Классификация БА на фоне лечения

Ступень 5

Ступень 4

Ступень 2

Ступень 3

Ступень 1

Дополнительные средства поддерживающей терапии

Увеличивайте объем терапии до улучшения контроля

Уменьшайтеобъем терапии до минимального, поддерживающего контроль

β2-агонист короткого действия по потребности Комбинация β2-агониста короткого действия и ипратропия бромида

Легкая интермиттирующая астма

Выберите вариант: Низкие дозы ИГКС +β2-агонист длительного действия^2 Средние или высокие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС + антилейкотриеновый препарат Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения

Выберите вариант: Низкие дозы ИГКС^1 Антилейкотриеновый препарат

Добавьте один вариант или более: Средние или высокие дозы ИГКС +β2-агонист длительного действия антилейкотриеновый препарат теофиллин замедленного высвобождения

Добавьте один вариант или оба: Минимально возможная доза перорального ГКС Антитела к IgE

Стартовая поддерживающаятерапия

Увеличение объёма поддерживающей терапии

2 или более препарата для поддерживающей терапии

1. ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды 2. Регулярное назначение β2-агонистов как короткого, так и длительного действия не рекомендуется в отсутствие регулярной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами

 

 

Классификация тяжести обострений бронхиальной астмы

Умеренное обострение	Угроза жизни
· Развивающиеся симптомы · ПСВ ≥ 50-75% от лучшего или расчетного результата · Нет признаков тяжелого обострения астмы	Наличие у пациентов с тяжелым обострением астмы одного из следующих признаков: · ПСВ ≤ 33% от лучшего или расчетного результата · SpO₂≤92% · PaO₂≤8 kPa (60 мм.рт.ст) при нормальном показателе PaCO₂ (4.6-6.0 kPa- 34.5 -45 мм.рт.ст) · Отсутствие дыхательных шумов («немое легкое») · Слабое дыхательное усилие · Аритмия · Истощение сил, угнетение сознания
Тяжелое обострение	Околофатальное обострение (угроза остановки дыхания)
Наличие одного из следующих признаков: · ПСВ 33-50% от лучшего или расчетного результата · Частота дыхания (ЧДД) ≥ 25/мин · Частота пульса ≥110/ мин · Невозможность закончить предложение на одном дыхании	Повышенный уровень PaCO₂ и/ или необходимость искусственной вентиляции легких с повышенным давлением вдыхаемого воздуха

 

Примеры формулировки диагноза:

 

Пример 1. БА до начала лечения:

Основное: Бронхиальная астма, легкое персистирующее течение, умеренное.

Осложнение: ДН 0 ст.

Пример 2. БА на фоне лечения (вне обострения):

Основное: Бронхиальная астма, средней степени тяжести (ступень 3), частично контролируемая.

Осложнение: ДН 0 ст.

Пример 3. БА на фоне лечения (во время обострения):

Основное: Бронхиальная астма, тяжелое течение (ступень 5), атопическая*, неконтролируемая, обострение тяжелое.

Осложнение: ДН 0-1 ст.

Пример 4. БА на фоне лечения + астматический статус:

Основное: Бронхиальная астма, средней степени (ступень 3), инфекционно-зависимая*, неконтролируемая, обострение жизнеугрожающее.

Осложнение: Астматический статус I-II ст**. ОДН 2 ст.

 

Примечание:

* при тяжелой бронхиальной астме целесообразно указывать вариант (атопическая, инфекционно-зависимая) с целью уточнения паттерна воспаления, персонализации терапии;

** Астматический статус – это эпизод ОДН вследствие обострения бронхиальной астмы, I и II ст. (начальная и «немого легкого») соответствуют жизнеугрожающему обострению БА, III ст. (гипоксемическая/ гиперкапническая кома) – обострению околофатальному.

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

Код по МКБ-10 – J 44.

Определение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с выраженным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть заболевания.

Традиционно, ХОБЛ объединяет хронический бронхит и эмфизему легких

Хронический бронхит обычно определяется клинически как наличие кашля с продукцией мокроты на протяжении, по крайней мере, 3-х месяцев в течение последующих 2-х лет.

Эмфизема определяется морфологически как наличие постоянного расширения дыхательных путей дистальнее терминальных бронхиол, ассоциированное с деструкцией стенок альвеол, не связанное с фиброзом.

У больных ХОБЛ чаще всего присутствуют оба состояния и в ряде случаев достаточно сложно клинически разграничить их на ранних стадиях заболевания.

Клинико-лабораторные признаки двух основных вариантов

(фенотипов ХОБЛ)

Признаки	Преимущественно эмфизематозный тип («розовый пыхтельщик»)	Преимущественно бронхитический тип («синий отечник»)
Возраст (лет) на момент диагностики ХОБЛ	Около 60	Около 50
Особенности внешнего вида	· Сниженное питание · Розовый цвет лица · Конечности–холодные	· Повышенное питание · Диффузный цианоз · Конечности теплые
Преобладающий симптом	Одышка	Кашель
Мокрота	Скудная – чаще слизистая	Обильная – чаще слизисто-гнойная
Бронхиальная инфекция	Нечасто	Часто
Легочное сердце	Редко, лишь в терминальной стадии	Часто
Рентгенография органов грудной клетки	Гиперинфляция, буллезные изменения, «вертикальное» сердце	Усиление легочного рисунка, увеличение размеров сердца
Гематокрит, %	35 – 45	50 – 55
PaO2	65 – 75	45 – 60
PaCO2	35 – 40	50 – 60
Диффузионная способность	Снижена	Норма, небольшое снижение

 

 

При невозможности выделения преобладания того или иного фенотипа следует говорить о смешанном фенотипе. В клинических условиях чаще встречаются больные со смешанным типом заболевания.

Кроме вышеперечисленных, в настоящее время выделяют и иные фенотипы заболевания. В первую очередь это относится к, так называемому, overlap-фенотипу (сочетание ХОБЛ и БА). Несмотря на то, что необходимо тщательно дифференцировать больных ХОБЛ и бронхиальной астмой и значительным различием хронического воспаления при этих заболеваниях, у некоторых пациентов ХОБЛ и астма могут присутствовать одновременно. Этот фенотип может развиться у курящих больных, страдающих бронхиальной астмой. Такие пациенты хорошо отвечают на терапию кортикостероидами.

Еще один фенотип, о котором говорят в последнее время, это пациенты с частыми обострениями (2 или более обострения в год, или 1 и более обострений, приведших к госпитализации).