна анестезия, со- четающаяся с гипотензией, так как это улучшает схватывание соединения замещающая ткань — кость. При тотальной замене тазобедренного сустава может иметь место массивная кровопоте- ря. При протезировании используется регионар-ная анестезия в сочетании с седатацией (или без нее) или с поверхностной общей анестезией. В послеоперационный период может применяться продленная эпидуральная аналгезия. Такое связывающее вещество, как метилметакрилат, само по себе способно вызвать тяжелую гипотен-зию.

Ее можно в значительной степени нивелировать, укладывая цементирующее вещество с по- мощью аппарата (это и удобнее, чем вручную);

под высоким давлением предварительно вымываются соли, а затем вводится цементирующее вещество. Избыточное давление в кости устраняется посредством предохранительного клапана в аппарате или за счет контрапертуры в кости. До заполнения кости цементирующим веществом целесообразно провести инфузионную нагрузку, а при необходимости немедленно прибегнуть к вазопрессорам. При этих манипуляциях в крово-ток могут попасть цемент, жир, обломки кости, которые и становятся причиной падения кровяного давления. Пациенты, нуждающиеся в операции по замещению сустава, подвержены высокому риску развития тромбоза глубоких вен.

 

 

Хирургия сколиоза

Идиопатический сколиоз — заболевание с разнообразной этиологией; оно может сочетаться с мышечными нарушениями. В результате вторичных изменений газообмена в легких возникают рестриктивные изменения, которые приводят к легочной гипертензии с правожелудочковой ги- пертрофией или недостаточностью. Предоперационная подготовка пациента должна быть тща- тельной. Хирургическая коррекция кифосколио-тических деформаций позволяет предотвратить дальнейшее нарушение дыхания и сердечно-сосудистой системы. Обычными проблемами при таких операциях являются операционное положение пациента, кровопотеря, необходимость в искусственной гипотензии и высокий риск возникновения пневмоторакса. Используется задний операционный доступ, хотя может потребоваться и передний, при котором необходима однолегочная вентиляция и обязателен соответствующий мониторинг. Во время редрессации позвоночника функцию спинного мозга оценивают по данным мониторинга вызванных потенциалов или по результатам теста пробуждения. В последнем случае анестезия облегчается, восстанавливается мышечный тонус и контролируется появление первых спонтанных движений в нижних конечностях. Убедившись в сохранении движений, анестезиолог вводит бензодиазепины и углубляет анестезию, давая возможность хирургам закончить операцию. Проведение этих тестов обеспечивает безопасность оперативного лечения сколиоза.

 

 

Наложение жгутов на конечности

Жгуты должны накладываться очень тщательно и осторожно во избежание пережатия нервных

стволов. Давление под жгутом должно быть не более чем на 100 мм рт.ст. выше систолического кровяного давления. Максимальная продолжительность безопасного наложения жгута тща- тельно изучена и составляет для верхней конечности не более 1 ч, для нижней — не более 2 ч. Проблемы, о которых нужно помнить при наложении жгута, иннервация, повреждение мягких тканей, ишемические контрактуры и тяжелая ги-потензия при восстановлении кровотока. Описаны случаи остановки сердца после снятия жгута в момент реперфузии ишемизированной, с выра

женным тканевым ацидозом конечности, когда возможно быстрое развитие тяжелого системно- го ацидоза. Билатеральные жгуты снимаются с интервалом не менее 5 мин.

 

 

Жировая эмболия

Она встречается при переломах или операциях на длинных трубчатых костях. Описана триада жировой эмболии, которая включает в себя нарушения дыхательной функции и мозговой дея- тельности, а также геморрагические петехиаль-ные высыпания. Симптоматика со стороны сер- дечно-сосудистой системы, дыхания и ЦНС подобна таковой при воздушной эмболии (см. со- ответствующий раздел). Жировые эмболы можно также обнаружить в моче, мокроте и сосудах сетчатки глаза. Вторичные осложнения жировой эмболии — инфекция, РДСВ и ДВС. Требуется симптоматическая терапия и обязательна иммобилизация любых переломов. В лечении используются стероиды, гепарин и декстраны.

 

 

Дополнительная литература

Covert C.R., Fox G.S. Anaesthesia for hip surgery in the elderly,— Canadian Journal of Anaesthesia, 1989; 36: 311-319.

Kafer E.R. Respiratory and cardiovascular functions in scoliosis and the principles of anesthetic management,- Anesthesiology, 1980; 52: 339-351.

 

 

Смежные темы

Воздушная эмболия (с. 147). Экстренная анестезия (с. 231). Послеоперационное обезболивание (с. 353) Аналгезия, контролируемая больным (с. 358). Ревматоидный артрит (с. 405). Спинальная анестезия (с. 424). Спинальная травма (с. 429).

 

 

Хранение

КИСЛОРОД

Кислород был открыт Joseph Priestley в 1777 г. Это газ с критической температурой 119 "С. Он поддерживает горение, но не горит; вырабатывается из воздуха, в готовом продукте доля чистого кислорода составляет 99,6 %. Только 1 % промышленно получаемого кислорода ис- пользуется в медицинских целях.

В США кислород хранится в баллонах зеленого цвета с давлением в них около 13 600 кПа. В Великобритании он хранится в баллонах черного цвета с белыми плечиками под давлением около 137 бар (13 700 кПа). Кислород может также храниться в виде жидкости в вакуум- изолированном испарителе (ВИИ) под давлением около 10,5 бар (1050 кПа) при температуре - 183 "С. На 1 л жидкого кислорода приходится 840 л газа (баллоны размера Е в заполненном состоянии содержат около 640 л). ВИИ должен находиться в закрытом месте и на расстоянии не менее 6 м от ближайшего рабочего объекта. В этом закрытом месте запрещается курить. Под баллоны должен быть выделен изолированный участок из негорючего материала (не асфальт, так как он горюч). В пределах отгороженного места не должно быть вентиляционных воздухо- проводов и канализационных труб. ВИИ расходится на 3 трубопровода, два из которых явля- ются рабочими, а третий соединен с измерительным прибором. Содержимое ВИИ оценивается по убыванию веса.

Кислород можно получать и самостоятельно с помощью концентратора кислорода. Сжатый воздух проходит через зеолит, который утилизирует молекулы азота. Оставшийся газ содержит более 90 % кислорода. Прежде чем повторить процесс прогонки газа через зеолит, его обраба-

тывают вакуумом, чтобы очистить от азота. Параллельно могут использоваться две зеолитовые камеры для создания постоянного потока кислорода.

1. Концентрация в газовой смеси, а. М а с с-спектрометрия. Исследуемый газ бомбардируется струёй электронов, испускаемых нагретым катодом в направлении анода. Некоторые молекулы исследуемого газа, сталкиваясь с электронами, распадаются до ионов. Эти ионы ускоряются в

Измерение

камере до узкого пучка и отклоняются за счет магнитного поля; степень отклонения зависит от

Кислорода

их массы: чем они легче, тем больше отклонение. Отклоненные ионы направляются к

детектору, который по их количеству определяет количество газа, имеющегося в исследуемой пробе. Масс-спектрометрия — чувствительный метод, позволяющий работать с малыми пробами исследуемого газа.

б. Парамагнитный анализатор. Электроны на внешней орбите кислорода не спарены, поэтому газ обладает парамагнитными свойствами (притягивается магнитным полем). Большинство других газов обладает слабыми диамагнитными свойствами (например, азот). Парамагнитный анализатор представляет собой две заполненные азотом сферы, подвешенные, подобно гантели, на нити в заполненной газом камере. Сферы находятся в магнитном поле. На- правление “гантели” изменяется, как только в камеру попадает кислород, перемещающий сферы. Между сферами расположено зеркальце, на которое посылается луч света. По степени отклонения отражаемого от зеркала пучка света оценивается количество кислорода, находящегося в магнитном поле.

Инструмент должен быть откалиброван. Использование закиси азота для заполнения сфер

— теоретический источник ошибок, поскольку этот газ уже сам по себе обладает парамагнитными свойствами.

2. Парциальное давление в смеси газов. Ячейка питания состоит из золотой сетки катода и веду- щего анода, находящегося в электролитном растворе хлорида калия. С анода испускаются элек- троны, но только при наличии гидроксилионов, подходящих к аноду. Ячейка питания вырабатывает собственное напряжение, поэтому дополнительных батарей не требуется. Кислород взаимодействует с электронами на катоде, и образуются гидроксилионы. Чем больше в ячейке питания кислорода, тем больше потребляется электронов и тем больше постоянный электрический ток. Эта реакция термочувствительна, поэтому для получения точности результатов необходима температурная стабильность.

3. Напряжение в крови (in vitro). Кислородный электрод (Кларка). В растворе КС1 находятся платиновый катод и анод серебро/хлорид серебpa. Между электродами подается напряжение 0,6 В; измеряется величина постоянного электрического тока. Ионы серебра и хлора взаимо- действуют на аноде, образуя электроны, которые реагируют на наличие 02, подобно описанной выше реакции в ячейке питания. Камера для исследования защищена от контакта с кровью пластиковой мембраной, через которую диффундирует кислород.

Эта реакция термочувствительна. Таким образом, напряжение в крови кислорода оценива- ется аппаратным способом; затем с учетом показателя рН можно определить сатурацию 02. Возможны ошибки при наличии патологических форм гемоглобина, а также при изменениях концентрации 2,3-ДФГ.

4. Напряжение в крови (in viuo). Чрескожный электрод. Участок кожи нагревают до 43—44 "С и на это место накладывают кислородный электрод. Кислород диффундирует через кожу из расширенных теплом кровеносных сосудов, при этом измеряется напряжение кислорода в капиллярах.

Возможны погрешности измерений при нарушении метаболизма 02 кожей, а также за счет смещения кривой диссоциации оксигемоглобина при повышении температуры. Неточности появляются и при низком СВ, так как при этом уменьшается перфузия кожи. В этом случае время получения данных возрастает. При нарушении терморегулирующей системы прибора могут возникнуть местные ожоги кожи.

5. Сатурация гемоглобина (in vivo). Пулъсоксиметрия. Свободный и окисленный гемоглобин абсорбируют различное количество света в диапазоне волн от 650 до 950 мм, за исключением волн длиной 803 нм. При пульсоксиметрии используются только две специфические световые волны (около 660 и 940 нм). Диоды, испускающие монохроматичный свет и находящиеся в пальцевом датчике, быстро включаются и выключаются; измерение выполняется фотодиодом

при появлении света. Оценивается только тот свет, который постоянно меняется в зависимости от пульсовой волны (т.е. артериальная кровь) в тканях, находящихся между источником света и фотодиодом. Эти данные затем обрабатываются самим аппаратом для расчета уровня сатурации.

Источником возможных ошибок при измерениях могут быть краски и пигментация (лак для ногтей и метиленовый синий), наличие патологических форм гемоглобина (особенно карбокси- гемоглобина и метгемоглобина), двигательные артефакты, засветка фотодиода посторонним светом и пульсация венозного ложа (при недостаточности трехстворчатого клапана).

6. Сатурация гемоглобина (in vitro). Ступенчатая оксиметрия. Кровь гемолизируется, и выполняется абсорбционный анализ светом волн различной длины. Таким образом, ступенчатая оксиметрия позволяет провести различие между результатами пульсоксиметрии при различных формах гемоглобина и прежде всего при значительном уровне карбоксигемоглобина, наличие которого хотелось бы исключить.

Кислород — стабильная молекула с определенным периодом полураспада. При некоторых об- стоятельствах последний может снижаться, приводя к образованию токсичных свободных ради-

Токсичность

калов. К ним относят супероксид и особенно опасный гидроксил. В биологическом плане сво-

Кислорода

бодные радикалы кислорода представляют опасность трем “мишеням”: ДНК, липидам и белкам,

содержащим серу.

1. Влияние на нервную систему. Симптоматика острой кислородной интоксикации проявляется беспокойством, тошнотой, головокружением, судорожными подергиваниями и даже выраженными судорожными припадками. Последние могут возникнуть вследствие контакта с кислородом при парциальном давлении более 200 кПа. Обычно с этим сталкиваются водолазы.

2. Влияние на легкие. Перекисное окисление ли-пидов — основной механизм кислородной токсичности в отношении легких. При этом поражаются альвеолярно-капиллярные мембраны. Может встретиться абсорбционный коллапс легкого, особенно в зонах с низким соотношением вентиляция/кровоток. Пациенты, у которых нарушена собственная чувствительность к углекислому газу, при появлении гипоксии полагаются на аппаратную вентиляцию. Но даже умеренные концентрации кислорода у этих больных могут привести к дальнейшему угнетению собственного дыхания.

3. Позадихрусталиковая фиброплазия. Гипер-оксия относится к одному из многих факторов, которые способствуют развитию у новорожденных фиброплазии по задней поверхности хрус- талика вследствие нарушений потребления кислорода сетчаткой (это также можно встретить у детей, ранее никогда не получавших поддерживающей кислородной ингаляционной терапии).

Дополнительная литература

Isley A.H., Runciman W.B. An evaluation of fourteen oxygen analysers for use in patient

breathing circuits.— Anaesthesia and Intensive Care, 1986; 14: 431 —436. Kidd J.F., Vickers

M.D. Pulse oximeters: essential monitors with limitations.— British Journal of Anaesthesia, 1989; 62: 355-357.

Смежные темы

Двуокись углерода (с. 187). Закись азота (с. 323).

ВОДИТЕЛИ РИТМА

Несбалансированность анестезии у пациентов с кардиостимуляторами заставляет анестезиологов получать как можно больше сведений о таких пациентах и предпринимать необходимые меры предосторожности. Если в отношении водителя ритма нет достаточной информации, то плановую операцию необходимо отложить. Кардиостимуляторы клас- сифицируются с использованием 4- или 5-буквенного кода. Первая буква означает камеру сердца, которая получает электрические импульсы, вторая — указывает полость сердца, с которой снимаются импульсы. Полости сердца обозначаются буквами А (предсердие), V (желудочек), D (предсердие и желудочек), О (ни одна из полостей). Третья буква означает режим работы стимулятора в ответ на снимаемые импульсы: Т (триггерный), I (тормозящий), D (двойного действия), О (никакого режима). Четвертая буква ставится на программируемом кардиостимуляторе и пятая — указывает на функциональный режим (антитахиаритмия, кардиоверсия). Наиболее популярна модификация кардиостимуляторов типа VVI.

 

 

Проблемы

1. Индукция в наркоз может повлиять на работу водителя ритма.

2. Хирургическая диатермия может нарушить работу кардиостимулятора.

3. Длительная диатермия может вызвать нарушение проводимости по электродам стиму- лятора либо испортить само устройство, а также привести к электрическим ожогам миокарда с последующим повышением порогового потенциала или даже стать причиной летального исхода.

 

 

Анестезиологическое обеспечение