Понятие о терминальных состояниях

 

Предагония, агония и клиническая смерть являются терминальными, т.е. пограничными состояниями между жизнью и смертью. В этот период происходит столь выраженное нарушение функционирования основных жизненных систем организма, что сам больной или пострадавший не в состоянии справиться с этими нарушениями, и без оказания неотложной помощи приведут к летальному исходу. Терминальные состояния могут быть вызваны различными причинами – острой массивной кровопотерей, шоком, утоплением, электротравмой, воздействием высоких и низких температур, инфарктом миокарда, тяжелые заболевания в финальной стадии и др., во всех случаях отмечается выраженное кислородное голодание тканей организма. Оказание реанимационной помощи в этих случаях является единственным способом сохранения жизни человека, при которой происходит достаточное обеспечение тканей кислородом за счет восстановления дыхания, кровообращения и насыщения крови кислородом.

Предагония. В условиях предагонии наблюдаются изменения со стороны центральной нервной системы, которые проявляются общей заторможенностью при спутанности сознания и двигательном возбуждении. Как правило, сознание еще сохранено, а глазные рефлексы живые – зрачки суживаются при попадании света на них, а веки моргают при прикосновении к роговице глаза. Артериальное давление не определяется. Пульс частый, слабого наполнения, который возможно определить только на сонных и бедренных артериях, но сосчитать количество ударов в 1 минуту весьма затруднительно. Дыхание частое, поверхностное, неравномерное, а после потери сознания постепенно урежается. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, в период потери сознания и урежения дыхания приобретают синюшную окраску. В зависимости от выраженности кислородного голодания тканей и компенсаторных возможностей организма это состояние может продолжаться сравнительно долго.

В конце предагонии происходит снижение возбудимости дыхательного центра головного мозга и наступает терминальная пауза (бывает не всегда). Она является переходным этапом от предагонального состояния к агонии. Длительность ее колеблется от 5-10 секунд до 3-4 минут. Терминальная пауза характеризуется тем, что в этот момент дыхание отсутствует, сердцебиение становится редким, диаметр зрачков увеличивается, их реакция на свет и роговичный рефлекс исчезают.

При оказании помощи пострадавшему в предагональном периоде, его следует уложить на ровную поверхность, при этом голова должна находиться ниже туловища, все конечности подняты (самопереливание крови), чем достигается временное увеличение количества циркулирующей крови в легких, мозге, почках и др. органах за счет централизации кровообращения.

Тем не менее, в период терминальной паузы, в зависимости от скорости процесса умирания и многих факторов, организм предпринимает еще одну попытку к спасению, которая проявляется симптомами агонии.

 

Агония. Вслед за терминальной паузой начинается агония – комплекс проявлений реактивных и приспособительных реакций организма, непосредственно предшествующих смерти. Короткая последняя вспышка жизнедеятельности. В этом периоде прекращается регуляторная функция высших отделов головного мозга, и управление процессами жизнедеятельности начинает осуществляться на примитивном, подкорковом уровне. Вследствие чего и отмечается кратковременная активация жизнедеятельности.

Признаком начала агонии после терминальной паузы служит появление первого вдоха. Дыхание патологическое, которое может быть двух видов: первое – судорожное, большой амплитуды (2-6 дыханий в 1 мин.); второе – слабое, редкое, поверхностное, малой амплитуды. Агональный тип дыхания резко отличается от обычного (gasping), весьма характерно участие в акте вдоха всей дыхательной мускулатуры, в том числе и вспомогательной (мускулатуры рта и шеи). Наряду с появлением агональных вдохов отмечается учащение сердечных сокращений, пульс определяется на сонных и бедренных артериях. Артериальное давление повышается до 30-40 мм рт.ст. После возможного весьма кратковременного восстановления сознания и глазных рефлексов они полностью исчезают. Однако эта вспышка жизнедеятельности не может обеспечить восстановление функций головного мозга. Агония завершается последним вдохом и последним сокращением сердца, наступает клиническая смерть. Пострадавшему, находящемуся в состоянии агонии, необходимо проводить искусственное дыхание и наружный массаж сердца.

Клиническая смерть. В период клинической смерти отсутствуют внешние признаки жизни: сознание, дыхание, кровообращение, наступает полное отсутствие рефлексов, через 45-60 секунд отмечается явное расширение зрачков, реакция на свет отсутствует (расширение зрачков непостоянный признак). Непосредственно после остановки сердца и прекращения дыхания обменные процессы резко снижаются, но не прекращаются полностью благодаря механизму внутриклеточного анаэробного дыхания. Угасание обменных процессов происходит в определенной последовательности. В связи с этим клиническая смерть является состоянием обратимым, а ее продолжительность определяется временем переживания коры головного мозга в условиях полного прекращения кровообращения и дыхания. Продолжительность клинической смерти в обычных условиях, при исходно нормальной или повышенной температуре тела составляет 3-4, максимально 5-6 минут, гипотермия удлиняет этот период.

Итак, для клинической смерти характерны следующие признаки:

· отсутствие сознания;

· апноэ – отсутствие дыхательных движений;

· отсутствие пульса на центральных артериях;

· изменение цвета кожных покровов;

· расширение зрачков (не всегда).

Обратимость ее возможна лишь при условии успешного проведения реанимационных мероприятий. Чем позже начата реанимация, тем меньше вероятность оживления. Реанимация начатая:

- в 1 минуту – эффективна в 94%;

- во 2 минуту – около 70%;

- в 3 минуту – 30-40%;

- в 4 минуту – около 20%;

- в 5 минуту – 4-5%.

Из приведенных данных видно, что первые минуты клинической смерти поистине драгоценны и должны быть использованы с максимальной отдачей для возвращения к жизни пострадавшего. Следует помнить, что в определенных условиях (при пониженной температуре окружающей среды) период клинической смерти может удлиняться, а в редких, казуистических случаях до 40-60 минут.

Наступающее после клинической смерти необратимое состояние, при котором оживление организма уже невозможно, называется биологической смертью.

Периоды умирания организма

Умирание – процесс угасания функций организма, является качественным переходом от жизни к смерти и представляет собой ряд последовательных закономерных нарушений функций систем организма (нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной и др.), заканчивающихся их выключением. Именно это обстоятельство – последовательность и постепенность выключения функций дает время и обуславливает возможность для вмешательства с целью восстановления жизни, т.е. проведения реанимации.

Различают клиническую, социальную и биологическую смерть, представляющие собой различные уровни умирания, закономерно сменяющие друг друга. Детальное изучение процессов умирания показало, что в этот период деятельность отдельных органов и систем организма прекращается неодновременно, а постепенно, в строго определенной последовательности.

Процесс умирания включает несколько периодов. Первый период (предагония, агония, клиническая смерть) – характеризуется угасанием деятельности организма с развитием критического уровня расстройств, при которых невозможно обеспечение нормальной жизнедеятельности человека. Этот период завершается развитием клинической смерти – периода функционального бездействия. Все ткани в этот период еще жизнеспособны, и своевременно проведенные реанимационные мероприятия полноценно восстанавливают функции всех органов и систем.

Второй период (социальная и мозговая смерть) – наступает через 5-15 минут после остановки сердца и дыхания. В этот период вначале происходит гибель клеток коры головного мозга, а затем и глубоких его структур при сохранении жизнеспособности других тканей и органов. Реанимационные мероприятия, успешно проведенные в этом периоде, могут позволить восстановить рефлексы, работу сердца и самостоятельное дыхание, но сознание необратимо утрачивается. Наступает так называемая социальная смерть. Если от момента остановки сердечной деятельности и дыхания прошло более 7 минут, обычно наступает необратимое разрушение всех структур мозга и наступает мозговая смерть. В этом случае еще возможно восстановить работу сердца, однако самостоятельное дыхание уже не восстанавливается. Биологическая жизнь организма может поддерживаться при помощи искусственной вентиляции легких (ИВЛ) дыхательным аппаратом, но при этом нет никаких шансов на обратимость патологических изменений. Социальная или мозговая смерть являются противопоказанием к началу реанимационных действий, но достоверно это можно определить, только применив специальную аппаратуру для снятия показателей биоэлектрической активности мозга, в условиях медицинского учреждения. Сделать это быстро, и тем более на месте происшествия, невозможно, а ориентироваться на время предполагаемой остановки сердца и дыхания во внебольничных условиях всегда проблематично. Следует отметить, что в условиях пониженной температуры тела пострадавшего (при воздействии низких температур), когда уровень обмена веществ, а значит и потребность тканей в кислороде заметно снижены, период клинической смерти может удлиняться. Свои коррективы в этот процесс вносят возраст, пол, функциональное состояние сердца, сосудов и легких, уровень обмена веществ и ряд других факторов. Учитывая это, считается, что попытку оживления пострадавшего или больного, проведением реанимационных мероприятий в этом периоде необходимо делать, при условии, если достоверно известно, что от остановки кровообращения прошло не более 30 минут (в обычных условиях).

Третий период (биологическая смерть) – наступает вслед за социальной и мозговой, характеризуется постепенной гибелью клеток всех органов и тканей, при которой оживление организма уже невозможно. При биологической смерти во всех тканях развивается некротический процесс, начиная с нейронов коры головного мозга, которые некротизируются в течение часа после остановки кровообращения, а затем в течение двух часов гибнут клетки всех внутренних органов. Некроз кожи наступает лишь через несколько часов, а иногда и суток.