Схема развития костных воспалительных заболеваний височнонижнечелюстного сустава и их исходы в детском возрасте

Острая травма сустава	Остеомиелит суставных концов костей
Родовая травма	Внутрисуставные и высокие внесуставные переломы суставного отростка	Переломы суставного отростка, завершившиеся развитием избыточной костной мозоли	Гематогенный остеомиелит суставного отростка	Отогенный остеомиелит височной кости
Остеоартрит
Протекающий с полной сохранностью суставного хряща и двигательной функции сустава	Протекающий с сохранностью или неполной гибелью суставного хряща	Протекающий с полной гибелью суставного хряща
Неоартроз	Вторичный деформирующий остеоартроз	Костный анкилоз

Рентгенологически выявляется частичное или полное отсутствие суставной щели между сочленяющимися поверхностями и непрерывность перехода костной структуры суставного отростка в височную кость, деформация суставных отделов костей: суставного отростка и височной кости, отсутствие контуров смежных суставных поверхностей, полная утрата функции сустава.

Костный анкилоз

Вследствие полной неподвижности нижней челюсти и малых ес размеров нарушение внешнего дыхания у детей наступает в ранние стадии заболевания. Во время физиологического сна вследствие расслабления мышц языка и мягкого неба корень языка давит па надгортанник, вызывая механическое препятствие во время дыхания. На протяжении ночи многократно наступает асфиксия с пробуждением. У некоторых детей нарушение внешнего дыхания переходит в стадию декомпенсации в первые годы жизни, что требует проведения срочной реконструктивной операции на нижней челюсти наложения трахеостомы Каспарова Н.Н., Егорова В.И., Вашкевич В.П.. 1972].

Диагностика и дифференцнальная днагностика вторичного деформирующего остеоартроза и анкилоза височнонижнечелюстного сустава сложна, что усугубляется малой изученностью этих заболеваний в детском возрасте. О том убедительно свидетельствует наряду с другими фактами и то, что вторичный деформирующиий остеоартроз как нозологическая единица до сих пор не значится ни в основных учебных руководствах по стоматологии, ни в монографиях, посвященных заболеваниям височно-нижнечелюстного сустава [Евдокимов А.И., Васильев Г.А., 1964; Рабухина КА., 1966, 1974; Шехтер И.А., Воробьев Ю.И., Котельников М.В., 1968; Колесов А.А., 1970; Руководство по хирургической стоматологии под общей редакцией А.И. Евдокимова, 1972;

Рис. 32Внешний вид лица ребенка с правосторон- ним костным анкилозом ВНЧС

Рис.33Смещение средней линии Подбородка в сторону больного сустава у ребенкас левосторонним анкилозом ВНЧС

Рис. 34Попытка ребенка с костным анкилозом ВНЧС открыть рот с помощью пальцев (до операции)

Рис. 35Открывание рта у того жн ребенка после двусторонней артропластики

Рис. 36Открывание рта ребенка с анкилозом ВНЧС и микрогенией (до операции) Рис. 37Обзорная рентгенограмма нижней челюсти ребенка с двусторонним анкилозом ВНЧС (симптом шпоры в области угла)

 

Рис. 38Симптом птичьего лица у ребенка с дву- сторонним костным анкилозом ВНЧС (профиль)

Рис. 39Та же девочка (фас)

Рис. 40Вероподобное расположение резцов и клыков у ребенка с двусторонним анкилозом ВНЧС

 

 

Вернадский Ю.И., 1972, 1973; Иоаннидис Г.П., 1974; Титова А.Т., 1975; Руководство по стоматологии детского возраста под общей редакцией А.И. Евдокимова, 1976;Schwartz, 1959; Коминек, Томак, Розковзова, 1968].

Рентгенологически при костном анкилозе патогномоничным признаком заболевания является частичное или полное отсутствие суставной щели и переход костной структуры суставного отростка в височную кость. При этом в месте костного сращения суставных поверхностей отмечается полное разрушение субхондральной замыкательной костной пластинки. Клинически костный анкилоз протекает с полной утратой функции сустава. Развивается костный анкилоз у детей в сравнительно короткие сроки: полная неподвижность челюсти наступает уже через 1,5/2 года после повреждения сустава. Таким образом, в рентгенологической картине вторичного деформирующего остеоартроза и костного анкилоза имеется известное сходство, в частности, при обеих формах поражения отмечаются деформация и укорочение суставного отростка за счет костных разрастаний, исходящих из края нижнечелюстной вырезки и расположенных по заднему краю отростка. Для различения этих форм патологии решающую роль играет сохранность (при вторичном деформирующем оотеоартрозе) или отсутствие (при анкилозе) рентгенологической непрерывной суставной щели.

Выделение вторичного деформирующего остеоартроза в самостоятельное заболевание необходимо, так как правильные представления об этом сложном костном патологическом процессе позволяет врачу избежать серьезных ошибок в организации и выборе метода лечения.

Вторичный деформирующий остеоартроз и костный анкилоз необходимо дифференцировать от ряда других заболеваний, приводящих к ограничению подвижности или неподвижности нижней челюсти. Это главным образом рубцовые контрактуры височно-нижнечелюстного сустава и опухоли близлежащих анатомических областей.

При рубцовых контрактурах, развившихся в детском возрасте, не выявлается симптом задержки продольного роста нижнечелюстной кости. При рубцовых контрактурах, развившихся за счет рубцов мягких тканей (рубцы кожи, жевательных мышц, слизистой оболочки полости рта), отсутствуют рентгенологические изменения в кости нижней челюсти и в суставе. При костных контракгурах венечный отросток срастается с заднебоковыми отделами верхнечелюстного бугра и рентгенологически в этой области выявляется костный конгломерат. Наиболее информативным рентгеновским снимком у этих больных является ортопантомограмма или рентгенограмма черепа, выполненная в аксиальной проекции, рентгенологическая картина височнонижнечелюстного сустава остается без изменений. Сложной оказывается диагностика при опухолях, локализующихся в крылочелюстной, подвисочной областях и крылонебной ямке. В этих случаях деформации ветви или суставного отростка развивается вторичная деформация суставной головки, схожая по многим признакам с вторичным деформирующим остеоартрозом.

Лечение костного анкилоза в детском возрасте. К настоящему времени опубликовано огромное количество методов хирургического устранения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и накоплен большой клинический опыт по их использованию. Из числа работ, освещающих методы хирургического лечения анкилоза, мы старались выделить те, которые в той пли иной мере касаются лечения больных детей. Все опубликованные методы можно разделить на две группы, положив в основу принцип хирургического вмешательства.

В первую группу объединены многочисленные методы, преследующие цель восстановления движений челюсти путем создания так называемого нового сустава в области ветви.

Во вторую группу отнесены методы, позволяющие восстановить движения нижней челюсти и одновременно исправить ее положелие по отношению к средней линии лица.

Большинство методов первой группы было предложено до 50х годов и разработано для взрослых больных. В опубликованных работах больных детей, как правило, объединяли в одну или две возрастные группы (1-10, 10-20 лет), что не позволяет провести анализ результатов лечения детей в возрастном аспекте. Сущность методов первой группы заключается в остеотомии ветви и создании подвижности кости в месте ее распила. Остеотомия проводилась хирургами на разных уровнях ветви и суставного отростка. Предлагались разнообразные формы распила кости, позволяющие или уменьшить площадь соприкосновения костных фрагментов, или провести удлинение ветви [Львов П.П., 1922; Лимберг А.А., 1938; Рауэр А.Э., 1936; Восbcосk, 1909; Вlаir, 1920; Вruhn, 1926].

C целью предотвращения сращения костных раневых поверхностей между собой было предложено и предлагается в настоящее время использование прокладок. Первоначально прокладки предназначались только для изоляции костных раневых поверхностей. Позже хирурги стали стремиться заполнять вводимыми в рану материалами свободное пространство, образующееся после отведения ветви челюсти вниз, для интерпозиции применяли и применяют различные ауто- и аллоткани, биологические и неорганические материалы: жевательную мышцу больного [Шмидт В.В., 1902; Вайсблат С.Н., 1937 Михельсон Н.М., 1949; Семенченко Г.И., 1951; Risdоn, 1934; Lindsау еt аl.], надкостницу нижней челюсти [Митрофанов Г.Г., 1961], свободно пересаженные живые и консервированные мягкие ткани; широкую фасцию бедра с жиром, жировую клетчатку.

Предлагались методы, тормозящие регенерацию кости, в часности с помощью диатермокоагуляции костной раневой поверхности после остеотомии [Алкалаев К.К. Петрова Т.А., 1959], посредством обработки кости концентриванным раствором азотной кислоты [Великанша М.М., 1965] или пиоцидом [Бернадский Ю.И., 1973].

Л.А. Лимберг (1950) предложил осуществлять перемещение нижней челюсти у детей посредством вытяжения за накостный крючок внеротового аппарата, укрепленный к углу челюсти, предварительно освободив половину челюсти на стороне пораженного сустава от прикрепленных к ней жевательных мышц. При выраженном недоразвитии одной половины нижней челюсти перемещение и осуществляют введением между костными поверхностями после распила кости деэпителизированных тканей филатовского стебля, которые разобщают костные поверхности и позволяют исправить контуры бокового отдела лица. Кelikаn (1950) предложил осуществлять вытяжение челюсти с помощью спицы Киршнера.

Ю.И. Бернадский (1973) использовал у детей свободно пересаженный диэпидермизированный лоскут кожи в виде двух-трехслойной закладки с целью заполнения пространства, возникающего позади ветви, после перемещения нижней челюсти вперед. Lоngаеrс, Gilbi (1952), Нinds, Рlааsаnds (1955) вытяжение нижней челюсти с помощью спицы Киршнера сочетали с прокладкой между костными фрагментами хряща. Каzаnjiаn, Соnvеrs (1959) предложили сочетать вытяжение с прокладкой между фрагментами фасции.

Определенный интерес представляют подвесная артропластика (Йовчев, 1963), которую можно с успехом использовать у подростков и взрослых больных при незначительно выраженной деформации нижней челюсти.

Надежно удержать нижнюю челюсть в новом положении, после перемещения ее вперед, позволяют методы хирургического вмешательства с использованном хрящевых, костных и костно-хрящевых трансплантатов. Однако различные стороны костной трансплантации в растущем организме изучены еще не достаточно. В частности, недостаточно изучены процессы перестройки костной ткани в детском организме в зависимости от вида трансплантата (ауто- или аллопластика). По-разному освещаются отдаленные результаты костных пересадок у детей. В некоторых клинических и экспериментальных работах имеются сведения, указывающие на возможность роста пересаженного аутотрансплантата, особенно) аутотрансплантатов, содержащих зоны активного роста кости. Анализируя клинико-рентгенологическую картину ходов костной трансплантации у наших больных и учитывая имеющиеся в современной литетуре теоретические предпосылки, можно сделать следующие выводы. Трансплантат ветви с суставным отростком по своей биологической структуре является более активным биологическим материалом по сравнению с кортикальной костью, а поэтому менее пригоден для пересадки детям. Ветвь и суставной отросток нижней челюсти содержат большое количество губчатой кости, слабо устойчивой в условиях трансплантации [Лаврищева Г.П., 1957; Виноградова Т.Л., Лаврищева Г.И., 1974]. При оценке полученных результатов следует учитывать, что трансплантация ветви нижнечелюстной кости с суставным отростком ребенку связана с техническими трудностями. Хирургу приходится пользоваться трансплнтатами нижней челюсти, взятыми от трупов взрослых. Размеры суставной головки взрослого велики для ребенка, поэтому размеры головки приходится корригировать, что приводит к обнажению губчатовещества кости и нарушению целостности хрящевого покрытия. Последнее еще более снижает биологическую ценность трансплантата, так как наблюдениями многих клиницистов и патологоанатомов установлено, что обнажение губчатого вещества кости ускоряет процессы костной резорбции. В.Г. Мелехов (1976) предложил с целью устранения анкилоза височнонижнечелюстного сустава и восстановления суставного отростка использовать консервированную головку (после моделирования) тазобедренного сустава с частью суставного хряща. Для реконструкции суставной ямки при так называемом фиброзном анкилозе использовать головку лучевой кости. Работ, анализируiощих наблюдения больных детей, очень мало.