Рекомендуемые дозы буферных растворов для коррекции метаболического ацидоза при итш и тс

Буфер	ИТШ 1 ст.	ИТШ II ст.	ИТШ III ст. и ТС
НСО,-	—	1 ммоль/кг	2 ммоль/кг
8,4% NaHCO,	—	1 мл/кг	2 мл/кг
4% NaHCO,	—	2 мл/кг	4 — 5 мл/кг
2% NaHCO,	—	4 — 5 мл/кг	8— 10 мл/кг
3,66% Трисамин	—	3 мл/кг	6 мл/кг
(Трисбуфер)

1.3.2.7. Коррекция метаболического алкалоза. Развитие метаболического алкалоза в клинике детских инфекционных бо­лезней происходит значительно реже, чем ацидоза. В основном это результат повышенной потери ионов H+ при рвоте (гипохлоремический алкалоз) и при гипокалиемии — вследствие пе­рехода H+ в ИЦЖ в обмен на К+ (гипокалиемический алкалоз). Реже можно наблюдать развитие алкалоза при полиурии, пере­дозировке салуретиков, переливании цитратной крови, передо­зировке буферных растворов.

Клинически, кроме проявлений гипокали-, гипонатриемии, отмечаются брадипноэ, гипоксия, угнетение сознания, парастезии, судороги, нарушение возбудимости и проводимости миокарда.

При развитии гипокалиемического алкалоза лечение направ­лено на устранение дефицита К+ растворами Калия Хлорида (см. 1.3.2.2.). В случае гипохлоремического алкалоза кроме Калия Хлорида вводят другие хлорсодержащие растворы Натрия Хло­рида и Кальция Хлорида (см. 1.3.2.5.). В большинстве случаев этого бывает достаточно для устранения алкалоза. Но иногда для коррекции значительного избытка оснований (декомпенсированный метаболический алкалоз, рН > 7,55), а также для снижения высоких вводимых доз NaCI и КСl может понадобиться приме­нение специальных корригирующих растворов. Среди них 0,05 — 0,1 нормальный (и) раствор НСl, который титруется из расчета 2,5 мл/кг/ч до снижения показателей алкалоза до уровня субкомпенсации или необходимое количество кислоты опреде­ляется по формуле:

1 н. р-р НС1 /мл/ = (НСО₃, б-го — НСО₃ норм.) х МТ х К_ЭЦЖ

где НСО₃ б-го — содержание бикарбонат-иона в плазме крови данного больного (ммоль/л); НСО₃норм. — содержание бикар­бонат-иона в плазме крови здорового ребенка, обычно берется правое крайнее значение, равное 25 (ммоль/л); МТ — масса тела больного (кг); К_ЭЦЖ — экстрацеллюлярный коэффициент (табл. 8). Затем проводится перерасчет полученного результата в 0,05 — 0,1 н концентрацию НСl и 1/2 расчетного количества вводится в/в в течение 12 часов со скоростью не более 0,2 мэкв/кг/ч. При необходимости оставшаяся 1/2 вводится в течение последую­щих суток. Необходим тщательный контроль КОС, электроли­тов и газов крови каждые 4 часа.

Наряду с НСl можно использовать раствор Лизингидрохлорида в количестве, рассчитанном по формуле [112]:

18,2% р-р Лизингидрохлорида /мл/ = BE X МТ X К_ЭЦЖ

где BE — избыток оснований (ммоль/л); МТ — масса тела (кг), Kэцж — экстрацеллюлярный коэффициент (табл. 8).

1.3.3. Растворы Глюкозы — водные 5%, 10%, 20%, 40% ра­створы Глюкозы используются в основном с целью восстанов­ления/поддержания водного баланса и энергообеспечения.

Общее количество вводимых растворов Глюкозы зависит от соотношения инфузируемых сред, о котором будет сказано ниже (см. 1.4.).

Скорость инфузии растворов Глюкозы определяется скорос­тью ее утилизации — 0,1 — 1,2 г/кг/ч, в среднем у детей — 0,5 г/кг/ч. При этом, чем меньше ребенок, тем выше скорость ути­лизации, а чем больше выражен катаболизм, тем скорость ути­лизации меньше. Неадекватно выбранная скорость инфузии ведет к появлению глюкозурии.

При использовании гиперосмолярных концентрированных растворов Глюкозы, с целью профилактики гипергликемии и нормального течения гликогенообразовательных процессов, требуется введение экзогенного Инсулин:;. Простой Инсулин применяется из расчета на 1 ед Инсулина на 4 — 5 г сухой Глю­козы. При фоновой гипергликемии или компенсированном са­харном диабете допускается его назначение из расчета 0,3 ед Инсулина на 1 г сухой Глюкозы. У новорожденных и детей пер­вых месяцев жизни из-за склонности к гипогликемии и доста­точно высокой скорости утилизации, если не выражен катабо­лизм, допускается назначение под контролем содержания саха­ра в крови растворов Глюкозы без Инсулина.

Общим противопоказанием к применению растворов Глю­козы следует считать декомпенсированные формы сахарного диабета (кетоацидоз) до стабилизации уровня сахара крови < 14 ммоль/л.

— 5% раствор Глюкозы — изотонический (изоосмолярный) раствор, осмолярность 295 мосм/л, при в/в введении практи­чески сразу покидает кровяное русло, и через полупроницае­мую клеточную мембрану большая часть его поступает внутрь клетки. Является основным раствором при внутриклеточной (вододефицитной, гиперосмолярной) дегидратации. Усваивается клеткой без экзогенного Инсулина, поэтому считается препара­том выбора при ОПечН. Чрезмерное введение 5% раствора Глюкозы без Na+ может привести к гипотонической гипергидрата­ции, потере клетками К⁺ и к нарушению поляризации клеточ­ных мембран. Поэтому необходимо сочетать его введение с Nа-содержащими растворами коллоидов/кристаллоидов (см. 1.4.). По этой же причине не следует применять его у новорожден­ных.

— 10% раствор Глюкозы — гипертонический (гиперосмо-лярный) раствор, осмолярность 590 мосм/л, обладает некото­рыми волемическими свойствами (поддерживает ОЦК, цирку­лируя в кровяном русле в среднем около 2-х часов), слабо выра­женным дезинтоксикационным и диуретическим эффектом и сравнительно небольшой энергоемкостью. Это наиболее широ­ко применяемый в лечении инфекционных болезней у детей раствор.

Введение 10% раствора Глюкозы сопровождается незначи­тельным, но достоверным снижением уровней Са²⁺ Mg²⁺ и фос­фатов в крови [26]. Поэтому целесообразно добавлять в основ­ной инфузируемый раствор 10% Глюкозы не только Инсулин и Калия Хлорид, но и Кальция Хлорид и Магния Сульфат в опти­мальных соотношениях, обеспечивающих получение минималь­ной ФП(табл. 11).

 

Таблица 11