Клінічні практичні рекомендації

 

10.14.1 Вибір антидепресанта¹⁴⁷

10.14.1.1 обговорити варіанти лікування антидепресантами з пацієнтом з депресією щодо:

• вибору антидепресанта з урахуванням будь-яких очікуваних побічних ефектів, наприклад, побічних ефектів і симптомів відміни (див. розділ 11.8.7.2) та потенційної взаємодії з супутніми ліками або проблемами фізичного здоров'я¹⁴⁸

• їх сприйняття ефективності та переносимості антидепресантів, які вони раніше приймали.

10.14.1.2 Якщо необхідно призначити антидепресант, це зазвичай повинен бути SSRI в генеричній формі, оскільки SSRI такі ж ефективні, як інші антидепресанти і мають сприятливе співвідношення ризику і користі. Крім того, необхідно врахувати наступне:

• SSRI асоціюються з підвищеним ризиком кровотечі, особливо у літніх людей або у людей, які приймають інші препарати з потенціалом ушкоджувати слизову оболонку шлунково-кишкового тракту або перешкоджати згортанню. Зокрема, розглянути призначення гастропротекторних препаратів у літніх людей, які приймають нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) або аспірин.

• флуоксетин, флувоксамін і пароксетин пов'язані з більш високою схильністю до лікарських взаємодій, ніж інших SSRIs¹⁴⁹.

_____________________________________________________________________

¹⁴⁷ З додаткових міркувань щодо застосування антидепресантів та інших препаратів (у тому числі оцінки відносних ризиків і користі) у жінок, які можуть завагітніти, зверніться до БНФ і резюме характеристики окремих препаратів. У жінок у допологовий і післяпологовий періоди, див. також клінічну настанову NICE 45 ”Ддопологове і ісляпологове психічне здоров'я.“

¹⁴⁸Зверніться до Додатку 1 БНФ щодо інформації про лікарські взаємодій і ”Депресія у дорослих з хронічними проблемами фізичного здоров'я (Клінічна настанова 91; NICE, 2009c).

¹⁴⁹Там же.

 

• Пароксетин асоціюється з більш високою частотою симптомів припинення, ніж інші SSRIs¹⁵⁰.

10.14.1.3 При призначенні препаратів, інших ніж SSRIs, необхідно врахувати:

• підвищену ймовірність припинення лікування пацієнтом через побічні ефекти (і необхідність поступово збільшувати дозу) венлафаксину, дулоксетину і ТЦА.

• Специфічні застереження, протипоказання та вимоги моніторингу деяких препаратів. Наприклад:

– потенціал загострення аритмії серця через вищі дози венлафаксину і необхідність моніторингу артеріального тиску людини

– можливе загострення гіпертонії на венлафаксині і дулоксетині

– потенціал для постуральної гіпотензії та аритмії з ТЦА

– необхідність гематологічного контролю на міансерині у літніх осіб¹⁵¹.

• необоротні інгібітори моноаміноксидази (ІМАО), такі як фенелзин, як правило, повинні призначатися тільки психіатром.

• Дозулепін не повинен призначатися.

Коли змінювати лікування антидепресантами, якщо симптоми депресії не поліпшуються

 

Вступ

Вважається, що антидепресанти мають затримку в початку дії і що потрібно від 2 до 4 тижнів, щоб вони почати діяти. Тепер визнано, що це не так, і дані клінічних випробувань показали, що поліпшення може початися відразу ж, з найбільшим ступенем поліпшення впродовж першого тижня, після цього крива починає вирівнюватися і з плином часу з меншим поліпшенням. Posternak and Zimmerman (2005) в мета-аналізі 47 плацебо-контрольованих досліджень на тижні 6 стереження показали, що 35% поліпшення відбулося між тижнями 0 і 1, і 25% в період між тижнями 1 і 2.

______________________________________________________________________

¹⁵⁰ Докази для цієї рекомендації не були оновлені з часу попередньої настанови. зміни до будь-яких формулювань були внесені тільки для уточнення.

¹⁵¹ Зверніться до БНФ для отримання докладної інформації.

 

Проте, важливо визнати, що, хоча крива вирівнюється, після цього у деяких пацієнтів продовжувалося поліпшення і на оцінку в літературі впливала тривалість спостереження. Наприклад, у великму натуралістичному дослідженні STAR* D (Trivedi et al.,2006), в якому взяли участь майже 2876 пацієнтів, що спостерігалися до 12 тижнів, середній час відповіді з циталопрамом (визначається зниженням щонайменше на 50% Quick Inventory of Depressive Symptomatology-Self Report [QIDS-SR]) був 5,7 тижнів близько з 65% пацієнтів, які відповіли до 6 тижня, але деякі пацієнти продовжували відповідати впродовж 12 тижнів і понад цього. Malt і колеги (1999) провели РКВ 372 пацієнтів первинної медичної допомоги, рандомізованих на отримання сертраліну, міансерину або плацебо впродовж 24 тижнів. Відповідь визначалася як мінімум 50% поліпшенням за HAMD плюс, принаймні, значним поліпшенням і не більше, ніж легким перебіом хвороби за CGI. В залежності від групи лікування, від 58 до 91% з тих, хто вдповів на лікування до 24 тижня, відповіли на на лікування ще на 6 тижні і від 79 до 98% відповіли на 12 тижні.

На показники і ступінь поліпшення також впливає частота спостереження. Posternak і Zimmerman (2007) в систематичному огляді 41 РКВ показали, що щотижнева оцінка між тижнями 2 і 6 призвела до більшого зниження балів HAMD, ніж менш часті оцінки в залежності від дози. Це стосується як групи плацебо, так і групи медикаментозного лікування.

Ці дослідження підкреслюють важливість ранніх етапів лікування у відповіді на антидепресанти і підкреслюють роль частоти моніторингу. Ключовим питанням у цьому зв'язку є оптимальний час для зміни лікування. Переведення на інше лікування занадто рано може призвести до відмови від ефективного лікування, яке в довгостроковій перспективі буде марним, коли розгляд майбутніх варіантів лікування може призвести до каруселі в зміні лікування. Збільшення дози занадто рано може призвести до того, що пацієнти без необхідності будуть триматися на вищій, ніж потрібно, дозі антидепресантів протягом тривалого періоду часу з відповідним збільшенням побічних ефектів або припинення лікування (Bollini et al, 1999; Furukawa et al, 2002b). занадто довга затримка змін у лікуванні може призвести до подовження періоду депресії, якщо симптоми не відпровідають на поточні препарати/дозу, призвести до втрати пацієнтом віри в лікування і збільшення захворювань, пов’язаних з депресією і навіть смерті.

Є обмежені, але переконливі докази, головним чином з досліджень з SSRIs, стосовно того, що підвищення дози через 3 тижні після лікування у тих, хто не відповідає (<50%-е зниження за шкалою оцінки) або (HAMD <9) на цій ранній стадії не покращує результатів на 6 тижні (Adli et al, 2005). Проте, ці суворі критерії не дозволяють лікарям судити про те, чи мінина піде на користь тих, у кого взагалі немає поліпшення. Stassen і колеги (1993) виявили, що природні зміни в оцінці дозволять надійно виявити мінімальне поліпшення за шкалою оцінки від 15 до 25%, і більшість подальших досліджень вивчили прогностичне значення відсутності поліпшення за критерієм 20% або менше (тут це називається як покращення на 20%).